外科手术部位感染的预防与控制课件ppt.ppt

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1、外科手术部位感染的预外科手术部位感染的预防与防与控制控制医院感染管理科医院感染管理科 2015.07主要内容外科手术部位感染的定义及类型外科手术部位感染的定义及类型外科手术部位感染外科手术部位感染(SSI)(SSI)的危险因素的危险因素外科手术部位感染预防的措施外科手术部位感染预防的措施A Major Surgical Site Infection is a Catastrophe！外科手术部位感染（Surgical Site Infection，简称SSI）手手术术部部位位感感染染包包括括手手术术切切口口、手手术术入入径径以以及及手手术术脏脏器器的感染，是的感染，是位居第位居第2 2的常见医

2、院感染。的常见医院感染。大大约约2%-5%2%-5%非非腹腹部部清清洁洁手手术术(如如:胸胸外外手手术术、整整形形外外手手术术等等)20%20%腹部手术患者会发生手术部位感染。腹部手术患者会发生手术部位感染。发发生生手手术术部部位位感感染染者者较较未未发发生生感感染染的的患患者者留留住住重重症症监监护护病病房房时时间间增增加加60%,60%,需需再再次次住住院院治治疗疗的的可可能能性性增增加加5 5倍倍，死亡的危险性增加死亡的危险性增加2 2倍，治疗费用亦显著增加倍，治疗费用亦显著增加。载自抗感染药物在外科领域的预防性应用指南载自抗感染药物在外科领域的预防性应用指南(美国美国)SSI 感染类型

3、u切口浅部组织的切口浅部组织的SSISSIu切口深切口深部部组织的组织的SSISSIu器官器官/腔隙腔隙SSISSI切口浅部组织的SSI 感感染染发发生生在在手手术术后后30 30 天天以以内内，仅仅涉涉及及切切口口的的皮皮肤肤或或皮皮下下组组织，并符合下列条件之一：织，并符合下列条件之一：1 1、切口浅层组织有化脓性液体。、切口浅层组织有化脓性液体。2 2、从切口浅层组织的液体或组织中培养出病原体。从切口浅层组织的液体或组织中培养出病原体。3 3、至至少少有有下下列列感感染染的的症症状状或或体体征征之之一一：疼疼痛痛、触触痛痛、局局部部肿肿胀胀、发发红红、发发热热和和外外科科医医生生将将切切

4、口口浅浅层层组组织织打打开开（切切口口细菌培养阴性则除外）。细菌培养阴性则除外）。4 4、外外科科医医生生或或会会诊诊的的内内科科主主治治医医生生诊诊断断为为切切口口浅浅层层组组织织的的SSISSI。不列入切口浅层组织的SSI针针眼眼处处脓脓肿肿（仅仅限限于于缝缝线线通通过过处处的的轻轻微微炎炎症症和和少少许分泌物）。许分泌物）。外阴切开术或新生儿包皮环切术部位感染。外阴切开术或新生儿包皮环切术部位感染。感染的烧伤创面。感染的烧伤创面。延伸至筋膜或肌层的切口延伸至筋膜或肌层的切口SSISSI。切口深部组织的SSI 感感染染发发生生在在手手术术后后30 30 天天以以内内（无无植植入入物物）或或

5、1 1 年年以以内内（有有植植入入物物），感感染染与与外外科科手手术术有有关关，以以及及感感染染涉涉及及到到切切口口的的深深部部软软组组织织（如如筋筋膜膜和和肌肌层层）。并并符符合合下下列列条件之一：条件之一：从切口深部引流出脓液但不是来自器官从切口深部引流出脓液但不是来自器官/腔隙部分。腔隙部分。切切口口深深部部组组织织自自行行裂裂开开或或由由外外科科医医生生打打开开。同同时时病病人人具具有有下下列列症症状状或或体体征征之之一一：发发热热（3838）；局局部部疼疼痛痛或肿胀（细菌培养阴性则除外）。或肿胀（细菌培养阴性则除外）。经经直直接接检检查查、再再次次手手术术、病病理理学学或或影影像像学

6、学检检查查发发现现切切口深部组织脓肿或其它感染证据。口深部组织脓肿或其它感染证据。外外科科医医生生或或会会诊诊的的内内科科主主治治医医生生诊诊断断为为切切口口深深部部组组织织的的SSISSI。器官/腔隙SSI 感感染染发发生生在在手手术术30 30 天天内内（无无植植入入物物）或或发发生生在在1 1 年年内内（有有植植入入物物），且且感感染染与与手手术术有有关关。除除切切口口以以外外的的任任何何解解剖剖部部位位，只只要要是是手手术术操操作作过过或或打打开开过过，同同时时符符合合下下列列条条件件之一之一：另行戳口引流管中有化脓性引流物。放置于器官另行戳口引流管中有化脓性引流物。放置于器官/腔隙的

7、腔隙的。从器官从器官/腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。经经直直接接检检查查，再再次次手手术术、病病理理学学或或影影像像学学检检查查发发现现有有脓脓肿肿或感染的其它证据。或感染的其它证据。外科医生或会诊的内科主治医生诊断为器官腔隙外科医生或会诊的内科主治医生诊断为器官腔隙SSISSI。SSI的病原菌 口咽部手术口咽部手术:草绿色链球菌及厌氧菌草绿色链球菌及厌氧菌;心心脏脏、脑脑外外科科手手术术后后伤伤口口感感染染:金金葡葡菌菌和和凝凝固固酶酶阴阴性性葡葡萄萄球菌球菌;脑脊液分流术脑脊液分流术:可能有类白喉棒状杆菌可能有类白喉棒状杆菌;胸胸外外科科手手术

8、术:金金葡葡菌菌、凝凝固固酶酶阴阴性性葡葡萄萄球球菌菌、肺肺炎炎链链球球菌菌和革兰阴性杆菌和革兰阴性杆菌;泌尿外科手术泌尿外科手术:革兰阴性杆菌。革兰阴性杆菌。SSI的病原菌骨科手术骨科手术:葡萄球菌属、产气荚膜杆菌等葡萄球菌属、产气荚膜杆菌等;头颈部手术头颈部手术:金葡菌、消化链球菌等；金葡菌、消化链球菌等；耳鼻喉科手术：葡萄球菌属、链球菌属和厌氧菌。耳鼻喉科手术：葡萄球菌属、链球菌属和厌氧菌。妇妇产产科科手手术术：大大肠肠埃埃希希菌菌、脆脆弱弱拟拟杆杆菌菌、消消化化球球菌菌、肠肠球球菌属等的继发感染或混合感染。菌属等的继发感染或混合感染。因因此此，进进行行SSISSI的的经经验验性性治治疗

9、疗时时，应应根根据据感感染染部部位位考考虑虑可可能的病原体。能的病原体。手术切口的分类切口类型切口类型标准标准清洁切口清洁切口手手术术未未进进入入感感染染炎炎症症区区，未未进进入入呼呼吸吸、消消化化及及泌泌尿尿生生殖殖道道，以以及及闭闭合合性性创创伤伤手手术术符符合合上上述条件者。述条件者。清洁清洁-污染切污染切口口手手术术进进入入呼呼吸吸、消消化化或或泌泌尿尿生生殖殖道道但但无无明明显显污污染染。例例如如无无感感染染且且顺顺利利完完成成的的胆胆道道、胃胃肠肠道、阴道、口咽部手术。道、阴道、口咽部手术。污染切口污染切口新新鲜鲜开开放放性性创创伤伤手手术术；手手术术进进入入急急性性感感染染炎炎症

10、症但但未未化化脓脓区区域域；胃胃肠肠道道内内容容物物有有明明显显溢溢出出污污染染；术术中中无无菌菌技技术术有有明明显显污污染染(如如开开胸胸心心脏脏按压）者。按压）者。污秽污秽-感染切感染切口口有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。或脏器穿孔的手术。手术切口与SSI SSI 的相关性 切口种类切口种类SSISSI发生的危险度发生的危险度清洁切口清洁切口1.5%1.5%4.2%4.2%清洁清洁-污染切口污染切口10%20%20%术前术前2424小时内小时内7.1%7.1%术前即刻术前即刻3.1%3.1%方法方法/时间时间术前即刻剪毛术前即刻

11、剪毛1.8%1.8%前前1 1晚剪晚剪/剃毛剃毛4.0%4.0%手术预防抗菌药物选择 手术预防抗菌药物选择 什么情况下需要预防使用抗生素？清清洁洁手手术术通通常常不不主主张张预预防防性性应应用用抗抗生生素素，除除非非伴伴有有以以下下情情况况:异异物物植植人人;手手术术涉涉及及重重要要器器官官，一一旦旦感感染染，后后果果严严重重;远远处处有有感感染染灶灶;全全身身情情况况差差(ASA(ASA 级级););高高龄龄或或免免疫疫缺缺陷陷患患者者;估估计计手手术术时时间长、分离组织广、局部组织血供不良间长、分离组织广、局部组织血供不良;脾切除术等。脾切除术等。清清洁洁一一污污染染手手术术中中胃胃癌癌手

12、手术术、大大肠肠或或末末端端回回肠肠手手术术、有有肠肠管管血血供供不良的小肠手术及胆道手术有必要预防性用药。不良的小肠手术及胆道手术有必要预防性用药。污染手术污染手术需要术前使用抗生素。需要术前使用抗生素。污染一感染手术污染一感染手术则属于治疗性应用抗生素的范畴。则属于治疗性应用抗生素的范畴。抗菌药物预防应用的首剂给药时机 手手术术患患者者预预防防性性使使用用抗抗菌菌药药物物的的目目标标为为使使手手术术期期间间的的血血清清和组织药物浓度超过手术中可能污染病原菌的和组织药物浓度超过手术中可能污染病原菌的MICMIC。术前术前60 min60 min开始静脉给予抗菌药物。开始静脉给予抗菌药物。万万

13、古古霉霉素素、氨氨基基糖糖苷苷类类或或喹喹诺诺酮酮类类等等抗抗菌菌药药物物，为为减减少少快快速滴注给药可能发生的不良反应，应在术前速滴注给药可能发生的不良反应，应在术前120 min120 min给药。给药。研究显示在麻醉诱导期给予抗菌药物安全、有效研究显示在麻醉诱导期给予抗菌药物安全、有效 。抗菌药物预防性使用持续时间 预预防防性性使使用用抗抗菌菌药药物物时时，单单剂剂给给药药与与多多剂剂给给药药相相比效果无明显差异。比效果无明显差异。手术部位感染预防性用药持续时间是术后手术部位感染预防性用药持续时间是术后24h24h。常用抗菌药物的半衰期及用法用量 常用抗菌药物的半衰期及用法用量 术中保温

14、 增加组织的血流和含氧量增加组织的血流和含氧量 低低温温会会影影响响包包括括血血凝凝，血血粘粘度度和和血血球球容容积积等等系系统统中的分子相互作用和细胞功能中的分子相互作用和细胞功能MellingMelling对对421421名名清清洁洁手手术术患患者者进进行行的的随随机机研研究究显显示示：术术中中未未进进行行保保温温的的患患者者SSISSI的的风风险险为为1414，而而术术中中保保温温组组患患者者的的SSISSI风风险险为为5 5，具具非非常常显显著著性性差异差异 控制血糖围手术期血糖控制在围手术期血糖控制在8mmol/L8mmol/L 血糖正常的患者，不但血糖正常的患者，不但SSISSI风

15、险更风险更 低，而且中风，尿路感染，肠梗阻，术后出血低，而且中风，尿路感染，肠梗阻，术后出血 及死亡的风险均更低及死亡的风险均更低 美美国国拯拯救救1010万万生生命命运运动动将将体体温温和和血血糖糖控控制制作作为为干预措施的基础干预措施的基础其他措施放放可可不不放放的的引引流流物物尽尽量量不不放放，能能用用密密闭闭式式引引流流的的不不用用开开放放式式引引流流，不不起起作作用用的的引引流流物物尽尽早早拔拔除除。但但长长时时间间放放置置引引流流物物并并不不是是持持续续应应用用预预防防性性抗抗菌菌药药物的指征物的指征(个个别别情况除外，如情况除外，如脑脑室外引流室外引流)。加加强强手手术术室室环环

16、境境监监测测和和术术后后感感染染监监测测可可降降低低SSISSI的的发生率发生率 。病人的术前准备择择期期手手术术前前，如如果果存存在在手手术术部部位位以以外外的的感感染染，应应尽可能待此感染治愈后再行择期手术。尽可能待此感染治愈后再行择期手术。不不要要去去除除毛毛发发，除除非非手手术术切切口口部部位位或或在在周周围围的的毛毛发发对对手手术术有有干干扰扰。如如果果需需要要去去除除毛毛发发，应应在在手手术术前即刻剪除毛发。前即刻剪除毛发。鼓励戒烟。指导病人在选择性手术前戒烟。鼓励戒烟。指导病人在选择性手术前戒烟。在在术术区区消消毒毒前前，彻彻底底清清洗洗切切口口及及附附近近皮皮肤肤肉肉眼眼可可见

17、的污染物。见的污染物。病人的术前准备切切口口皮皮肤肤消消毒毒是是以以切切口口为为中中心心，以以同同心心圆圆方方式式向向周周围围扩扩大大。消消毒毒区区域域应应足足够够大大以以备备延延长长切切口口、做做新切口或放置引流。新切口或放置引流。术术前前住住院院时时间间应应尽尽可可能能短短，减减少少等等候候手手术术期期间间医医院院内内固固有有致致病病菌菌定定植植于于病病人人的的机机会会。但但须须允允许许对对病人进行足够的术前准备。病人进行足够的术前准备。术中注意点通通风风，保保持持正正压压通通风风，最最少少每每小小时时15 15 次次空空气气交交换换，至少至少3 3 次是新鲜空气。次是新鲜空气。清洁和消毒

18、手术室环境表面清洁和消毒手术室环境表面 。微生物学取样，但微生物学取样，但不需要常规进行。不需要常规进行。外科器械的灭菌外科器械的灭菌 。外科的穿衣和铺单外科的穿衣和铺单 。无菌术和外科技术无菌术和外科技术 。围手术期保温。围手术期保温。术后感染指标的观察术前住院天数术前住院天数白白细细胞胞值值 达达峰峰时时的的值值及及天天数数，正正常常天天数，术后是否出现数，术后是否出现2 2个峰？个峰？术术后后体体温温 达达峰峰时时的的值值及及天天数数，正正常常天天数，术后是否出现数，术后是否出现2 2个峰？个峰？呼吸机拔管时间呼吸机拔管时间各种引流管拔管时间（胸腔、尿管）各种引流管拔管时间（胸腔、尿管）

19、术后感染指标的观察：血糖水平：术前，术后最高值。血糖水平：术前，术后最高值。白蛋白水平：术前，术后最低值。白蛋白水平：术前，术后最低值。血血BUNBUN、血血CREACREA：术术前前，术术后后峰峰值。值。ALTALT、ASTAST：术前、术后峰值。：术前、术后峰值。CRPCRP：术前，术后峰值。：术前，术后峰值。细菌学数据细菌学数据 。血细胞沉降率、血细胞沉降率、D-D-二聚体。二聚体。手术病人发热 手手术术后后病病人人一一般般均均有有数数日日发发热热，无无菌菌手手术术也也不不例例外外。发热的程度和持续的天数和手术的大小有关。发热的程度和持续的天数和手术的大小有关。手手术术不不可可避避免免地

20、地造造成成组组织织损损伤伤和和出出血血，机机体体出出现现炎炎性性反反应应以以及及损损伤伤组组织织分分解解产产物物和和积积血血的的吸吸收收，导导致致体体温温升升高高，属属于于创创伤伤引引起起的的全全身身炎炎性性反反应应综综合合征征，并并无无细细菌参与。菌参与。单单核核一一吞吞噬噬细细胞胞系系统统在在炎炎性性反反应应中中所所产产生生的的细细胞胞因因子子作为内生性致热原，使体温升高。作为内生性致热原，使体温升高。手术病人发热特特点点：术术后后l l3 3天天体体温温开开始始上上升升，上上升升的的幅幅度度除除受受手手术术大大小小和和损损伤伤轻轻重重的的影影响响外外，还还和和病病人人自自身身的的反反应应

21、能能力力有有关关。多不超过多不超过39 39，通过，通过3 35 5天即逐渐下降至正常天即逐渐下降至正常大大手手术术后后如如果果没没有有发发热热，反反而而表表明明病病人人体体质质衰衰弱弱，反反应应能能力低下，不一定是好现象。力低下，不一定是好现象。术后数日体温升高，应视为正常反应。大约术后数日体温升高，应视为正常反应。大约l l周周 左右即可降至正常。左右即可降至正常。手术病人发热术术后后第第二二天天即即出出现现高高热热，腹腹腔腔内内感感染染的的可可能能性性不不大大，伴伴有有化化脓脓性性感感染染的的复复杂杂胆胆道道手手术术应应考考虑虑胆胆道道损损伤伤引引起起全全身身性性感感染的可能。染的可能。

22、采采用用气气管管内内插插管管麻麻醉醉，施施行行较较大大手手术术的的老老年年人人，应应排排除除肺肺部并发症，主要是肺不张。部并发症，主要是肺不张。下下部部肠肠道道内内含含有有多多种种细细菌菌，其其中中包包括括大大量量厌厌氧氧菌菌，偶偶尔尔可可发发生生特特殊殊的的伤伤口口感感染染，如如产产气气荚荚膜膜杆杆菌菌引引起起的的切切口口气气性性坏坏疽疽，发发病病急急剧剧，术术后后第第二二天天即即可可出出现现高高热热及及全全身身性性感感染染中中毒毒症症状状，伤伤口口高高度度肿肿胀胀，溢溢液液奇奇臭臭，皮皮下下及及深深部部筋筋膜膜和和肌肌肉肉大大片片坏坏死死，如如果果是是产产气气菌菌感感染染，皮皮下下及及组组

23、织织间间隙隙有有大大量量气体存在。气体存在。手术病人发热术术后后3 34 4天天体体温温继继续续升升高高，应应注注意意有有无无肺肺炎炎。有有导导尿尿史史及及留留置置尿尿管管的的病病人人，还还应应排排除除泌泌尿尿系系感感染染，老老年年男男性性合合并并前前列腺增生排尿不畅者尤应注意。列腺增生排尿不畅者尤应注意。术术后后4 45 5天天体体温温逐逐渐渐升升高高，如如果果是是腹腹部部污污染染或或感感染染手手术术，应应考考虑虑是是否否有有腹腹腔腔内内感感染染，上上腹腹部部手手术术注注意意膈膈下下感感染染，还还应应注注意意有有无无反反应应性性胸胸腔腔积积液液继继发发的的感感染染。下下腹腹部部手手术术应应注

24、注意盆腔脓肿。意盆腔脓肿。术术后后一一周周后后体体温温不不下下降降至至正正常常，甚甚至至有有再再次次上上升升的的趋趋势势，应注意发生消化道漏的可能。应注意发生消化道漏的可能。手术病人发热术术后后一一周周左左右右体体温温已已降降至至正正常常或或接接近近正正常常，而而后后又又逐逐渐渐上上升升，且且无无下下降降的的趋趋势势，呈呈稽稽留留热热的的体体温温曲曲线线，首首先先应应考考虑虑切口是否发生感染，特别应注意有无切口深部切口是否发生感染，特别应注意有无切口深部感染。感染。要点总结外科手术部位感染的定义及类型外科手术部位感染的定义及类型外科手术部位感染外科手术部位感染(SSI)(SSI)的危险因素的危险因素外科手术部位感染预防的措施外科手术部位感染预防的措施