病例医疗缺陷与病历书写课件.ppt

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1、病例医疗缺陷与病历书写病例医疗缺陷与病历书写 现行的病历管理制度有何利弊？病历书写规范的意义何在？怎样写好病历？/怎么看好病？我我每每天天要要处处理理的的医医学学文文书书：病病程程记记录录、新新入入院院病病人人的的病病历历、出出院院首首页页的的填填写写、知知情情同同意意书等等，有几十项之多。书等等，有几十项之多。我我是是一一个个妇妇产产科科医医生生，每每天天的的病病历历书书写写占占用用了超过了超过%的上班时间。的上班时间。许多医生网友的共鸣许多医生网友的共鸣:呼呼吁吁应应该该精精简简病病历历，让让医医生生用用更更多多的的时时间间为为病人诊疗、与病人交流。病人诊疗、与病人交流。病历原本是医疗过程

2、的记录。管理部门通过对病历的要求来规范医疗行为、敦促医生建立严谨的医疗思维，通过这些完整的资料，评价医疗质量。在医患关系紧张、医患矛盾日益激化的背景下，病历作为医患纠纷中最重要的物证，在鉴定过程中起着举足轻重的作用。医生应从病历书写基本点入手学会自自我我保保护护和和自自主主监监督督，尽可能防范医疗纠纷。现在大部分医生在临床工作中不重视病历的书写，从而导致在医疗纠纷调解和诉讼中的诸多被动因素，为个人及医院造成不必要的经济损失，病历成为医患纠纷的触礁点。医患纠纷的触礁点医患纠纷的触礁点案案例例1 1：2002年3月8日，14岁的余小丽（化名）因恶心、呕吐等症状到张家港某医院就诊，被医院诊断为特发性

3、肺含铁血黄素沉着症。经过医院奋力抢救无效后死亡。患者家属认为医院在抢救其女儿的过程中存在过错，理应赔偿。在交涉无果的情况下，这对夫妻把该医院告到张家港法院。结果经鉴定，医院在这一事件中并不构成医疗事故，却因不规范病历被法院认定对病人家属造成精神损害，被判决承担1.7万余元的经济补偿责任。医患纠纷的触礁点医患纠纷的触礁点案案例例2 2：2005年4月，37岁的刘女士来到三门峡市某医院。经初步检查为陈旧性宫外孕形成腹部包块，在随后的外科医生实施手术过程中，发现是因输卵管和卵巢粘连在一起形成包块，结果医生在将包块（包括输卵管和卵巢）完全切除后，却没有将切除卵巢一事记载在病历书上。刘女士病愈半年后，在

4、一次超检查中，她发现自己的卵巢消失了，便到该院查阅病历，发现医院的病历记录上没有相关记录。经过调查核实后，刘女士一纸诉状将该院告上法庭。该院随后对此事展开调查，虽然医生在手术过程中无任何失误，但是按照有关医疗文书书写规范化的规定，该院医生违反了医疗文书的“谁主刀谁书写手术记录”的原则。医患纠纷的触礁点医患纠纷的触礁点病例3：病历书写多处违规被判10万元精神损害抚慰金病例4：因医院伪造病历败诉的医疗纠纷案例病例5：封存病历无医嘱单，患者维权医院败诉 医患纠纷的触礁点医患纠纷的触礁点病历的重要性质病历的重要性质诊疗行为的法定载体诊疗行为的法定载体记录诊疗行为的书证记录诊疗行为的书证 证据证据病 历

5、 的 特 性合法性合法性：符合法律法规规定：符合法律法规规定形式合形式合法、内容合法、书写人合法法、内容合法、书写人合法客观性客观性：客观的记录诊疗事实：客观的记录诊疗事实相关性相关性：内容与患者的病情、诊疗经过等诊疗信息相关一致：内容与患者的病情、诊疗经过等诊疗信息相关一致主观性主观性：有医务人员的主观分析判断：有医务人员的主观分析判断唯一性唯一性：原始病历只有一份：原始病历只有一份病历的保管年限 门诊病历门诊病历:15:15年年 住院病历住院病历:30:30年年 死亡病历：长期保存死亡病历：长期保存病历是什么：1 1、是是正正确确诊诊断断疾疾病病和和决决定定治治疗疗方案所不可缺乏的重要依据

6、。方案所不可缺乏的重要依据。2 2、是是医医院院医医疗疗管管理理信信息息和和医医护护工工作作质质量量的的客客观观凭凭证证，衡衡量医疗水平的重要资料。量医疗水平的重要资料。3 3、是是病病人人的的健健康康档档案案，也也是是预防保健事业的原始资料。预防保健事业的原始资料。4 4、是是处处理理医医疗疗纠纠纷纷、鉴鉴定定伤伤残等的重要法律依据。残等的重要法律依据。好医生，好医生，从病历书写开始从病历书写开始*：求教这种住院医生怎么教育 芸*：一年了，没有任何改观，永远依赖上级医生修改，请问，您强调的病历补贴要倾向住院医生，是否可行？是否忽略了一些因素？芸如何写好病历？规范规范-院部培训（外因）院部培训

7、（外因）临床临床-上级医师带教（外因）上级医师带教（外因）学习学习-自律、自学、自强（内因）自律、自学、自强（内因）如何写好病历？基本理论和技能是基础认真负责的态度最重要掌握8个词：及时规范 准确客观 简练明白 核心重要如何评价一份病历（例）？书写规范（书写者）-记录、组织诊断正确（治疗组）用药合理（治疗组）技术精湛（治疗组）检查到位（治疗组）沟通顺畅（治疗组）患者安全（治疗组）内 容病例医疗缺陷的分度病例医疗缺陷的种类及分度判定标准医疗缺陷的分级标准病历评定单项否决条款病例医疗缺陷的分度及判定标准1、重重度度：严重影响到疗效，直接导致患者重要组织器官损伤，器官功能障碍，甚至直接导致病人残废、

8、死亡的严重后果；或违反医疗卫生法律法规、部门规章、诊疗常规造成严重后果者。2、中中度度：影响及时诊断或治疗，延长疗程者；或违反医疗操作规程，导致患者组织器官功能的可愈性损伤，增加患者痛苦的不良后果；或者遗漏重要医疗记录，存在潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患者。3、轻轻度度：虽存在医疗缺陷，但对患者不造成负面影响；或仅增加患者轻微痛苦，但不遗留不良后果者。病例医疗缺陷的种类一、病历书写缺陷二、诊断缺陷三、治疗缺陷四、手术与麻醉缺陷五、抢救缺陷六、院感缺陷七、护理及其他方面的缺陷一、病历书写缺陷（30）重度（重度（8 8条）：条）：1 1、病病史史、体体格格检检查查、病病程程记记录录错错误误或或遗遗漏

9、漏重重要要记记述述，直直接导致误诊或误治，或延误抢救造成重度后果者接导致误诊或误治，或延误抢救造成重度后果者2、主管医师对住院或留观病例未及时记录病情演变、治疗的详细情况，导致重度后果者。3 3、上上级级医医师师查查房房或或会会诊诊提提出出的的指指导导性性诊诊疗疗意意见见，在在2424小小时时内内无无医医嘱嘱执执行行，又又无无不不执执行行理理由由的的记记录录，造造成成重重度度后后果者。果者。4、病案中缺本规范规定的重要医疗活动记录资料，或未能在病历书写规范中明确规定的时限内完成各类医疗活动记录，影响诊疗造成重度后果者。5、需患者同意方可实施的医疗活动缺“知情同意书”；或签署同意人不符合规定资格

10、者，导致重大医患纠纷的重度后果。一、病历书写缺陷（30）6、电子病历，包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其它电子医疗活动记录，缺操作人专用有身份识别、操作人员电子签名；缺修改时电子签名确认；缺保存历次修改痕迹和标记准确的修改时间以及修改人信息等违反电子病历基本规范，导致严重后果者。7 7、介介入入诊诊疗疗全全过过程程在在病病例例中中无无详详细细记记录录（按按手手术术规规范范书书写写）；缺缺介介入入并并发发症症或或死死因因分分析析记记录录；术术后后评评价价介介入入治治疗疗无无效效后后，无无后后续续诊诊疗疗内内容容记记录录，导致重度后果者。导致重度后果者。8 8、故故意意损损毁毁、伪伪造造、篡

11、篡改改医医疗疗活活动动资资料料（包包括括医医疗疗活活动动的的电电子子记记录录资资料料），造造成成病病历历资资料料不不真真实者。实者。一、病历书写缺陷（30）中度（中度（1717条）：条）：9、病历（病案）出现上述2-7项的缺陷，但未导致严重后果者。10、主治医师在患者入院48小时内，未对入院记录中的病史、体征、诊断存在的遗漏、错误进行补充、修改并缺签名确认者。11、入院记录(包括表格式入院记录)、再入院记录、24小时内入出院或死亡记录内容不符合病历书写规范要求，或超过24小时完成书写。12、入院记录缺食物、药物过敏（名称）、输血史、传染病史者。13、首次病程记录中缺有说服力的诊断依据；C、D型

12、病例缺有分析的鉴别诊断；诊疗计划内容缺检查项目名称及治疗具体措施。一、病历书写缺陷（30）14、首次病程记录超过8小时未完成者。1515、病病程程记记录录未未能能真真实实反反映映病病情情演演变变；病病危危患患者者未未能能及及时时下下病病危危医医嘱嘱；缺缺新新补补充充诊诊断断的的明明确确依依据据或或原原诊诊断断修修改改意意见见记记录录；缺缺所所采采取取的的诊诊疗疗措措施施及及效效果果分分析析记记录录；缺缺重重要医嘱的补充更改理由记录；发生上述中的一项者。要医嘱的补充更改理由记录；发生上述中的一项者。16、疑难病例讨论中未真实记录会诊医师对患者的诊疗分析及下一步诊疗指导性意见；主持者资格不符者。1

13、7、新入院患者48小时内缺主治医师查房记录；在查房记录中缺对诊断分析、鉴别诊断和治疗的指导性意见者；D型病例入院12小时内缺上级医师查房记录。18、住院或急诊留观患者的病程记录未能真实反映三级医师查房情况；上级医师查房缺诊断分析或指导性治疗意见者。一、病历书写缺陷（30）19、科室间非急诊会诊，会诊医师未能在48小时内完成者；申请会诊的医师在会诊后24小时内未执行会诊医嘱者（说明理由除外）。急诊会诊医师未能在申请单发出10分钟内至场，并未在会诊结束后即刻完成会诊记录者；20、交接班记录、转科记录超过24小时完成或记录内容不符合规范要求。21、患者住院1个月缺病情阶段小结或小结内容不符合本规范要

14、求。22、缺临床操作记录，或有创操作记录未在操作完成后即刻书写完成；介入内置耗材病历中未贴标签、无植入医疗器具和耗材使用记录；或记录内容不符合本规范要求。23、出院记录或死亡记录未在出院或死亡24小时内完成，或记录内容不规范。24、有化验或特殊检查的医嘱，但缺该化验或特殊检查结果回报者。一、病历书写缺陷（30）25、住院患者死亡和住院24小时内死亡后7天内缺死亡讨论记录者；记录中缺死亡原因分析、最后诊断、经验教训者；死亡时间记录不一致者。轻度（轻度（5 5条）：条）：26、病历首页填写缺项或错误者。27、辅助检查结果回报单未按规定叠瓦式粘贴；或未在其顶端注明日期、项目、结果者。28、计量单位不

15、规范。29、字迹潦草、污损而难以辨认；医学术语使用不当。30、病例分型错误者。二、诊断缺陷（13）重度（重度（4 4条）：条）：31、主要疾病诊断错误，直接导致重度后果者。32、患者病情恶化，下级医师未及时报告，上级医师未及时指导或及时组织必要会诊，直接导致重度后果者。3333、实施侵入性的诊断操作失误或违反操作规程检查；医医技技部部门门出出现现错错报报、错错查查、漏漏报报，导导致致重重度后果者。度后果者。34、丢失或未送、迟送各种重要标本导致延误诊断，直接造成严重后果者。二、诊断缺陷中度（中度（7 7条）：条）：35、主要疾病诊断依据不充分，导致诊断不确切者。36、不按操作规程施行侵入性诊断

16、操作，导致中度后果者。3737、对对各各种种辅辅助助检检查查结结果果未未结结合合临临床床病病情情进进行行分分析析，以以协协助助诊诊断断、指指导导治治疗疗者者；检检查查结结果果有有异异常常而而未未及及时时处处理理者者；辅辅助助检检查查结结果果与与临临床床病病情情明明显显不不符符，又未及时复查确定者。又未及时复查确定者。38、住院患者缺血、尿、粪三大常规的及时报告；输血前缺乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病四项之一的实验室检查；72小时内缺有关实验室检查结果回报；病理检查在7日内缺结果回报者。39、遗漏主要合并症、并发症诊断，影像治疗者。二、诊断缺陷（13）40、医技部门错查、错报、漏报，影响治疗者。41、

17、有影像造影剂应用禁忌证者使用造影剂，导致过敏性休克；或造影剂渗漏处理不当并造成中度后果者。轻度（轻度（2 2条）条）42：病案首页主次诊断排列不妥或疾病诊断名称不符合ICD-10规范者。43、遗漏次要诊断，但不影响治疗者。三、治疗缺陷（13）重度（重度（5 5条）：条）：44、实施治疗（包括药物或非药物、侵入性及各类非侵入性治疗）措施错误，直接导致重度后果者。45、主要疾病及其严重并发症诊断清楚，但未及时制定或实施治疗方案，直接导致重度后果者。4646、违违反反药药物物使使用用原原则则，无无指指征征使使用用药药物物或或使使用用假药、劣药治疗，造成重度后果者。假药、劣药治疗，造成重度后果者。47

18、、违反毒、麻药品管理与使用法规；滥用毒、麻药品导致患者成瘾者。4848、违违反反临临床床用用血血管管理理办办法法和和输输血血技技术术规规范范；血血液液来来源源不不合合格格，或或自自采采血血用用于于临临床床，导导致致重重度度后后果者。果者。三、治疗缺陷（13）中度（中度（7 7条）条）49、治疗措施不当，造成中度后果者。5050、主主要要疾疾病病确确诊诊后后2424小小时时内内缺缺治治疗疗方方案案，缺缺针针对对性性的的治治疗疗处处理理医医嘱嘱，缺缺治治疗疗终终结结时时疗疗效效分分析析的的记录。记录。5151、违违反反抗抗菌菌药药物物临临床床应应用用指指导导原原则则，不不合合理理使使用用或或滥滥用

19、用抗抗菌菌药药物物，或或围围手手术术期期预预防防性性使使用用抗抗菌菌药物不合理。药物不合理。52、未及时发现或处理药物的严重不良反应，导致中度后果者。53、无用药指征，滥用药物，或有药物禁忌证，重复用药导致中度后果者。三、治疗缺陷（13）54、处方不符合规范，药物剂量、用法错漏，调剂、发药人员未更正者。55、主要并发症、合并症未及时处理，导致中度后果者。轻度（轻度（1 1条）：条）：56、一般治疗处理不当，但未影响疗效者。四、手术、麻醉缺陷（18）重度（重度（7 7条）：条）：57、手术对象或部位错误；手术方式错误；手术指征不明确；术前准备不足等直接导致重度后果者。58、麻醉不当（适应症、药物

20、选择、药物剂量、麻醉方式与操作方法等），直接导致重度后果者。59、手术中违反操作规程，导致重度后果者。60、术后患者体内遗留器械、纱布等异物，导致重度后果者。6161、致致残残手手术术、新新开开展展的的手手术术或或新新麻麻醉醉方方法法，缺缺术术前前讨讨论论记记录录，或或缺缺科科主主任任审审改改签签名名，或或缺缺主主管管领领导导批批准准，造造成成重重度后果者。度后果者。62、非疑难病例延误诊断，或病情恶化未及时发现而错过最佳手术时机，造成重度后果者。63、三类或四类手术的术者不具备*省各级综合医院手术分类及批准权限规范的相应职称，直接导致重度后果者。四、手术、麻醉缺陷（18）中度（中度（8 8条

21、）：条）：64、非疑难病例延误诊断，或病情恶化未及时发现而错过最佳手术时机，造成中度后果者。65、缺手术前医嘱；二类及二类以上手术缺术前讨论或无针对性内容；术前小结内容有缺漏；缺术者术前及术后24小时内查房记录。66、缺麻醉医师术前及术后访视患者记录；麻醉全过程记录不规范；麻醉并发症、麻醉意外处理不当导致中度后果者。67、手术操作不当，直接导致组织损伤、异常出血、瘘管或窦道形成、切口破裂等，经处理未影响预后者。68、术前24小时内缺手术或麻醉的知情同意书及患者本人或法定代理人签名；术后缺手术记录；手术记录关键性内容记述有错漏；缺手术者修改及签名；缺术后连续3天的病程记录。四、手术、麻醉缺陷（1

22、8）6969、未未按按本本规规范范规规定定时时限限内内完完成成手手术术安安全全核核查查或或病病程程记记录录缺手术安全核查记录之一者。缺手术安全核查记录之一者。70、重要引流管未妥善固定而脱出或过早拔除，造成中度后果者。71、重度缺陷中第61、第63款中出现的缺陷，但未造成严重后果者。轻度（轻度（3 3条）：条）：72、I类切口感染，经处理无不良后果者。73、手术切口缝合层次对合欠佳，延迟愈合者。74、器械使用不当，产生轻微影响者。五、抢救缺陷（9）重度（重度（3 3条）：条）：75、抢救危重患者处理原则错误或使用药物、非药物救治措施错误，直接导致重度后果者。7676、患患者者病病情情恶恶化化，

23、未未及及时时发发现现以以致致错错过过抢抢救救时时机，导致重度后果者。机，导致重度后果者。77、重症监护室、手术室、急诊科及病房的常规监护、抢救设备未保持完好状态或使用不当，致贻误抢救时机，导致重度后果者。五、抢救缺陷（9）中度（中度（5 5条）：条）：78、重症监护室、手术室、急诊科及病房的常规监护、抢救设备未保持完好状态或使用不当，致贻误救治时机，导致中度后果者。79、患者病情恶化，住院医师未即时报告上级医师，或上级医师未到现场指导抢救、无明确抢救或诊治指导，导致中度后果者。80、抢救记录未按规定内容书写；抢救时未能及时书写抢救记录而抢救结束6小时内未据实补抢救记录者；或病历首页的抢救次数多

24、于病程记录抢救记录次数者视为抢救记录缺项。五、抢救缺陷（9）81、危重患者救治时必要的辅助检查结果回报不及时或有错漏影响指导救治，导致中度后果者。82、病危患者未按规定及时签发病危通知单。轻度（轻度（1 1条）：条）：83、一般抢救处理不当，对病情无明显影响者。六、医院内感染（3）重度（重度（1 1条）：条）：84、器械、敷料等医疗物品消毒灭菌不合格，直接导致院内交叉感染，并导致重度后果者。中度（中度（1 1条）：条）：85、实施诊断或治疗操作，发生一般性感染；遗漏院内感染诊断及其治疗，造成中度后果者。轻度（轻度（1 1条）：条）：86、遗漏院内感染诊断，但未造成不良后果者。医疗缺陷的分级标准

25、根据每个病例存在的医疗缺陷对患者负面影响的轻、中、重程度及其后果和发生医疗缺陷的数目多少，作为分级的依据。分级：分为I、V共五级。病例医疗缺陷分级：I I级级 （优）（优）05个轻度缺陷 级（良）级（良）1个中度缺陷 级（中）级（中）2-3个中度缺陷 级（低）级（低）4个中度缺陷 V V级级 （劣）（劣）1个重度缺陷注：6个以上（含6个）轻度缺陷相当于1个中度缺陷。病历评定单项否决条款20032003年版年版福建省病历书写规范福建省病历书写规范中：中：乙级病历单项否决（9条）丙级病历单项否决（3条）20112011年年三级综合医院评审标准实施指南三级综合医院评审标准实施指南中：中：乙级病历单项

26、否决（21条）20142014年医政医管局编年医政医管局编病历书写基本规范详解病历书写基本规范详解中：中：乙级病历单项否决（13条）-10分/条丙级病历单项否决（1条）-25分/条病历评定单项否决条款2003-2011*缺入院记录（实习生代写视为缺记录）或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录缺首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成危重患者1周内缺科主任或副主任医师以上查房记录新开展手术缺科主任或授权的上级医师签字确认死亡病历缺死亡前抢救记录*手术患者缺手术记录或未在患者术后24小时内完成*手术患者缺麻醉记录或未在患者术后24小时内完成病历评定单项否决条款2003-2

27、011（缺特殊检查、治疗、手术同意书或近亲属签字）手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书放弃抢救措施无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书 缺出院记录或死亡记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成手术中变更原方案（切除重要脏器）未征求患者（近亲属）意见缺整页病历记录造成病历不完整病历评定单项否决条款2003-2011传染病漏报上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成无交、接班记录，转科记录、阶段小结未在规定时间内完成病历评定单项

28、否决条款2003-2011交班与接班记录，转出与转入记录雷同择期中等以上手术无术前讨论记录缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单有涂改或伪造行为有涂改或伪造行为 医疗记录与护理记录内容不一致医疗记录与护理记录内容不一致 病历中记录内容相互矛盾病历中记录内容相互矛盾 病历评定单项否决条款2013 2013年我院乙级增补5条，包括：1、缺围手术期手术风险评估、安全核查、交接记录、术前麻醉访视记录麻醉同意书、手术同意书等任何一项的，或记录不完整的。2、缺用血合理评价表、主任审核签名、输血记录任何一项的。3、缺应有的抢救记录、术前（三级以上和三类、四类手术）、

29、疑难危重、死亡病例讨论记录任何一项的。4、病历中违反抗生素使用原则2条及以上的。5、严重滥用、乱用药物的（病历中不合理使用药物达2条及以上的）。病历评定单项否决条款20141、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误2、入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录3、缺首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成4、无首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成5、无介入治疗记录或非操作者签名6、缺病重或病危患者护理记录7、手术患者缺手术记录或未在患者术后24小时内完成或无手术者签字病历评定单项否决条款20148、无麻醉记录9、缺手术安全核查10、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录

30、或未在规定时间内完成11、缺手术清点记录12、缺患方签名的知情同意书13、病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录或手术者未参加讨论14、首页主要信息未填写病历规范书写是基本功学习诊疗思维自我审查、自我修正如何写好病历？理论扎实认真负责及时规范准确客观简练明白重要核心谢谢O(_)O 为了病人几乎陪睡,点头哈腰就差下跪；日不能息夜不能寐,病人一叫立马到位；屁大点事不敢得罪,一年到头不离岗位；劳动法规统统作废,身心交萃无处流泪；逢年过节家人难会,大病小病让人崩溃；病人扯皮就象开会,稍不留神就得犯罪；工资不高还装富贵,各项捐助经常破费；抛家舍业愧对长辈,身在其中方知其味；不敢奢望社会地位,全靠傻傻自我陶醉;执 医 考 试 还 让 人 心 碎.如果你恨一个人，你就叫他去当医生