医院感染管理手册.pdf

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1、范文 范例 指导 学习院感染管理手册院感染管理手册目录目录一一、院院感感管管理理组组织织体体系系7二二、医医院院感感染染管管理理质质量量考考核核标标准准8三三、医医院院感感染染管管理理质质量量控控制制指指标标10四四、医医院院感感染染管管理理工工作作计计划划11五五、医医院院感感染染管管理理质质量量与与改改进进12（一一）20162016年年1 1月月院院感感工工作作安安排排121、一月落实工作记录132、医院感染管理六项督导表14（1）院 感 培 训、医 院 监 测、医 疗 废 物 督 查表14（2）医务人员手卫生督查表15 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习（3）消毒隔离督查表1

2、6（4）院感制度职责流程措施预案督查表17（5）多重耐药菌感染管理督查表18（6）重 点 环 节、重 点 人 群、高 危 因 素 评 估表193、一月各科室考核结果现场反馈204、一月质量与安全管理自查问题清单215、一月质量与安全管理持续改进记录单226、一月院感质量综合考核反馈23（二二）20162016年年2 2月月院院感感工工作作安安排排291、二月落实工作记录302、医院感染管理六项督导表31 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习（1）院 感 培 训、医 院 监 测、医 疗 废 物 督 查表31（2）医务人员手卫生督查表32（3）消毒隔离督查表33（4）院感制度职责流程措施预

3、案督查表34（5）多重耐药菌感染管理督查表35（6）重 点 环 节、重 点 人 群、高 危 因 素 评 估表363、二月各科室考核结果现场反馈374、二月质量与安全管理自查问题清单385、二 月 质 量 与 安 全 管 理 检 查 持 续 改 进 记 录单396、二月院感质量综合考核反馈40（三三）20162016年年3 3月月院院感感工工作作安安排排46 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习1、三月落实工作记录472、医院感染管理六项督导表48（1）院 感 培 训、医 院 监 测、医 疗 废 物 督 查表48（2）医务人员手卫生督查表49（3）消毒隔离督查表50（4）院感制度职责流程

4、措施预案督查表51（5）多重耐药菌感染管理督查表52（6）重 点 环 节、重 点 人 群、高 危 因 素 评 估表533、三月各科室考核结果现场反馈544、三月质量与安全管理自查问题清单555、三 月 质 量 与 安 全 管 理 检 查 持 续 改 进 记 录单56 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习6、三月院感质量综合考核反馈57（四四）20162016年年4 4月月院院感感工工作作安安排排631、四月落实工作记录642、医院感染管理六项督导表65（1）院 感 培 训、医 院 监 测、医 疗 废 物 督 查表65（2）医务人员手卫生督查表66（3）消毒隔离督查表67（4）院感制度职

5、责流程措施预案督查表68（5）多重耐药菌感染管理督查表69（6）重 点 环 节、重 点 人 群、高 危 因 素 评 估表703、四月各科室考核结果现场反馈71 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习4、四月质量与安全管理自查问题清单725、四 月 质 量 与 安 全 管 理 检 查 持 续 改 进 记 录单736、四月院感质量综合考核反馈74（五五）20162016年年5 5月月院院感感工工作作安安排排801、五月落实工作记录812、医院感染管理六项督导表82（1）院 感 培 训、医 院 监 测、医 疗 废 物 督 查表82（2）医务人员手卫生督查表83（3）消毒隔离督查表84（4）院感

6、制度职责流程措施预案督查表85（5）多重耐药菌感染管理督查表86 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习（6）重 点 环 节、重 点 人 群、高 危 因 素 评 估表873、五月各科室考核结果现场反馈884、五月质量与安全管理自查问题清单895、五 月 质 量 与 安 全 管 理 检 查 持 续 改 进 记 录单906、五月院感质量综合考核反馈92（六六）20162016年年6 6月月院院感感工工作作安安排排971、六月落实工作记录982、医院感染管理六项督导表99（1）院 感 培 训、医 院 监 测、医 疗 废 物 督 查表99（2）医务人员手卫生督查表100（3）消毒隔离督查表101

7、 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习（4）院感制度职责流程措施预案督查表102（5）多重耐药菌感染管理督查表103（6）重 点 环 节、重 点 人 群、高 危 因 素 评 估表1043、六月各科室考核结果现场反馈1054、六月质量与安全管理自查问题清单1065、六 月 质 量 与 安 全 管 理 检 查 持 续 改 进 记 录单1076、六月院感质量综合考核反馈108（七七）20162016年年7 7月月院院感感工工作作安安排排1141、七月落实工作记录1152、医院感染管理六项督导表116（1）院 感 培 训、医 院 监 测、医 疗 废 物 督 查表116 word 版本整理分享范

8、文 范例 指导 学习（2）医务人员手卫生督查表117（3）消毒隔离督查表118（4）院感制度职责流程措施预案督查表119（5）多重耐药菌感染管理督查表120（6）重 点 环 节、重 点 人 群、高 危 因 素 评 估表1213、七月各科室考核结果现场反馈1224、七月质量与安全管理自查问题清单1235、七 月 质 量 与 安 全 管 理 检 查 持 续 改 进 记 录单1246、七月院感质量综合考核反馈125（八八）20162016年年8 8月月院院感感工工作作安安排排1311、八月落实工作记录132 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习2、医院感染管理六项督导表133（1）院 感 培

9、 训、医 院 监 测、医 疗 废 物 督 查表133（2）医务人员手卫生督查表134（3）消毒隔离督查表135（4）院感制度职责流程措施预案督查表136（5）多重耐药菌感染管理督查表137（6）重 点 环 节、重 点 人 群、高 危 因 素 评 估表1383、八月各科室考核结果现场反馈1394、八月质量与安全管理自查问题清单1405、八 月 质 量 与 安 全 管 理 检 查 持 续 改 进 记 录单1416、八月院感质量综合考核反馈142 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习（九九）20162016年年9 9月月院院感感工工作作安安排排1481、九月落实工作记录1492、医院感染管理

10、六项督导表150（1）院 感 培 训、医 院 监 测、医 疗 废 物 督 查表150（2）医务人员手卫生督查表151（3）消毒隔离督查表152（4）院感制度职责流程措施预案督查表153（5）多重耐药菌感染管理督查表154（6）重 点 环 节、重 点 人 群、高 危 因 素 评 估表1553、九月各科室考核结果现场反馈1564、九月质量与安全管理自查问题清单157 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习5、九 月 质 量 与 安 全 管 理 检 查 持 续 改 进 记 录单1586、九月院感质量综合考核反馈159（十十）20162016年年1010月月院院感感工工作作安安排排1651、十月

11、落实工作记录1662、医院感染管理六项督导表167（1）院 感 培 训、医 院 监 测、医 疗 废 物 督 查表167（2）医务人员手卫生督查表168（3）消毒隔离督查表169（4）院感制度职责流程措施预案督查表170（5）多重耐药菌感染管理督查表171（6）重 点 环 节、重 点 人 群、高 危 因 素 评 估表172 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习3、十月各科室考核结果现场反馈1734、十月质量与安全管理自查问题清单1745、十 月 质 量 与 安 全 管 理 检 查 持 续 改 进 记 录单1756、十月院感质量综合考核反馈176（十十一一）20162016年年1111月月

12、院院感感工工作作安安排排1821、十一月落实工作记录1832、医院感染管理六项督导表184（1）院 感 培 训、医 院 监 测、医 疗 废 物 督 查表184（2）医务人员手卫生督查表185（3）消毒隔离督查表186（4）院感制度职责流程措施预案督查表187 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习（5）多重耐药菌感染管理督查表188（6）重 点 环 节、重 点 人 群、高 危 因 素 评 估表1893、十一月各科室考核结果现场反馈1904、十一月质量与安全管理自查问题清单1915、十 一 月 质 量 与 安 全 管 理 检 查 持 续 改 进 记 录单1926、十一月院感质量综合考核反馈

13、193（十十二二）20162016年年1212月月院院感感工工作作安安排排1991、十二月落实工作记录2002、医院感染管理六项督导表201（1）院 感 培 训、医 院 监 测、医 疗 废 物 督 查表201（2）医务人员手卫生督查表202 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习（3）消毒隔离督查表203（4）院感制度职责流程措施预案督查表204（5）多重耐药菌感染管理督查表205（6）重 点 环 节、重 点 人 群、高 危 因 素 评 估表2063、十二月各科室考核结果现场反馈2074、十二月质量与安全管理自查问题清单2085、十 二 月 质 量 与 安 全 管 理 检 查 持 续 改

14、 进 记 录单2096、12月院感质量综合考核反馈210六六、医医院院感感染染管管理理工工作作总总结结216（一）2016年上半年院感工作总结216（二）2016年院感工作总结217 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习七七、20162016年年院院感感管管理理学学习习计计划划218第一季度学习记录219第二季度学习记录220第三季度学习记录221第四季度学习记录222八八、20162016年年院院感感监监测测计计划划231第一季度院感监测计划232第二季院感监测计划233第三季院感监测计划234 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习第四季院感监测计划235九九、院院感感会会议

15、议记记录录2362016年院感第一次会议记录2362016年院感第二次会议记录237十十、医医院院感感染染管管理理工工作作质质量量统统计计2381、院 感 理 论 知 识 与 技 能 考 试 考 核 成 绩 汇 总表2382、医院感染病例统计汇总表2393、手卫生考核统计表2404、医院感染监测统计表2415、消毒隔离考核统计表2426、医疗废物检查考核统计表243 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习附附、医医院院感感染染管管理理应应用用表表格格2441、医院感染病例调查表2442、医院感染病例汇总表（一）2453、各科医院感染病例登记表（二）2464、多重耐药菌感染汇总表2475、

16、多重耐药菌感染患者调查表2486、医务人员针刺伤登记审批表2497、紫外线消毒记录单2518、科室用物及床单元终末消毒记录单2529、医疗废物交接记录单253 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习一、医院感染管理组织机构图一、医院感染管理组织机构图院院长长医院感染管理委员会医院感染管理委员会（决策）医务部医务部院感办院感办（组织实施）护理部护理部检验科检验科临床科室医院感染管理小组临床科室医院感染管理小组（实（实施）施）供应室供应室感控医生感控医生医务人员医务人员感控护士感控护士降低医院感染发生率降低医院感染发生率消除医院感染暴发消除医院感染暴发（共同目标）word 版本整理分享范文

17、范例 指导 学习二、二、院感质量考核方案（院感质量考核方案（2015 年 5 月 26 日修订）修订）项目项目管理指标管理指标内容要求内容要求扣（加）分标准扣（加）分标准1.科室无季度业务学习记录扣2分，记录不全扣培培 训训 学学院感知识培训合格率90%1.科室组织院感知识培训每季一次，有记录。（80分合格）。2.针对培训内容有考核，考核医、护、技合格率1分。习习90%2.医、护、技考核合格率90%，扣1分。1010 分分手卫生手卫生3030 分分1.医务人员手卫生知识知晓率100%。2.医 务 人 员 洗 手 正 确 率95%。3.医务人员手卫生依从性95%。4.手卫生用物齐全，洗手液、速干

18、手消毒剂、干手纸有统计。1.掌握手卫生知识（手卫生、洗手指征、洗手及卫1.提问手卫生知识，回答漏掉关键词或漏一条生手消毒原则）。2.熟练掌握六步洗手法或速干手消毒方法。扣 1 分。2.现场查看洗手，1 人次洗手不正确或用物缺一3.手卫生依从性（洗手、卫生手消毒）科室自查有件扣 1 分。统计。3.科室无手卫生依从性自查统计或现场查看14.洗手液、速干手消毒剂、干手纸有统计，量适人次不依从扣 1 分。中，科室管理人员知晓。4.无洗手液、速干手消毒剂、干手纸消耗量统计或量极少扣 1 分。消消 毒毒 隔隔1.消毒灭菌物品合格率 100%。1.无菌物品与非无菌物品分开放置，消毒灭菌物品1.消毒灭菌物品过

19、期扣 1 分。离离3030 分分2.多重耐药菌感染管理符合在有效期内，过期及时更换。（棉织品包装冬春秋2.一项不符合要求扣 1 分。要求。季节 2 周，夏季 1 周；医用无纺布包装的无菌物品，3.紫外线灯管每周擦拭、清洁，一项不符合要有效期宜为 6 个月。求扣 1 分。2.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体超过 24.多重耐药菌感染防控，一项不符合要求扣1 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过 24 小分。时不得使用，必须注明启用时间并签名。开启的消毒液大瓶（500ml）不超30 天，小瓶（50ml）不超7 天。3.治疗室紫外线消毒每天一次有记录

20、，内容齐全，紫外线灯管每周擦拭一次有记录，灯车要保存清洁。4.多重耐药菌感染患者首选单间隔离或床边隔离；应在住院一览表及病历夹页右上角均粘贴接触隔离标识，在床栏上挂上接触隔离标识；为多重耐药菌患者进行诊疗护理时，做好职业防护如隔离帽、口罩、穿隔离衣、手卫生等；多重耐药菌感染患者诊疗使用的听诊器、血压计、体温表等应专用，使用后应进行消毒，被血液、体液污染时，应先清洁后消毒；多重耐药菌感染患者辅助检查时，通知相关科室做好清洁消毒。院院 感感 监监1.医院感染发病率8%、漏报1.医院感染病例由经治医生填写院感病例调查表，1.医院感染率超过 8%，扣 1 分。医院感染病例测测率20%。24 小时内上报

21、。医院感染病例调查表填写项目无迟报一人次（1 天以上）扣1 分，漏报一人次扣 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习1515 分分2.消毒液浓度每天监测符合误、齐全，并打印备份。医院感染发病率8%、医2 分。余一项不符合要求扣 1 分。要求。院感染漏报率20%。2.提问消毒液配制和现场监测浓度，消毒液配制或监测浓度不正确各扣 1 分。3.环境卫生学监测重点科室2.消毒液配制正确，每天监测浓度符合要求。每月一次，临床科室每季一3.环境卫生学监测（空气、物表、工作人员手）3.环境卫生学监测一项不符合要求扣 1 分。次，均有记录。重点科室每月一次，临床科室每季一次，有资料4.供应室生物、物理、

22、化学监测一项不符合要求扣 1 分。4.供应室高压锅生物监测每可查，监测结果符合要求。周一次、物理、化学监测符合 4.供应室高压锅生物监测每周 1 次，物理、化学监要求。医医 疗疗 废废医疗废物贮存时间2 天。物物1515 分分测符合要求，均有资料可查。1.医疗废物分类、放置正确。2.损伤性医疗废物防渗漏、防穿透符合要求。3.医疗废物交接登记符合要求，项目齐全。1.医疗废物分类放置不正确扣 1 分。2.损伤性医疗废物无防渗漏、防穿透不符合扣1 分。4.应用于多重耐药菌患者的医疗废物及生活垃圾3.医疗废物交接登记不符合要求或项目填写不均用双层黄色医疗废物盛装密封放置。全各扣 1 分。4.一项不符合

23、要求扣 1 分。注：原 2014 年 12 月 30 日“院感质量考核方案”废止。word 版本整理分享范文 范例 指导 学习三、医院感染管理质量控制指标三、医院感染管理质量控制指标序序号号指标值指标值科室目标值科室目标值质量与安全指标质量与安全指标1洗手正确率95%2手卫生依从性95%3消毒灭菌合格率100%4医院感染发生率10%5医院感染漏报率20%6医院感染现患率（每年一次）10%7医疗废物暂时贮存时间2 天四、四、20162016 年医院感染管理工作计划年医院感染管理工作计划 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习五、五、医院感染管理质量与改进医院感染管理质量与改进2016201

24、6 年年 1 1 月院感工作安排月院感工作安排 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习日日期期周安排周安排内内容容第一周第二周第三周第四周1 1 月工作落实情况记录月工作落实情况记录日日期期项目内容项目内容完成情况完成情况 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习院感培训、医院监测、医疗废物督查表院感培训、医院监测、医疗废物督查表日期：督查人员：科室：负责人签名：培培培训有签到培训有签到是培训有课件培训有课件是培训有考核成绩培训有考核成绩是培训小结培训小结是培培否否否否科室人员参科室人员参考核合格率考核合格率90%90%学率学率90%90

25、%是否是否不合格人不合格人员有补考员有补考是否训训院院感感监监测测院院感染病例按规定时间上报，无漏报医护掌握医院感院感小组成员掌握空医护都能熟练掌握消毒液配制、医护能熟练掌握问题责任染率、漏报率指气、物体、手采样技术环境卫生学监测指监测符合要紫外线监测强度人标标求指标是是否否是否是否是否是否医医医医感染性、损伤性感染性医疗废物损伤性医疗废物放置交接记录本项目填填写内容无交接时间填写符问题责任写齐全符合要求涂改合要求人疗疗医疗废物分类正标识醒目废废确是否是否是否是否是否是否物物（本表格一式两份，被检查科室与检查科室各留 1 份）2015 年 3 月 1 日 word 版本整理分享范文 范例 指导

26、 学习医务人员手卫生督查表医务人员手卫生督查表日期：督查人员：科室：负责人签名：项目项目姓名姓名洗手方洗手方法正确法正确（%）手卫生依从性（手卫生依从性（%）接触患者接触患者无菌操作前无菌操作前前、前、后洗手后洗手处理清洁物处理清洁物/手消毒手消毒品前洗手品前洗手/手手消毒消毒否 是否是否医护技或工是处理药物或处理药物或接触血液、接触血液、脱手套后脱手套后配餐前洗手配餐前洗手体液等后体液等后洗手洗手/手消手消/手消毒手消毒洗手洗手/手消手消毒毒毒毒是否是否是否接触患者接触患者用物后洗用物后洗手手/手消手消毒毒是否手手 卫卫 生生 知知手卫生用物手卫生用物识识手卫生知手卫生知洗洗手手干干识识手手

27、消消手手液液纸纸是否量 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习消毒隔离督查表消毒隔离督查表紫外线照紫外线照射、灯管每射、灯管每周擦拭周擦拭 1 1 次次均有记录均有记录是否床单元床单元终末消终末消毒有记毒有记录录是 否日期：督查人员：科室：负责人签名：项目项目姓名姓名医护技或工无菌与无菌与非无菌非无菌物品分物品分开放置开放置是否消毒包、消毒包、灭菌包均灭菌包均在有效期在有效期内内是否开启消毒开启消毒液大瓶液大瓶 1 1月小瓶月小瓶 1 1周周是否体温表体温表用后消用后消毒擦干毒擦干备用备用是否湿化瓶湿化瓶使用灭使用灭菌水用菌水用后消毒后消毒是否吸引瓶、吸引瓶、螺螺旋管等用旋管等用后和每周

28、后和每周用消毒用消毒是否消毒液每消毒液每天监测浓天监测浓度符合要度符合要求求是否脸盆、脸盆、毛巾毛巾个人专用，个人专用，每周消毒每周消毒1 1 次次是否痰盂、痰盂、便便器保持器保持清洁每清洁每周消毒周消毒是否 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习院感制度职责流程措施预案督查表院感制度职责流程措施预案督查表流流程程措措施施合格不合格合格预预案案不合格日期：检查人员：科室：负责人签名：姓姓名名内内容容合格制制度度不合格合格职职责责不合格合格不合格多重耐药菌感染管理督查表多重耐药菌感染管理督查表 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习日期：督查人员：科室：负责人签名：督查项目督查项目隔

29、离标识隔离标识患患者者物物品品专专用物消毒处理用物消毒处理医医疗疗废废物物管管用用理理住院合格号职业防护职业防护患者信息患者信息姓名不合合格格不合合格格不合合格格不合合格格不合格病病人人及及家家属属检查时告知检查时告知责任人责任人知知晓晓宣宣教教常常辅检科室辅检科室识识是否是否 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习重点环节、重点人群、高危因素评估表重点环节、重点人群、高危因素评估表日期：督导者签名：科室：负责人签名：危险因素危险因素发生可能性发生可能性高3消毒隔离执行不到重重重重点点环环手卫生依从性差低1影响严重程度影响严重程度高3高3可控制程度可控制程度中2=风险评估得分风险评估得分

30、风险水平风险水平中2中2低1低1位节节 无菌技术操作不规范职业防护不到位医疗废物管理不严高高耐药菌定植或感染高高危危 留置胃管因因 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习素素 留置导尿管注：风险评估 18 分评定为高，9 18 分评定为中，9 分评定为低。word 版本整理分享范文 范例 指导 学习1 1 月医院感染管理质量检查现场反馈记录单月医院感染管理质量检查现场反馈记录单检查科室检查科室?院感办院感办检查日期检查日期?检查人员：检查人员：检检查查内内容容?检检查查结结果果?科室签名：检查者签名：?年?月?日?（本表格一式两份，被检查科室与检查科室各留 1 份）科质量与安全管理自查问

31、题清单科质量与安全管理自查问题清单 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习月份月份质控员质控员质量内容质量内容存存在在问问题题原因分原因分析析与与整改整改措施措施质控员质控员签名签名科主任科主任签名签名年月日年月日科质量与安全管理持续改进记录单科质量与安全管理持续改进记录单 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习检查科室检查科室检查人员：检查人员：检查内容检查内容存存在在问问题题?检查日期检查日期?原因原因分析分析以及以及改进改进措施措施?科室签名：?年?月?日?效果效果评价评价?检查者签名：?年?月?日20162016 年年 1 1 月院感综合质量考核结果反馈月院感综合质量考核结

32、果反馈一、检查内容一、检查内容 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习二、检查时间：二、检查时间：三、检查结果三、检查结果四、存在问题四、存在问题五、整改措施五、整改措施六、效果评价六、效果评价表表 1 20161 2016 年年 1 1 月份院感综合质量考核统计表月份院感综合质量考核统计表项目项目医疗废物医疗废物检查合格合格院感监测院感监测检合合格率合格手卫生手卫生洗手正确率手卫生依从性手卫消毒隔离消毒隔离检查合格科室科室查格 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习检正查确正确率应依依生设施率率做从从性精神一科精神二科精神三科精神四科精神五科精神六科精神七科精神八科心 理科内科儿

33、少科供应室脑功能科急诊室检验科 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习合计表表 2 20162 2016 年年 1 1 月月 院感综合质量考核汇总表、图院感综合质量考核汇总表、图合格数合格数项目项目培训学习洗手正确率手卫生依从性消毒隔离院感监测医疗废物检查数检查数合格率合格率 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习表表 3 20163 2016 年年 1 1 月与月与 2015 2015 年年 1212 月院感综合质量比较表、图月院感综合质量比较表、图月份月份项目项目培训学习六步洗手法手卫生依从性消毒隔离院感监测医疗废物管理20152015 年年 1212 月月合格率合格率2016

34、2016 年年 1 1 月月合格率合格率 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习表表 4 20164 2016 年年 1 1 月医院感染部位构成比月医院感染部位构成比感染部位感染部位下呼吸道感染上呼吸道感染口腔、眼部感染泌尿道感染皮肤感染其它合计构成比构成比例例数数 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习表表 5 20155 2015 年年 1212 月与月与 20162016 年年 1 1 月各科医院感染率比较表、图月各科医院感染率比较表、图月份月份20152015 年年 1212 月月住院住院人次人次20162016 年年 1 1 月月感染率感染率科室科室感染感染人次人次住院住

35、院人次人次感染感染人次人次感染率感染率 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习20162016 年年 2 2 月院感工作周安排月院感工作周安排日日期期周安排周安排内内容容第一周第二周第三周 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习第四周2 2 月工作落实情况记录月工作落实情况记录完成情况完成情况日日期期项目内容项目内容 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习院感培训、医院监测、医疗废物督查表院感培训、医院监测、医疗废物督查表日期：督查人员：刘桂荣钟美科室：负责人签名：培培培训有签到培训有签到是培训有课件培训有课件是培训有考核成绩培训

36、有考核成绩是培训小结培训小结是培培否否否否科室人员参科室人员参考考 核核 合合 格格 率率 不合格人不合格人学率学率90%90%90%90%员有补考员有补考是否是否是否训训院院感感监监测测院院感染病例按规定时间上报，无漏报医护掌握医院感院感小组成员掌握空医护都能熟练掌握消毒液配制、医护能熟练掌握问题责任染率、漏报率指气、物体、手采样技术环境卫生学监测指监测符合要紫外线监测强度人标标求指标是是否否是否是否是否是否医医医医感染性、损伤性感染性医疗废物损伤性医疗废物放置交接记录本项目填填写内容无交接时间填写符问 题 责 任写齐全符合要求涂改合要求人疗疗医疗废物分类正标识醒目废废确是否是否是否是否是否

37、是否物物2015 年 3 月 1 日 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习医务人员手卫生督查表医务人员手卫生督查表日期：督查人员：科室：负责人签名：项目项目姓名姓名洗手方洗手方法正确法正确（%）手卫生依从性（手卫生依从性（%）接触患者接触患者无菌操作前无菌操作前前、前、后洗手后洗手处理清洁物处理清洁物/手消毒手消毒品前洗手品前洗手/手手消毒消毒否 是否是否医护技或工是处理药物或处理药物或接触血液、接触血液、脱手套后脱手套后配餐前洗手配餐前洗手体液等后体液等后洗手洗手/手消手消/手消毒手消毒洗手洗手/手消手消毒毒毒毒是否是否是否接触患者接触患者用物后洗用物后洗手手/手消手消毒毒是否手手

38、卫卫 生生 知知手卫生用物手卫生用物识识手卫生知手卫生知洗洗手手干干识识手手消消手手液液纸纸是否量 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习消毒隔离督查表消毒隔离督查表紫外线照紫外线照射、灯管每射、灯管每周擦拭周擦拭 1 1 次次均有记录均有记录是否床单元床单元终末消终末消毒有记毒有记录录是 否日期：督查人员：科室：负责人签名：项目项目姓名姓名医护技或工无菌与无菌与非无菌非无菌物品分物品分开放置开放置是否消毒包、消毒包、灭菌包均灭菌包均在有效期在有效期内内是否开启消毒开启消毒液大瓶液大瓶 1 1月小瓶月小瓶 1 1周周是否体温表体温表用后消用后消毒擦干毒擦干备用备用是否湿化瓶湿化瓶使用灭使

39、用灭菌水用菌水用后消毒后消毒是否吸引瓶、吸引瓶、螺螺旋管等用旋管等用后和每周后和每周用消毒用消毒是否消毒液每消毒液每天监测浓天监测浓度符合要度符合要求求是否脸盆、脸盆、毛巾毛巾个人专用，个人专用，每周消毒每周消毒1 1 次次是否痰盂、痰盂、便便器保持器保持清洁每清洁每周消毒周消毒是否 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习院感制度职责流程措施预案督查表院感制度职责流程措施预案督查表流流程程措措施施合格不合格合格预预案案不合格日期：检查人员：科室：负责人签名：姓姓名名内内容容合格制制度度不合格合格职职责责不合格合格不合格多重耐药菌感染管理督查表多重耐药菌感染管理督查表 word 版本整理分

40、享范文 范例 指导 学习日期：督查人员：科室：负责人签名：督查项目督查项目隔离标识隔离标识患患者者物物品品专专用物消毒处理用物消毒处理医医疗疗废废物物管管用用理理住院合格号职业防护职业防护患者信息患者信息姓名不合合格格不合合格格不合合格格不合合格格不合格病病人人及及家家属属检查时告知检查时告知责任人责任人知知晓晓宣宣教教常常辅检科室辅检科室识识是否是否 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习重点环节、重点人群、高危因素评估表重点环节、重点人群、高危因素评估表日期：督导者签名：科室：负责人签名：危险因素危险因素发生可能性发生可能性高3消毒隔离执行不到重重重重点点环环手卫生依从性差低1影响严

41、重程度影响严重程度高3可控制程度可控制程度高3中2=风险评估得分风险评估得分风险水平风险水平中2中2低1低1位节节 无菌技术操作不规范职业防护不到位医疗废物管理不严高高耐药菌定植或感染高高危危 留置胃管因因 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习素素 留置导尿管注：风险评估 18 分评定为高，9 18 分评定为中，9 分评定为低。word 版本整理分享范文 范例 指导 学习2 2 月医院感染管理质量检查现场反馈记录单月医院感染管理质量检查现场反馈记录单检查科室检查科室?院感办院感办检查日期检查日期?检查人员：检查人员：检检查查内内容容?检检查查结结果果?科室签名：检查者签名：?年?月?日

42、?（本表格一式两份，被检查科室与检查科室各留 1 份）科质量与安全管理自查问题清单科质量与安全管理自查问题清单 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习月份月份质控员质控员质量内容质量内容存存在在问问题题原因分原因分析析与与整改整改措施措施质控员质控员签名签名科主任科主任签名签名年月日年月日科质量与安全管理检查持续改进记录单科质量与安全管理检查持续改进记录单检查科室检查科室?检查日期检查日期?word 版本整理分享范文 范例 指导 学习检查人员：检查人员：检查内容检查内容存存在在问问题题?原因原因分析分析以及以及改进改进措施措施?科室签名：?年?月?日?效果效果评价评价?检查者签名：?年?

43、月?日20162016 年年 2 2 月院感综合质量考核结果反馈月院感综合质量考核结果反馈一、检查内容一、检查内容 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习二、检查时间：二、检查时间：三、检查结果三、检查结果四、存在问题四、存在问题五、整改措施五、整改措施六、效果评价六、效果评价表表 1 20161 2016 年年 2 2 月份院感综合质量考核统计表月份院感综合质量考核统计表项目项目院感监测院感监测检合合格率合格率手卫生手卫生洗手正确率手卫生依从性检正正应依依手卫生消毒隔离消毒隔离检查合格合格率医疗废物医疗废物检查合格科室科室查格 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习查确确率做从从

44、性设施精神一科精神二科精神三科精神四科精神五科精神六科精神七科精神八科心 理科内科儿少科供应室脑功能科急诊室检验科合 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习计表表 2 20162 2016 年年 2 2 月月 院感综合质量考核汇总表、图院感综合质量考核汇总表、图合格率合格率项目项目培训学习洗手正确率手卫生依从性消毒隔离院感监测医疗废物检查数检查数合格数合格数 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习表表 3 20163 2016 年年 2 2 月与月与 2016 2016 年年 1 1 月院感综合质量比较表、图月院感综合质量比较表、图月份月份项目项目培训学习六步洗手法手卫生依从性消毒

45、隔离院感监测医疗废物管理20162016 年年 1 1 月月合格率合格率20162016 年年 2 2 月月合格率合格率 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习表表 4 20164 2016 年年 2 2 月医院感染部位构成比月医院感染部位构成比感染部位感染部位下呼吸道感染上呼吸道感染口腔、眼部感染泌尿道感染皮肤感染其它合计构成比构成比例例数数 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习表表 5 20165 2016 年年 1 1 月与月与 20162016 年年 2 2 月各科医院感染率比较表、图月各科医院感染率比较表、图月份月份20162016 年年 1 1 月月住院住院人次人次2

46、0162016 年年 2 2 月月感染率感染率科室科室感染感染人次人次住院住院人次人次感染感染人次人次感染率感染率 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习20162016 年年 3 3 月院感工作周安排月院感工作周安排日日期期周安排周安排内内容容第一周第二周第三周 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习第四周3 3 月工作落实情况记录月工作落实情况记录日日期期项目内容项目内容完成情况完成情况 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习院感培训、医院监测、医疗废物督查表院感培训、医院监测、医疗废物督查表日期：督查人员：科室：负责人签名：

47、培培培训有签到培训有签到是培训有课件培训有课件是培训有考核成绩培训有考核成绩是培训小结培训小结是培培否否否否科室人员参科室人员参考核合格率考核合格率90%90%学率学率90%90%是否是否不合格人不合格人员有补考员有补考是否训训院院感感监监测测院院感染病例按规定时间上报，无漏报医护掌握医院感院感小组成员掌握空医护都能熟练掌握消毒液配制、医护能熟练掌握问题责任染率、漏报率指气、物体、手采样技术环境卫生学监测指监测符合要紫外线监测强度人标标求指标是是否否是否是否是否是否医医医医感染性、损伤性感染性医疗废物损伤性医疗废物放置交接记录本项目填填写内容无交接时间填写符问题责任写齐全符合要求涂改合要求人疗

48、疗医疗废物分类正标识醒目废废确是否是否是否是否是否是否物物2015 年 3 月 1 日 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习医务人员手卫生督查表医务人员手卫生督查表日期：督查人员：科室：负责人签名：项目项目姓名姓名洗手方洗手方法正确法正确（%）手卫生依从性（手卫生依从性（%）接触患者接触患者无菌操作前无菌操作前前、前、后洗手后洗手处理清洁物处理清洁物/手消毒手消毒品前洗手品前洗手/手手消毒消毒否 是否是否医护技或工是处理药物或处理药物或接触血液、接触血液、脱手套后脱手套后配餐前洗手配餐前洗手体液等后体液等后洗手洗手/手消手消/手消毒手消毒洗手洗手/手消手消毒毒毒毒是否是否是否接触患者接

49、触患者用物后洗用物后洗手手/手消手消毒毒是否手手 卫卫 生生 知知手卫生用物手卫生用物识识手卫生知手卫生知洗洗手手干干识识手手消消手手液液纸纸是否量 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习消毒隔离督查表消毒隔离督查表日期：督查人员：科室：负责人签名：项目项目姓名姓名医护技或工无菌与无菌与非无菌非无菌物品分物品分开放置开放置是否消毒包、消毒包、灭菌包均灭菌包均在有效期在有效期内内是否开启消毒开启消毒液大瓶液大瓶 1 1月小瓶月小瓶 1 1周周是否体温表体温表用后消用后消毒擦干毒擦干备用备用是否湿化瓶湿化瓶使用灭使用灭菌水用菌水用后消毒后消毒是否吸引瓶、吸引瓶、螺螺旋管等用旋管等用后和每周后

50、和每周用消毒用消毒是否紫外线照紫外线照射、灯管每射、灯管每周擦拭周擦拭 1 1 次次均有记录均有记录是否床单元床单元终末消终末消毒有记毒有记录录是 否消毒液每消毒液每天监测浓天监测浓度符合要度符合要求求是否脸盆、脸盆、毛巾毛巾个人专用，个人专用，每周消毒每周消毒1 1 次次是否痰盂、痰盂、便便器保持器保持清洁每清洁每周消毒周消毒是否院感制度职责流程措施预案督查表院感制度职责流程措施预案督查表 word 版本整理分享范文 范例 指导 学习日期：检查人员：科室：负责人签名：姓姓名名内内容容合格制制度度不合格合格职职责责不合格合格流流程程不合格合格措措施施不合格合格预预案案不合格多重耐药菌感染管理督