臂丛神经损伤的诊断与治疗课件.ppt

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1、臂丛神经损伤诊断与治疗 山西医科大学附属第二医院骨手科 指导教师 梁炳生 研 究 生 李 波概述1768年年Smellie产瘫产瘫1874年年Flpubert 成人臂丛损伤成人臂丛损伤1875年年Erb 上干损伤上干损伤1885年年Klumpke 下干损伤下干损伤 1886年年Thorbum手术修复手术修复 1966年年 巴黎圆桌会议结论悲巴黎圆桌会议结论悲观观前 言交通事故交通事故工业伤工业伤生活伤生活伤-上肢功能部上肢功能部分或全部丧分或全部丧失失“麻痹麻痹”前 言 基础基础基础基础 显微外科技术显微外科技术显微外科技术显微外科技术 电生理诊断电生理诊断电生理诊断电生理诊断 麻醉学麻醉学麻

2、醉学麻醉学 临床临床临床临床 诊断诊断诊断诊断:临床检查临床检查临床检查临床检查 术中电生理应用术中电生理应用术中电生理应用术中电生理应用 影像学影像学 治疗治疗治疗治疗:显微外科修复显微外科修复显微外科修复显微外科修复 多组神经移位多组神经移位多组神经移位多组神经移位 内镜技术应用内镜技术应用内镜技术应用内镜技术应用 神经粘合剂应用神经粘合剂应用神经粘合剂应用神经粘合剂应用臂丛损伤诊治水平不断提高臂丛损伤诊治水平不断提高 臂丛神经解剖根干股束支，5 3 6 3 5臂丛神经解剖根的分支斜角肌及颈长肌肌支（斜角肌及颈长肌肌支（C58）膈神经（膈神经（C45，膈肌），膈肌）胸长神经（胸长神经（C5

3、7，前锯肌），前锯肌）肩胛背神经肩胛背神经（C45，肩胛提肌、大小，肩胛提肌、大小菱形肌）菱形肌）干的分支肩胛上神经肩胛上神经（上干、主要是（上干、主要是C5）锁骨下肌支锁骨下肌支（上干前股，（上干前股，C56）束的分支外侧束：外侧束：胸前外侧神经胸前外侧神经肌皮神经肌皮神经正中神经外侧头正中神经外侧头后束：后束：上上肩胛肩胛下下神经神经胸背神经胸背神经下肩胛下神经下肩胛下神经腋神经腋神经桡神经桡神经内侧束：内侧束：胸前内侧神经胸前内侧神经尺神经尺神经正中神经内侧头正中神经内侧头臂内侧皮神经臂内侧皮神经前臂内侧皮神经前臂内侧皮神经C5主要组成:腋神经 肩胛上神经 三角肌(肩外展)冈上下肌(肩上

4、举,肩外展启动)参与组成:肌皮神经(喙肱肌)桡神经(肱桡肌)正中神经(旋前圆肌)肩胛背神经(提肩胛肌)神经纤维数：神经纤维数：700033000C6主要组成:肌皮神经 肱二头肌屈肘 参与组成:腋神经(小圆肌)正中神经(桡侧屈腕)桡神经(旋后肌、肱三头肌外侧头、桡侧伸腕肌)胸前外侧神经(胸大肌锁骨头)神经纤维数：神经纤维数：1422739036 C5+C6 上干上干腋肌皮肩胛上神经肩外展屈肘 上干神经纤维数：神经纤维数：1809540576主要组成:桡神经 肱三头肌长头(伸肘)桡侧伸腕肌(伸腕）伸指总肌(伸指）参与组成:肌皮神经(肱肌)正中神经(屈指浅肌)尺神经(尺侧屈腕肌)胸背神经(背阔肌)C

5、7神经纤维数：神经纤维数：1463641246主要组成:正中神经（掌长肌 屈拇长肌 屈指深肌）参与组成:桡神经 尺侧伸腕肌 伸拇长肌 尺神经(指深屈肌)肩胛下神经(肩胛下肌)胸前内侧神经(胸大肌胸肋部)C8神经纤维数：神经纤维数：1210235600主要组成:尺神经 手内部肌(对掌对指,伸指间关节)参与组成:桡神经(示,小指固有伸肌)正中神经(旋前方肌,大鱼际桡侧半)臂内侧皮神经 前臂内侧皮神经T1 腋神经(C5-6)C5:三角肌 肩部感觉C6:小圆肌肌皮神经(C5-7)C5:肱桡肌C6:肱二头肌 前臂桡侧感觉C7:肱肌臂丛神经功能总结桡神经(C5-T1)C5:肱三头肌外侧头,肱桡肌,上臂桡侧

6、感觉C6:肱三头肌长头,旋后肌,桡侧伸腕长肌,腕背桡侧感觉C7:肱三头肌内侧头,桡侧伸腕短肌 伸指总肌C8:尺侧伸腕肌,伸拇长肌,拇长展肌T1:示、小指固有伸肌臂丛神经功能总结正中神经正中神经(C5-T1)(C5-T1)C5:旋前圆肌C6:桡侧屈腕肌C7:屈指浅肌,13指感觉C8:屈指深肌(包括屈拇)T1:掌长肌,旋前方肌 大鱼际肌(桡侧二指半)蚓状肌(12)臂丛神经功能总结尺神经(C7-T1)C7:尺侧屈腕肌C8:指深屈肌(尺侧半)手掌背尺侧及45指感觉T1:小鱼际肌 骨间肌 蚓状肌(34)大鱼际肌(尺侧一指半)臂丛神经功能总结C5C6C7C8T1C5C6C8T1肩肘腕手肩肘腕手臂丛神经功能

7、总结上举上举:冈上肌冈上肌 (C5)冈下肌冈下肌 (C5)外展外展:三角肌三角肌(C5、6)肩 关 节伸肘伸肘:肱三头肌肱三头肌(C6、7)屈肘屈肘:肱二头肌肱二头肌(C5、6)肘 关 节背伸背伸:桡侧腕长伸肌桡侧腕长伸肌(C5、6)桡侧腕短伸肌桡侧腕短伸肌(C7)尺侧腕伸肌尺侧腕伸肌(C8T1)掌屈掌屈:桡侧腕屈肌桡侧腕屈肌(C5、6)尺侧腕屈肌尺侧腕屈肌(C7)掌长肌掌长肌(C8T1)腕 关 节拇指腕掌关节拇对掌对指正中神经 尺神经(C8T1)指 关 节伸直:桡神经(C8)屈曲:尺神经(T1)掌指关节指间关节指间关节伸直:尺神经(T1)屈曲:正中神经(C8臂丛解剖规律性C5腋神经腋神经三角

8、肌三角肌肩外展肩外展C6肌皮神经肌皮神经肱二头肌肱二头肌肘屈曲肘屈曲C7桡神经桡神经伸肌群伸肌群肩肘腕伸肩肘腕伸C8正中神经正中神经屈肌群屈肌群腕指屈腕指屈T1尺神经尺神经手内肌手内肌拇对掌指伸直拇对掌指伸直臂丛损伤诊断程序性F有无臂丛损伤有无臂丛损伤-二大神经组合二大神经组合F锁骨上下损伤区别锁骨上下损伤区别-二块肌肉检测二块肌肉检测(胸大肌胸大肌,背阔肌背阔肌)F节前节前,节后鉴别节后鉴别-二个体征的检查二个体征的检查(耸肩耸肩,Horner征征)F节后损伤程度的判定节后损伤程度的判定-临床与肌电的配合临床与肌电的配合 （部分、完全）（部分、完全）一.有无臂丛损伤 五大神经中任何两支同时损

9、伤五大神经中任何两支同时损伤(非切割伤非切割伤)臂丛损伤的诊断臂丛损伤的诊断有无臂丛损伤五大神经中任何两支同时损伤(非切割伤)手部三大神经任何一根合并肩或肘关节功能障（被动活动正常）手部三大神经中任何一根合并前臂内侧皮神经损伤（非切割伤）臂丛损伤诊断二.锁骨上下部臂丛损伤的鉴别F锁骨上部臂丛锁骨上部臂丛 =根根 干部干部F锁骨下部臂丛锁骨下部臂丛 =束束 枝部枝部F锁骨部臂丛锁骨部臂丛 =股部股部臂丛损伤的诊断臂丛损伤的诊断F胸大肌正常胸大肌正常:外侧束以下病变外侧束以下病变(锁骨下部锁骨下部)F胸大肌异常胸大肌异常:外侧束以上病变外侧束以上病变(锁骨上部锁骨上部)臂丛损伤的诊断臂丛损伤的诊断

10、F背阔肌正常背阔肌正常:后束以下病变后束以下病变(锁骨下部锁骨下部)F背阔肌异常背阔肌异常:后束以上病变后束以上病变(锁骨上部锁骨上部)臂丛损伤的诊断臂丛损伤的诊断三.根干与束支的定位:五大神经组合诊断F腋腋 +肌皮肌皮 -上干上干F腋腋 +桡桡 -后束后束F肌皮肌皮+正中正中 -外侧束外侧束F正中正中+尺尺 -内侧束内侧束 下干下干臂丛损伤的诊断臂丛损伤的诊断四.臂丛神经根性损伤节前节后的鉴别 节前节前节后节后创伤程度创伤程度创伤程度创伤程度严重严重严重严重,常并常并常并常并 较轻较轻较轻较轻多发骨折多发骨折多发骨折多发骨折昏迷史昏迷史昏迷史昏迷史 有有有有 无无无无疼痛疼痛疼痛疼痛剧烈剧烈

11、剧烈剧烈 不痛不痛不痛不痛斜方肌萎缩斜方肌萎缩斜方肌萎缩斜方肌萎缩 明显明显明显明显 (-)(-)耸肩受限耸肩受限耸肩受限耸肩受限 有有有有 (-)(-)HornersHorners征征征征 剧烈剧烈剧烈剧烈 (-)(-)NAP NAP 存在存在存在存在 消失消失消失消失SEP SEP 消失消失消失消失 消失消失消失消失臂丛损伤的诊断臂丛损伤的诊断颈5,6根性撕脱伤(或称上干根性撕脱伤)F病史特征病史特征:往往有肩部对撞性暴力往往有肩部对撞性暴力F肩上举肩上举,屈肘功能丧失屈肘功能丧失F颈颈5、6神经支配区感觉消失神经支配区感觉消失F临床检查临床检查:斜方肌萎缩斜方肌萎缩,耸肩功能受限耸肩功能

12、受限臂丛根性撕脱伤的分类臂丛根性撕脱伤的分类臂丛根性撕脱伤的分类臂丛根性撕脱伤的分类颈8胸1根性撕脱伤(或称下干根性撕脱伤)F病史特征病史特征病史特征病史特征:往往有上肢向远侧牵拉伤暴力往往有上肢向远侧牵拉伤暴力往往有上肢向远侧牵拉伤暴力往往有上肢向远侧牵拉伤暴力F拇指对掌拇指对掌拇指对掌拇指对掌,对指对指对指对指,手指屈曲及内收外展不能手指屈曲及内收外展不能手指屈曲及内收外展不能手指屈曲及内收外展不能F手及前臂尺侧感觉消失手及前臂尺侧感觉消失手及前臂尺侧感觉消失手及前臂尺侧感觉消失F临床检查临床检查临床检查临床检查:Horner:Horner氏征阳性氏征阳性氏征阳性氏征阳性臂丛根性撕脱伤的分

13、类臂丛根性撕脱伤的分类臂丛根性撕脱伤的分类臂丛根性撕脱伤的分类全臂丛根性撕脱伤即颈全臂丛根性撕脱伤即颈5胸胸1全部撕脱全部撕脱F病史特征病史特征病史特征病史特征:上肢遭受对撞或牵拉暴力较大上肢遭受对撞或牵拉暴力较大上肢遭受对撞或牵拉暴力较大上肢遭受对撞或牵拉暴力较大,持续持续持续持续时间较长时间较长时间较长时间较长,部分病例有昏迷史部分病例有昏迷史部分病例有昏迷史部分病例有昏迷史F上肢除臂内侧感觉存在外余均消失上肢除臂内侧感觉存在外余均消失上肢除臂内侧感觉存在外余均消失上肢除臂内侧感觉存在外余均消失F临床检查临床检查临床检查临床检查:有上下干根性撕脱的典型体征有上下干根性撕脱的典型体征有上下干

14、根性撕脱的典型体征有上下干根性撕脱的典型体征臂丛根性撕脱伤的分类臂丛根性撕脱伤的分类臂丛根性撕脱伤的分类臂丛根性撕脱伤的分类敏度度 86.1%，特异度 100.0%，准确率 90.0%，阳性预测值 100.0%臂丛神经根神经根数目MRM结论SEP结论节前损伤非节前损伤未引出可引出C5C6C7C8T1101010101048766623447986631244合计5031193614MR特殊序列的运用 节前显示：节前显示：MRMMRM（CorCor、AxAxFIESTA)FIESTA)节后显示：节后显示：MRNMRN（Cor STIR,3D-FSPGRCor STIR,3D-FSPGR、FIES

15、TAFIESTA）可全面了解臂丛神经损伤的整体情况。臂丛神经损伤的治疗F病程病程3M（节后）（节后）病程在病程在36个月个月.F体征、症状进行性好转体征、症状进行性好转FMNCV、SNAP 出现出现臂丛损伤的治疗保守治疗保守治疗指指 征征F神经营养药物神经营养药物FVitB1,B6,B12,地巴唑地巴唑,弥可弥可保保,神肌冲剂神肌冲剂F神经肌电刺激仪神经肌电刺激仪F肢体主动与被动的功能肢体主动与被动的功能训练训练方 法F开放性损伤开放性损伤F节前损伤节前损伤F合并腋动脉损伤合并腋动脉损伤F保守治疗无效保守治疗无效手术指征 尺神经（尺神经（1/61/61/101/10束组）束组）肌皮神经肌皮神经

16、 副神经副神经 肩胛上神经肩胛上神经 膈神经损伤膈神经损伤 下干正常下干正常 颈5、6、（7）根性撕脱伤副神经副神经 肩胛上神经（后路）肩胛上神经（后路）三头肌肌支三头肌肌支 腋神经腋神经(后路后路)尺神经部分束尺神经部分束肌皮神经肌皮神经正中神经正中神经(部分部分)肱肌肌支肱肌肌支 全束支部移位全束支部移位在各受区神经近入肌点处同时进行多组神经移位在各受区神经近入肌点处同时进行多组神经移位动力神经接近靶器官动力神经接近靶器官动力神经接近靶器官动力神经接近靶器官,更快的神经再支配更快的神经再支配更快的神经再支配更快的神经再支配建议建议 肌皮神经肱肌支肌皮神经肱肌支 正中神经正中神经 主干后主干

17、后1/31/3束组（屈指肌束组）束组（屈指肌束组）指征指征：病程长短均可适用病程长短均可适用 屈指肌未纤维化者屈指肌未纤维化者 颈8胸1根性撕脱伤F膈神经损伤膈神经损伤F单纯上干损伤单纯上干损伤F单纯下干损伤单纯下干损伤同侧颈7神经移位术手术指征手术指征F颈颈7中干全部或保留前股前外侧中干全部或保留前股前外侧手术方式手术方式 颈颈7 7神经神经 上干上干 副神经副神经 肩胛上神经肩胛上神经 指征指征：膈神经损伤膈神经损伤 背阔肌背阔肌330 0 2 6060岁岁颈5、6根性撕脱伤 同侧C7 下干 指征指征:膈神经或肋间神经病变膈神经或肋间神经病变 背阔肌肌力背阔肌肌力33 病程短病程短1 1

18、颈8胸1根性撕脱伤F膈神经膈神经（胸腔镜）（胸腔镜）（胸腔镜）（胸腔镜）肌皮神经肌皮神经 肋间神经肋间神经（膈神经损伤）（膈神经损伤）（膈神经损伤）（膈神经损伤）F副神经副神经 肩胛上神经肩胛上神经F颈丛运动支颈丛运动支 腋神经腋神经 移位方式颈5、6、（7）根性撕脱伤膈神经膈神经 上干前股或肌皮神经上干前股或肌皮神经副神经副神经 肩胛上神经肩胛上神经颈丛运动支颈丛运动支 上干后股或腋神经上干后股或腋神经肋间神经肋间神经 桡神经桡神经 颈5、6、7、8根性撕脱伤膈神经膈神经(进胸进胸)肋间神经肋间神经肌皮神经肌皮神经 膈神经膈神经(进胸）进胸）或肋间或肋间 正中神经内侧头正中神经内侧头 肋间神

19、经肋间神经 尺神经主干尺神经主干 指征：病程短指征：病程短11年年颈8胸1根性撕脱伤膈神经膈神经肋间神经肋间神经3,4,5颈8胸1根性撕脱伤移位方式正中神经内侧头正中神经内侧头 健侧健侧C C7 7 尺神经尺神经 正中神经内侧头正中神经内侧头 或或 健侧健侧C C7 7 患侧下干或正中神经内侧头患侧下干或正中神经内侧头患侧下干或正中神经内侧头患侧下干或正中神经内侧头 颈8胸1根性撕脱伤I期II期腓肠神经移植腓肠神经移植F膈神经膈神经 肌皮神经肌皮神经F副神经副神经 肩胛上神经肩胛上神经F颈丛运动支颈丛运动支 腋神经腋神经F肋间神经肋间神经 胸背神经胸背神经,桡神经桡神经F颈颈7 尺神经尺神经

20、正中神经正中神经 全臂丛根性撕脱伤的术式健侧颈7神经根移位的不同路径 椎体前通路胸锁乳突肌下通路颈前区皮下通路 结论 膈神经膈神经 肌皮神经肌皮神经 佳佳 C C7 7 尺神经尺神经 正中神经正中神经 好好 副神经副神经 肩胛上神经肩胛上神经 好好 肋间神经肋间神经 桡神经桡神经 差差 颈丛运动支颈丛运动支 腋神经腋神经 差差各种移位术选择原则 动力神经应正常动力神经应正常 受区部位应专一受区部位应专一 同侧移位应优先同侧移位应优先 健侧移位应周全健侧移位应周全 尊重原则、发挥个性尊重原则、发挥个性 1.臂丛神经损伤与疾病的诊治（第二版）顾玉东著 上海复旦大学出版社 2001年8月参考文献2.实用骨科学（第四版）3.手外科手术学4.臂丛神经损伤的治疗进展 劳杰复旦大学附属华山医院手外科 实用医院临床杂志2010年1月第7卷第1期