老年外科患者围手术期肠外营养支持PPT课件.ppt

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1、 我国社会老年化我国社会老年化进程之一程之一19991999年我国已步入老年我国已步入老年我国已步入老年我国已步入老龄龄化社会化社会化社会化社会 （2001-2020年）增加老年人口596万年（增长率3.28%VS平均人口0.66%）2020年老年人口达达2.48亿（17.7%)，80岁以上3067人(老年人之12.37)自自 中国人口老中国人口老龄龄化化发发展展趋势预测趋势预测研究研究报报告告 1 1.我国社会老年化我国社会老年化进程之二程之二（2021-20502021-2050年）年）增加增加620620万万年（人口可能（人口可能负负增增长长）20502050年老年人达年老年人达4 4亿

2、亿，占，占总总人口的人口的30%30%8080岁岁以上达以上达94489448万，占老年人之万，占老年人之21.8%21.8%。20232023年，老年人口与年，老年人口与0-140-14少儿人口相等，少儿人口相等，为为2.72.7亿亿。自自 中国人口老中国人口老龄龄化化发发展展趋势预测趋势预测研究研究报报告告 2 2.我国社会老年化我国社会老年化进程之三程之三20512051年达峰年达峰值值4.374.37亿亿，为为少儿人口的少儿人口的2 2倍。倍。老年人口老年人口稳稳定在定在3-43-4亿亿，即，即31%31%左右。左右。8080岁岁以上占老年人之以上占老年人之25-30%25-30%。老

3、年人如此多，老年病人会更多，健康老年人如此多，老年病人会更多，健康老年人如此多，老年病人会更多，健康老年人如此多，老年病人会更多，健康问题问题巨大。巨大。巨大。巨大。老年人和老年病人老年人和老年病人老年人和老年病人老年人和老年病人营营养养养养问题问题将日益突出。将日益突出。将日益突出。将日益突出。北京医院普外科北京医院普外科北京医院普外科北京医院普外科2006-20082006-2008年年年年 6565岁岁患者占患者占患者占患者占36%36%自自 中国人口老中国人口老龄龄化化发发展展趋势预测趋势预测研究研究报报告告3 3.老年患者更具老年患者更具营养不良危养不良危险消化道消化道肿瘤瘤外科手外

4、科手术普通内科普通内科器官移植器官移植COPD整形外科整形外科老年患者老年患者Delmi M et al.1990.Lancet 335:1013-1016;Bozzetti F et al.2001.Lancet 358:1487-1492;Lawson RM et al.2003.Clin Nutr 22:39-46;Sullivan DH et al.2002.J Gen Intern Med 17:923-932;Reilly JJ et al.1988.JPEN 12:371-376;McCormick et al.2003.Ir Med J 96:140-142;Soler JJ

5、et al.2004.Arch Bronchopneumol 40:250-258.4 4.Prevalence of Malnutrition in Hospitalized PatientsIn a published British study:In a published British study:46%of general medicine patients 46%of general medicine patients 45%of patients with respiratory problems45%of patients with respiratory problems2

6、7%of surgical patients27%of surgical patients43%of elderly patients43%of elderly patients Percentage of malnourished patients at time of Percentage of malnourished patients at time of admission admission 中国老年外科住院病人中国老年外科住院病人中国老年外科住院病人中国老年外科住院病人 41.6%41.6%老年病人老年病人老年病人老年病人营营养不良尚无养不良尚无养不良尚无养不良尚无权权威威威威统

7、计资统计资料料料料McWhirter et al.Br Med J 1994于康，于康，陈伟.外科老年住院患者的外科老年住院患者的营养状况养状况评定定.营养学养学报,1999,21:212-215.5 5.关于关于围手手术期期营养支持的养支持的证据与共据与共识营营养不足影响外科患者的养不足影响外科患者的养不足影响外科患者的养不足影响外科患者的临临床床床床结结局；适当的局；适当的局；适当的局；适当的营营养支持患者养支持患者养支持患者养支持患者可能可能可能可能受益受益受益受益不当的不当的不当的不当的肠肠外外外外营营养不能使外科患者受益，反有可能增加并养不能使外科患者受益，反有可能增加并养不能使外科

8、患者受益，反有可能增加并养不能使外科患者受益，反有可能增加并发发症，症，症，症，如感染率如感染率如感染率如感染率；医医医医疗费疗费用用用用；住院；住院；住院；住院时间时间 不是所有患者都能从不是所有患者都能从不是所有患者都能从不是所有患者都能从营营养支持中养支持中养支持中养支持中获获益。即便益。即便益。即便益。即便规规范着亦然！范着亦然！范着亦然！范着亦然！老年患者老年患者老年患者老年患者营营养支持的效果不及普通患者养支持的效果不及普通患者养支持的效果不及普通患者养支持的效果不及普通患者 6 6.营养养风险筛查和和评估工具估工具主主主主观观全面全面全面全面评评定定定定(Subjective G

9、lobe Assessment,SGA)(Subjective Globe Assessment,SGA)(Subjective Globe Assessment,SGA)(Subjective Globe Assessment,SGA)（注：（注：（注：（注：实为筛查实为筛查性。性。性。性。1987198719871987年年年年发发表）表）表）表）微型微型微型微型营营养养养养评评定定定定(Mini Nutritional Assessment,MNA)(Mini Nutritional Assessment,MNA)(Mini Nutritional Assessment,MNA)(Min

10、i Nutritional Assessment,MNA)（注：适用于老年（注：适用于老年（注：适用于老年（注：适用于老年/社区。社区。社区。社区。1999199919991999年年年年发发表）表）表）表）营营养不良通用养不良通用养不良通用养不良通用筛查筛查工具工具工具工具(Malnutrition Universal Screening(Malnutrition Universal Screening(Malnutrition Universal Screening(Malnutrition Universal Screening Tools,MUST)Tools,MUST)Tools,M

11、UST)Tools,MUST)（注：适用于社区。（注：适用于社区。（注：适用于社区。（注：适用于社区。2000200020002000年年年年发发表）表）表）表）NRS 2002NRS 2002NRS 2002NRS 20027 7.循证营养评定工具 NRS 2002 20022002年欧洲年欧洲肠肠内、内、肠肠外外营营养学会养学会发发表一种新的表一种新的营营养养评评定工具。定工具。有四个方面的内容：人体有四个方面的内容：人体测测量（量（BMIBMI）、疾病）、疾病结结局与局与营营养支持的关系、养支持的关系、近期体重近期体重变变化以及近期化以及近期营营养养摄摄入入变变化。化。其采用其采用评评分

12、的方法来分的方法来对营对营养养风险风险加以量度，能前瞻性的加以量度，能前瞻性的动态动态判断病人判断病人营营养状养状态态的的变变化。化。参考年参考年参考年参考年龄龄因素因素因素因素（7070岁岁以上以上为为1 1分，分，7070岁岁以下以下为为0 0分分）住院病人住院病人营营养不良养不良风险评风险评定的首定的首选选工具。工具。Kondrup J,et al.Kondrup J,et al.Nutritional risk screening(NRS 2002):Nutritional risk screening(NRS 2002):a new methoda new method basedb

13、ased on an analysis of controllon an analysis of controlle ed d clinical trialsclinical trials Clinical NutritionClinical Nutrition;20032003,22(3):32133622(3):3213368 8.CSPEN关于关于围手手术期期营养支持的推荐意养支持的推荐意见推荐推荐推荐推荐NRS2002NRS2002NRS2002NRS2002为围为围手手手手术术首首首首选选期期期期营营养养养养筛查筛查工具工具工具工具评评分分分分3 3 3 3分，有分，有分，有分，有营

14、营养养养养风险风险，制定，制定，制定，制定营营养支持养支持养支持养支持计计划划划划评评分分分分3 3 3 3分，分，分，分，给给予糖予糖予糖予糖电电解解解解质输质输液液液液 适用于老年外科患者适用于老年外科患者适用于老年外科患者适用于老年外科患者中中华医学会医学会编著。著。临床床诊疗指南指南肠外外肠内内营养学分册。人民养学分册。人民卫生出版社。生出版社。2006。9 9.老年老年创伤后患者的特点后患者的特点在老年患者的在老年患者的在老年患者的在老年患者的营营养不良养不良养不良养不良发发生率高；生率高；生率高；生率高；多合并糖尿病或糖耐量异常、高脂血症等代多合并糖尿病或糖耐量异常、高脂血症等代多

15、合并糖尿病或糖耐量异常、高脂血症等代多合并糖尿病或糖耐量异常、高脂血症等代谢谢异常；异常；异常；异常；创伤创伤后需要后需要后需要后需要营营养支持的比例高；养支持的比例高；养支持的比例高；养支持的比例高；老年人器官功能多老年人器官功能多老年人器官功能多老年人器官功能多处处于于于于边缘边缘状状状状态态，代，代，代，代偿偿能力低，能力低，能力低，能力低，应应激状激状激状激状态态下，下，下，下，对对代代代代谢谢紊乱更紊乱更紊乱更紊乱更为为敏感；敏感；敏感；敏感；营营养物养物养物养物质过质过多会升高血糖和血脂，增加感染并多会升高血糖和血脂，增加感染并多会升高血糖和血脂，增加感染并多会升高血糖和血脂，增加

16、感染并发发症，加重老年患者的症，加重老年患者的症，加重老年患者的症，加重老年患者的病情病情病情病情。1010.老年外科病人PN适应症（源自CSPEN指南）指南）围围手手术术期有期有营营养不良或有养不良或有营营养不良养不良风险风险，由于各种，由于各种 原原因因导导致致连续连续5 5天天1010天无法天无法经经口口摄摄食达到食达到营营养需要量的患养需要量的患者。者。中、重度中、重度营营养不良的老年病人，养不良的老年病人，术术前前给给予予7 71010天的天的营营养养支持。支持。术术后后TPNTPN支持：支持：术术前接受前接受TPNTPN支持者；有支持者；有显显著著营营养养不良的大手不良的大手术术病

17、人，病人，术术前未前未给给予予营营养支持者；任何手养支持者；任何手术术或或发发生手生手术术并并发发症估症估计计1 1周或周或1 1周以上不能正常周以上不能正常进进食者。食者。不能耐受或因不能耐受或因发发生吸入行肺炎等并生吸入行肺炎等并发发症无法症无法进进行行肠肠内内营营养者。养者。围围手手术术期有期有营营养不良或有养不良或有营营养不良养不良风险风险需要需要肠肠外外营营养支养支持的患者，可添加特殊持的患者，可添加特殊营营养素养素：谷氨谷氨酰酰胺和胺和-3-3脂肪酸。脂肪酸。1111.老年外科患者PN的优选 低氮低热卡1212.The changes of serum glucoseThe cha

18、nges of serum glucose 5d average glucose：study 6.80.3 mmol/L*,control 8.30.4 mmol/L 我我们的研究的研究（RCTRCT、老年患者、老年患者、中等以下创伤，接受6d PN ，低，低热卡卡（15cal/kg/d15cal/kg/d）与常）与常规PNPN比比较）*P 0.051313.The changes of lipid metabolism血脂水平*P 0.051414.StudyStudyStudyStudy(n=12)(n=12)(n=12)(n=12)ControlControlControlControl

19、(n=11)(n=11)(n=11)(n=11)Post operative Post operative Post operative Post operative Hospitalized stay(d)Hospitalized stay(d)Hospitalized stay(d)Hospitalized stay(d)15.64.8 15.64.8 15.64.8 15.64.8 16.76.2 16.76.2 16.76.2 16.76.2 Total hospitalized Total hospitalized Total hospitalized Total hospitali

20、zed cost(RMB)cost(RMB)cost(RMB)cost(RMB)17 453405217 453405217 453405217 4534052 18 256817218 256817218 256817218 2568172 Nutrition treatment Nutrition treatment Nutrition treatment Nutrition treatment cost(RMB)cost(RMB)cost(RMB)cost(RMB)1 6511011 6511011 6511011 651101 2 477213*2 477213*2 477213*2

21、477213*Dispensation time(s)Dispensation time(s)Dispensation time(s)Dispensation time(s)165 60165 60165 60165 60583 104*583 104*583 104*583 104*卫生生经济学学结果果*P 0.051515.术后并发症StudyStudyStudyStudy(n=12(n=12(n=12(n=12)ControlControlControlControl(n=11)(n=11)(n=11)(n=11)静脉炎静脉炎静脉炎静脉炎转转中心静脉例数中心静脉例数中心静脉例数中心静脉例

22、数0*0*0*0*0*0*0*0*6 6 6 69 9 9 9感染并感染并感染并感染并发发症症症症肺炎肺炎肺炎肺炎切口感染切口感染切口感染切口感染1 1 1 10 0 0 01 1 1 11 1 1 1*P 0.051616.文献综述：低低低低热热量量量量PNPN术术后后后后较较少少少少发发生感染并生感染并生感染并生感染并发发症症症症 BattistellaBattistella等的研究：低等的研究：低热热量量PNPN和和传统传统PNPN的的创伤创伤后患者感后患者感染染发发生分生分别为别为13/2213/22；MecowenMecowen等的研究等的研究结结果是果是6/106/10；蒋朱明等的

23、研究：蒋朱明等的研究：围围手手术术期期100100例患者的例患者的观观察察结结果是果是1/41/4；我我们们在老年在老年术术后患者的后患者的结结果果为为1/21/2；MateMate分析分析结结果：果：约约减少减少2020的感染率。的感染率。Battistella F,Widergren JT,Anderson JT,et al.A prospective randomized trial of intravenous fat emulsion administrtion in trauma victims requiring total parenteral nutrition.J Trau

24、ma,1997,43:52-60McCowen KC,Friel C,Sternberg J,et al.Hypocaloric total parenteral nutrition:effectiveness in p revention of hyperglycemia and infectious comp lications:a randomized clinical trial.Crit CareMed,2000,28:3606-3611.1717.谷胺谷胺酰胺在老年外科的胺在老年外科的应用用1818.谷氨谷氨酰胺胺（Gln）GlnGlnGlnGln的主要作用：的主要作用：的主要作用

25、：的主要作用：维护肠维护肠粘膜屏障功能：小粘膜屏障功能：小粘膜屏障功能：小粘膜屏障功能：小肠肠粘膜粘膜粘膜粘膜细细胞的主要胞的主要胞的主要胞的主要 和首和首和首和首选选能量来源（能量来源（能量来源（能量来源（约约70%70%70%70%）改善机体免疫功能：促改善机体免疫功能：促改善机体免疫功能：促改善机体免疫功能：促进进免疫免疫免疫免疫细细胞复制胞复制胞复制胞复制 肝肝肝肝细细胞谷胱甘胞谷胱甘胞谷胱甘胞谷胱甘肽肽，保保保保护护肝肝肝肝细细胞，防止氧化胞，防止氧化胞，防止氧化胞，防止氧化损伤损伤外科大手外科大手外科大手外科大手术术后的病理特点：后的病理特点：后的病理特点：后的病理特点：创伤应创伤

26、应激状激状激状激状态态，导导致血致血致血致血浆浆游离谷氨游离谷氨游离谷氨游离谷氨酰酰胺胺胺胺浓浓度度度度显显著下降著下降著下降著下降 （为肠为肠、免疫、免疫、免疫、免疫细细胞和胞和胞和胞和肾脏肾脏提供底物）提供底物）提供底物）提供底物）肠肠粘膜屏障功能受粘膜屏障功能受粘膜屏障功能受粘膜屏障功能受损损 免疫功能免疫功能免疫功能免疫功能损伤损伤RCTRCT研究研究研究研究结结果：果：果：果：围围手手手手术术期添加谷氨期添加谷氨期添加谷氨期添加谷氨酰酰胺的胺的胺的胺的肠肠外外外外营营养能明养能明养能明养能明显显改善改善改善改善预预后指后指后指后指标标。1919.我我们的研究的研究(RCT,aged,

27、Gln enriched)内毒素血症肠通透性实验P0.05P0.05添加Gln的PN减轻内毒素血症和减少肠通透性谷氨酰胺对老年创伤后患者内毒素血症、预后和卫生经济学影响的随机对照研究。中华老年医学杂志。2005，24（8）2020.我我们的研究的研究(RCT,aged,Gln enriched)可能减少感染并发症和术后住院时间！谷氨酰胺对老年创伤后患者内毒素血症、预后和卫生经济学影响的随机对照研究。中华老年医学杂志。2005，24（8）2121.老年外科患者白蛋白的老年外科患者白蛋白的应用用急性肝衰急性肝衰 低蛋白血症低蛋白血症肝硬肝硬变变、腹水、腹水高胆高胆红红素血症素血症血血浆浆置置换换肝

28、移植肝移植低血容量（可用人工胶体代替）低血容量（可用人工胶体代替）误误区与区与区与区与滥滥用用用用:作作作作为营为营养物养物养物养物质术质术后常后常后常后常规应规应用用用用2222.van den Berghe van den Berghe 报报告：重症患者告：重症患者告：重症患者告：重症患者强强化化化化术术后血糖控制后血糖控制后血糖控制后血糖控制 (在正常范在正常范在正常范在正常范围围),),明明明明显显降低感染并降低感染并降低感染并降低感染并发发症的症的症的症的发发生率生率生率生率血糖血糖血糖血糖 白白白白细细胞功能下降胞功能下降胞功能下降胞功能下降感染感染感染感染 国内亦有研究同国内亦有

29、研究同国内亦有研究同国内亦有研究同样结样结果果果果报报告告告告 van den Berghe et al.New Eng J Med.2001van den Berghe et al.New Eng J Med.2001 梁存河梁存河梁存河梁存河,蒋朱明蒋朱明蒋朱明蒋朱明 等等等等.中国中国中国中国临临床床床床营营养养养养杂杂志志志志 2001,92001,9：147-150147-150 文利平文利平文利平文利平.中国医学科学院学中国医学科学院学中国医学科学院学中国医学科学院学报报.2000.2000，22:6022:60 朱明朱明朱明朱明炜炜,韦军韦军民民民民 等等等等.中中中中华华老年医

30、学老年医学老年医学老年医学杂杂志，志，志，志，20052005R.Phillip,et zal.R.Phillip,et zal.Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.Crit Care Med 2004;32(3)Dr.van den BergheDr.van den Berghe老年外科大手老年外科大手术后的血糖控制后的血糖控制大多数学者大多数学者大多数学者大多数学者认为认为的血的血的血的血糖控制目糖控制目糖控制目糖控制目标标150mg/dl150mg/dl2323.