围手术期液体治疗专家共识课件.ppt
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1、围手术期液体治疗2007专家共识.第第三三间隙隙的的概概念念:第第一一间隙隙:指指组织间液液,第第二二间隙隙指指血血浆,两两者者在在毛毛细血血管管壁壁侧互互相相交交换称称为功功能能性性细胞胞外外液液。手手术创伤或或感感染染ECF转移移到到损伤或或感感染染区区域域称称为第第三三间隙隙,功功能能上上不不再再与与第第一一、第第二二间隙隙有有直直接接联系系成成为非非功功能性能性细胞外液。胞外液。体液的体液的总量、分布和量、分布和组成成新生儿占体重新生儿占体重80%老年人占体重老年人占体重45%50%细胞膜ECF-ICFNa+-K+毛细血管壁血浆和组织间液(ISF)蛋白质Na+、Cl-HCO3-(ECF
2、)K+、Pr-、Mg2+、HPO42-(ICF)图图1 人体人体ECF、ICF渗透活性离子的分布渗透活性离子的分布体液的阴、阳离子体液的阴、阳离子浓度表度表电解质电解质血浆血浆(mmol/L)细胞内液细胞内液(mmol/L)阳离子阳离子Na+K+Ca2+Mg2+总数总数阴离子阴离子Cl-HCO-3HPO2-4SO2-2有机酸有机酸蛋白蛋白总数总数14245215310424216161531515022719411010020-63194径路径路水水(ml)Na(mmol)K(mmol)摄入摄入饮水饮水固体食物固体食物内生水内生水总计总计130080030024000150250050100排
3、出排出隐性排水隐性排水尿中排出尿中排出粪中排出粪中排出总计总计50030015001002400001502500050100成人水、成人水、Na、K的日出入量的日出入量每日排尿1500ml每日排粪含水100ml每日呼吸300ml每日皮肤500ml1、麻醉手、麻醉手术期期间的液体再分布:的液体再分布:血管内部分液体的血管内部分液体的转移可移可导致血管内容量明致血管内容量明显减少。减少。手手术操作可引起血操作可引起血浆,细胞外液和淋巴液胞外液和淋巴液丢失。失。炎症、炎症、应激、激、创伤状状态下大量液体渗出或下大量液体渗出或转移至移至细胞胞间隙,如隙,如肠腔、腹腔、胸膜腔,腔、腹腔、胸膜腔,这部分
4、部分进入入细胞胞间隙非功能区域内的液体将加隙非功能区域内的液体将加重血容量重血容量丧失和失和组织水水肿。麻醉手麻醉手术对水、水、电解解质平衡的影响平衡的影响 推荐意见:术中的液体再分布量需要采用晶体溶液进行补充。2、麻醉导致的血管扩张目前常用的麻醉药物和麻醉方法(区域阻滞和全身麻醉等)均会引起血管扩张,导致有效循环血容量减少。在麻醉开始应遵循个体化的原则及时输注晶体液或胶体液,以维持有效循环血容量。达到相同的扩容效果,胶体液的用量明显少于晶体液。推荐意见:麻醉导致的血管扩张和有效循环血容量减少需及时评估和处理。3、术中失血量手术失血主要包括红细胞和凝血因子丢失及血容量减少,需进行针对性的处理。
5、精确评估失血量可采用称重法,切除的器官和组织会影响失血量的估计。一、一、术中中输液的目的液的目的1维持持性性输液液:禁禁食食缺缺水水的的补充充、术中中不不感感蒸蒸发水水分分的的补给、体体内内水水分分分分布布变化化(第第三三间隙隙)的的补给、维持持细胞胞的的有有氧氧代代谢、细胞内胞内补充水分。充水分。2保保持持稳定定的的循循环:维持持血血管管内内容容量量、维持持微血管的血流量、保微血管的血流量、保证微循微循环的开通性。的开通性。术中液体治中液体治疗的相关的相关问题二、手二、手术中必要的中必要的输液量:液量:1维持持量量:为了了维持持机机体体的的生生存存,最最低低的的输液液量量,常常用用ml/h表
6、示,表示,计算方法:用算方法:用4-2-1法。法。410+210+1(体重(体重-20),例如),例如70kg体重体重 40+20+50=110ml/hr,或或kg2ml/hr,用用维持持液液补充充或或1/31/4浓度的生理度的生理盐水液水液补充。充。2欠欠缺缺量量:由由术前前最最后后经口口进食食至至麻麻醉醉诱导的的小小时时间维持量:用持量:用维持液。持液。3丧失失量量:指指出出血血、呕呕吐吐、烧伤、腹腹水水、胸胸水水、消消化化道内的蓄道内的蓄积液,腹泻等液,腹泻等总量。(用量。(用LR或代血或代血浆补充)。充)。4非非功功能能细胞胞外外液液(第第三三间隙隙)的的丧失失:子子宫切切除除术2ml
7、/kg/hr,肠 切切 除除 术 5ml/kg/hr,上上 腹腹 部部 手手 术 10-15ml/kg/hr。补充用乳酸林格液(充用乳酸林格液(LR)。)。5麻麻醉醉药诱导引引起起的的血血管管内内容容量量的的改改变的的补偿:5-7ml/kg,用,用LR补偿。三、治疗液体的选择可供选择的液体分为晶体液和胶体液。晶体液的溶质小于1nm;胶体液的溶质为1-100nm。输液的成分将影响液体的分布:1、5%葡萄糖液静脉输入后仅有1/14可保留在血管内、术中血糖增加、糖利用受限以及高血糖对缺血性神经系统的不利影响都限制术中使用葡萄糖溶液。2、电解质溶液电解质溶液经静脉输入后大部分将分布到细胞外液,仅有1/
8、5可留在血管内。乳酸林格氏液含有与血浆相近的电解质,但pH仅6.5,渗透浓度为273mOsm/L,乳酸盐不能完全离子化时,仅为255mOsm/L,成为低渗液体,故对严重颅脑损伤、脑水肿和严重肝脏功能受损患者不宜选用,可给予醋酸林格氏液(pH7.4、渗透浓度294mOsm/L)。高张氯化钠溶液的Na+浓度在250-1200mmol范围内,高张氯化钠溶液的渗透梯度使水分从血管外间隙向血管内移动,减少细胞内水分,可减轻水肿的形成。使用量通常不能超过(7.5%)4ml/kg,过量使用会因高渗透性引起溶血。3、胶体溶液胶体溶液主要适用于有效血容量严重不足的患者;麻醉期间需扩充血容量的患者。人工胶体主要有
9、三种:明胶、右旋糖酐和羟乙基淀粉。(1)明胶由牛胶原水解而制成。目前的改良明胶具有扩容效能,血浆半衰期2-3小时。国内常用4%明胶,分为琥珀明胶(商品名:Gelofusine又称佳乐施)和尿联明胶(商品名:Haemercel又称海脉素)两种制剂。其对凝血功能和肾功能影响较小,应注意可能引起的过敏反应。(2)右旋糖酐由蔗糖酶解后合成,最终降解产物为葡萄糖。根据平均分子量的大小分为右旋糖酐40和右旋糖酐70,后者扩容治疗效果优于前者。右旋糖苷40可明显降低血液粘稠度,增加毛细血管的血流速度,达到改善微循环的目的,常用于血管外科手术以防止血栓形成,而极少用于扩容。右旋糖酐输入量超过20ml/(kgd
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