上消化道出血-课件.ppt

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1、上消化道出血上消化道出血n1、上消化道出血的概念及病因、上消化道出血的概念及病因n2、病情介绍、病情介绍n3、相关护理诊断及措施、评价、潜在并、相关护理诊断及措施、评价、潜在并发症发症n4、健康教育、健康教育n5、相关疾病、相关疾病主要内容主要内容常见病因常见病因1、消化道溃疡、消化道溃疡2、急性糜烂出血性胃炎、急性糜烂出血性胃炎3、食管胃底静脉曲张破裂、食管胃底静脉曲张破裂4、胃癌、胃癌病例导入病例导入 患者赵尔玉，56床，男，78岁，2014.10.16晚餐进食菜泡饭后，于2小时前突然出现呕吐咖啡样液体，量约150毫升。随后出现解柏油样黑便，量约300克，立即送入我院，来院途中再次呕吐咖啡

2、样液体约500毫升，伴乏力。急诊以“消化道出血，胃癌”收入我科。来时神志清，精神欠佳，情绪紧张，呈慢性、贫血面容。来时生命体征：T:36.3，P:100次/分,R:20次/分，BP：153/84mmHg。既往史既往史平素健康状况差，既往有血吸虫性肝硬化、糖尿病、胃癌及肺结核球病史，曾有前列腺增生手术史。初步诊断初步诊断胃癌伴出血糖尿病血吸虫性肝硬化诊疗计划诊疗计划1 1）一级护理，禁食，绝对卧床，心电监护，予）一级护理，禁食，绝对卧床，心电监护，予以吸氧、抑酸（埃索美拉唑）、止血（蛇毒血以吸氧、抑酸（埃索美拉唑）、止血（蛇毒血凝酶、酚磺乙胺、氨甲环酸、维生素凝酶、酚磺乙胺、氨甲环酸、维生素K1

3、K1）、保）、保护胃黏膜（硫糖铝）、支持（维生素）等对症护胃黏膜（硫糖铝）、支持（维生素）等对症治疗，测血压治疗，测血压Q4hQ4h。2)2)完善相关检查。完善相关检查。风险评估日期10.1610.2010.23ADL30分30分50分Braden19分19分19分Morse50分85分85分辅助检查血浆凝血酶原时间、血浆凝血酶原时间、D D二聚体、心肌酶谱正常二聚体、心肌酶谱正常日期10.1610.1710.1810.20白细胞计数(109/l)17.0312.899.636.51血红蛋白(g/L)1171059510024小时尿量及排便情况10.16 10.17 10.18 10.19 1

4、0.20 10.21 10.22大便次数2000000尿量4001400250027903350/体温变化日期10.1621：3010.177:0010.187:0010.197:00体温3837.937.137.2住院病程记录住院病程记录10月17日：患者心电图提示窦性及异位心律，偶发房早，请心内科会诊，未給予特殊处理。10月19日：停止血合剂与埃索美拉唑微泵，患者收缩压133-179mmHg,舒张压73-93mmHg,医嘱予以加用硝苯地平缓释片1片BID口服，之后血压基本正常。18月21日：医嘱予以改二级护理，温凉半流质饮食，吸氧PRN，请内分泌科会诊10月23日内分泌科会诊后，医嘱予以甲

5、钴铵肌注QD和维生素B1口服；目前患者生命体征平稳，情绪稳定，大便未解，一般情况良好。相关护理诊断及措施、评价相关护理诊断及措施、评价n1.1.组织灌注量不足组织灌注量不足：与出血及禁食有关与出血及禁食有关 护理措施：护理措施：迅速建立静脉通路,遵医嘱快速补充液体,立即配血,做好输血准备，严密监测生命体征，观察病人神志及皮肤甲床色泽,尤其注意及时判断是否再出血征象，准确记录出入量及呕血黑便情况。加强巡视，发现异常，立即报告医生并协助处理。护理评价护理评价：患者生命体征正常，未见呕血及黑便2 2、自理能力下降、自理能力下降:与绝对卧床及体质虚弱与绝对卧床及体质虚弱有关有关护理措施：护理措施：协助

6、患者完成各项生活护理，把日常用品及床头铃放在触手可及处，方便患者取用，尽量满足病人的需要。适当加强功能锻炼，指导其功能锻炼的重要性，同时动态评价病人的自理能力情况。护理评价护理评价：患者目前仍卧床休息，自理能力较入院时好转。3 3、焦虑：与出血、缺乏对疾病的认识、焦虑：与出血、缺乏对疾病的认识及担心预后有关及担心预后有关护理措施护理措施：1）耐心细致的做好解释工作，安慰和体贴患者的疾苦，消 除紧张、恐惧心理。2）对病人做好各种宣教，指导病人学会自我放松。3）介绍同种类型的病人与之交谈，增强战胜疾病的信心。护理评价护理评价：目前患者情绪稳定，能配合各种检查、治疗和护理。4 4、有跌倒受伤的危险：

7、与患者体力不、有跌倒受伤的危险：与患者体力不足、活动无耐力有关足、活动无耐力有关护理措施护理措施：1）患者出血期间嘱其绝对卧床休息，拉起床栏。出血停止后，床旁活动时应由家属陪伴进行，外出检查时使用轮椅，保持地面干燥无障碍物。2）向患者及家属做好防跌倒知识宣教。3）动态评估，班班交接，加强巡视。护理评价护理评价：患者未发生跌倒5 5、有皮肤完整性受损的危险：与长期、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床及营养不良有关卧床及营养不良有关 护理措施护理措施：1）注意全身皮肤、粘膜的保护，内衣和睡衣最好为棉 制品，以薄为宜，减少皮肤摩擦;同时做好动态评估。2）协助病人翻身拍背，保持床单及衣服整洁，及时修剪

8、指甲，防止搔伤皮肤;3）补充营养，防止低蛋白血症、水肿等。护理评价护理评价：现患者皮肤完整，无破损。6 6、活动无耐力：与消化道出血乏、活动无耐力：与消化道出血乏力有关力有关护理措施护理措施：1）少量出血时要卧床休息，大出血时要绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时变换体位，病情稳定后逐渐增加活动量。2)限制活动期间，协助病人完成个人日常生活，例如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄。护理评价护理评价：病人活动量增加，活动时间延长。7、营养失调（低于机体需要量）：与、营养失调（低于机体需要量）：与消化道出血禁食有关消化道出血禁食有关护理措施护理措施：1.1.出血时遵医嘱静脉补充高热量及营养丰富出血时

9、遵医嘱静脉补充高热量及营养丰富物质，如氨基酸、白蛋白等。物质，如氨基酸、白蛋白等。2.2.出血停止后可给予高热量、高蛋白、高出血停止后可给予高热量、高蛋白、高维生素流质饮食，逐渐过渡到半流质、软食。维生素流质饮食，逐渐过渡到半流质、软食。3.3.准确记录准确记录2424小时出入液体量。小时出入液体量。4.4.监测体重，血清电解质等指标。监测体重，血清电解质等指标。护理评价护理评价：目前基本能满足机体需要量目前基本能满足机体需要量8 8、感染：与肝硬化及自身免疫力、感染：与肝硬化及自身免疫力下降有关下降有关护理措施护理措施：1、监测体温的变化，給予物理降 温，遵医嘱給予药物降温。2、监测血象的变

10、化，遵医嘱使用正确的抗生素。3、严格执行无菌技术操作，减少侵入性操作，保持病室通风，温湿度适宜。护理评价：护理评价：患者体温恢复正常。9、潜在并发症、潜在并发症（1）出血性休克 1）大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸。保持呼吸道通畅,給予吸氧。2)立即建立静脉通道，准确地进行输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施。3）饮食护理：急性大出血时应禁食，少量出血无呕吐者进温凉、清淡流质，出血停止后渐恢复正常饮食。4）做好病人的心理护理。5）密切监测病人的生命体征及意识状态，准确记录出入量。（2）氮质血症:监测血中尿素氮的浓度及肾功能。（3）肝性脑病

11、：1)观察神志，性格及行为有无改变。2)解除诱因 3)发作期禁食蛋白质，并给予乳果糖 保留灌肠，保持大便通畅。4)床边设护栏，加强巡视，必要时使 用约束带，防止拔管，自伤或他伤。（4）再出血、贲门或幽门梗阻、穿孔 严密观察患者的生命体征和腹部体征、大便的颜色及性状，如有异常需及时报告医生（5）低血糖：密切监测血糖的变化，专人陪护，一旦发生立即补充糖分（6）糖尿病酮症酸中毒1.疾病知识指导疾病知识指导 帮助病人和家属掌握自我护理有关知识，减少再度出血的危险帮助病人和家属掌握自我护理有关知识，减少再度出血的危险2.2.疾病预防指导疾病预防指导注意饮食卫生和饮食的规律；进营养丰富、易消化食物，戒烟酒

12、注意饮食卫生和饮食的规律；进营养丰富、易消化食物，戒烟酒生活起居有规律，劳逸结合，保持乐观情绪生活起居有规律，劳逸结合，保持乐观情绪 在医生指导下用药，以免用药不当在医生指导下用药，以免用药不当3.病情监测指导病情监测指导 病人家属应学会早期识别出血征象及应急措施：出现头晕、心悸等不适或呕血、黑便病人家属应学会早期识别出血征象及应急措施：出现头晕、心悸等不适或呕血、黑便时立即卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位以免误吸；立即送医院时立即卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位以免误吸；立即送医院治疗治疗健康教育肝肝 硬硬 化化大纲1、定义2、病因3、发病机制4、临床表现5、

13、常见并发症6、治疗7、饮食护理u定义定义肝硬化是一种常见的有不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成（组织学改变）肝功能损害、门脉压增高为主要症状的 （临床表现）慢性肝病u病因病因病毒性肝炎病毒性肝炎:乙型乙型 丙型丙型 丁型丁型 重叠感染重叠感染 酒精中毒酒精中毒:摄入乙醇摄入乙醇80g/d80g/d，1010年以上年以上 降低肝对毒物的抵抗力降低肝对毒物的抵抗力 非酒精性脂肪性肝炎非酒精性脂肪性肝炎胆汁淤滞胆汁淤滞 循环障碍循环障碍 慢性心衰、缩窄性心包炎、慢性心衰、缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征肝静脉阻塞综合征肝淤血缺氧肝淤血缺氧肝细胞坏死、纤维化

14、肝细胞坏死、纤维化淤血性肝硬化淤血性肝硬化血吸虫病性肝纤维化血吸虫病性肝纤维化 免疫紊乱免疫紊乱自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎代谢紊乱：代谢紊乱：营养障碍：营养障碍：血色病（铁质沉着）血色病（铁质沉着）肝豆状核变性（铜沉积）肝豆状核变性（铜沉积）工业毒物或药物：工业毒物或药物：中毒性肝病中毒性肝病KF环环正常肝脏组织正常肝脏组织u发发 病病 机机 制制1 1、肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷、肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷2 2、残存肝细胞形成再生结节、残存肝细胞形成再生结节3 3、大量纤维结缔组织增生假小叶形成、大量纤维结缔组织增生假小叶形成4 4、肝内血循环紊乱，交通支吻合，形成门、肝

15、内血循环紊乱，交通支吻合，形成门静脉高压的病理基础静脉高压的病理基础病变后病变后正常肝脏肝硬化肝硬化（一一）代代偿偿期期：以以乏乏力力、食食欲欲不不振振为为主主要要表表现现，肝肝、脾脾轻轻度度大大，质质地地偏偏硬硬，肝肝功功能正常或轻度异常。能正常或轻度异常。（二）（二）失代偿期失代偿期u临床表现临床表现全身症状和体征：全身症状和体征：q一般状况及营养状况均较差，呈肝病面一般状况及营养状况均较差，呈肝病面容。容。消化系统症状：消化系统症状：q食食欲欲减减退退、上上腹腹饱饱胀胀不不适适、恶恶心心呕呕吐吐、腹泻。腹泻。1、肝功能减退的临床表现、肝功能减退的临床表现贫血、出血倾向：贫血、出血倾向：鼻

16、出血鼻出血牙龈出血牙龈出血皮肤紫癜皮肤紫癜胃胃肠肠道道紫紫癜癜内分泌紊乱内分泌紊乱：蜘蜘蛛蛛痣痣肝掌肝掌男性乳房发育男性乳房发育皮肤色素沉着皮肤色素沉着2、门静脉高压的临床表现、门静脉高压的临床表现：（1）脾大）脾大 脾大：晚期可出现脾亢、脾大：晚期可出现脾亢、WBC、红细胞计数减少红细胞计数减少（2）侧枝循环建立）侧枝循环建立：食道、胃底静脉曲张食道、胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张 痔核形成痔核形成 腹水、脐疝形成腹水、脐疝形成BUS：液性暗区：液性暗区（3）腹水：肝硬化最突出的）腹水：肝硬化最突出的表现表现1 1、门静脉压力增高、门静脉压力增高2 2、低蛋白血症：血管内胶体渗透压降

17、低、低蛋白血症：血管内胶体渗透压降低3 3、淋巴液生成过多回流受阻、外渗入腹腔；、淋巴液生成过多回流受阻、外渗入腹腔；4 4、激素代谢异常：醛固酮、抗利尿激素增多、激素代谢异常：醛固酮、抗利尿激素增多5 5、有效循环血量不足、肾血流量减少：导致、有效循环血量不足、肾血流量减少：导致 GFRGFR下降；下降；腹水形成的原理腹水形成的原理卧位：卧位：轻度腹水取平卧位，大量腹水取半卧位。轻度腹水取平卧位，大量腹水取半卧位。避免腹内压剧增。避免腹内压剧增。皮肤护理：皮肤护理：保持清洁卫生，防止褥疮。保持清洁卫生，防止褥疮。用用药药护护理理：应应用用利利尿尿剂剂药药物物时时，密密切切观观察察药药物物的的

18、利利尿尿效果及副作用。效果及副作用。病病情情监监测测：观观察察腹腹水水和和下下肢肢水水肿肿的的消消长长，准准确确记记录录出出入量，测量腹围、体重。入量，测量腹围、体重。腹水的护理腹水的护理腹腔穿刺放腹水的护理：腹腔穿刺放腹水的护理：术前说明注意事术前说明注意事项，测量体重、腹围、生命体征排空膀胱以免项，测量体重、腹围、生命体征排空膀胱以免损伤；术中及术后监测生命体征，观察有无不损伤；术中及术后监测生命体征，观察有无不适反应；术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位，如有适反应；术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位，如有溢液可用明胶海绵处理；术毕缚紧腹带，以免溢液可用明胶海绵处理；术毕缚紧腹带，以免腹内压骤然下降；记录

19、抽出腹水的量、性质和腹内压骤然下降；记录抽出腹水的量、性质和颜色。颜色。u常见并发症一、上消化道出血一、上消化道出血二、肝性脑病二、肝性脑病三、各种感染：肺部、胆道、肠道、腹腔三、各种感染：肺部、胆道、肠道、腹腔四、肝肾综合症：四、肝肾综合症：特征：自发性氮质血症、稀释性低钠特征：自发性氮质血症、稀释性低钠血症、少尿、低尿钠；血症、少尿、低尿钠；五、肝肺综合征五、肝肺综合征三联征：严重肝病、肺血管三联征：严重肝病、肺血管扩张和低氧血症扩张和低氧血症六、原发性肝癌六、原发性肝癌 七、电解质、酸碱平衡紊乱七、电解质、酸碱平衡紊乱低钠血症、低钾低氯血症与低钠血症、低钾低氯血症与代谢性碱中毒代谢性碱中

20、毒八、门静脉血栓形成八、门静脉血栓形成无特效治疗方法一、一般治疗：1、休息 2、高热量、高维生素、高蛋白质饮食 3、禁用任何损肝药物 4、支持治疗u治疗 二、保肝治疗：二、保肝治疗：无特效药物无特效药物1 1、降酶治疗：肝太乐、甘利欣、肝得健、降酶治疗：肝太乐、甘利欣、肝得健、联苯双酯联苯双酯-2 2、降黄治疗：青黛、茵栀黄、前列腺素、降黄治疗：青黛、茵栀黄、前列腺素E E、3 3、促进解毒：维生素、促进解毒：维生素c c、胰岛素、胰岛素+胰高糖素、胰高糖素、氨基酸（思美泰）氨基酸（思美泰）4 4、软化肝脏：秋水仙碱、软化肝脏：秋水仙碱5 5、中药：、中药：三、对症处理：三、对症处理：1 1、

21、上消化道出血的治疗：、上消化道出血的治疗：禁食、静卧、监护、补充有效血容量禁食、静卧、监护、补充有效血容量 有效止血措施：硬化剂、套扎等有效止血措施：硬化剂、套扎等2、腹水的治疗腹水的治疗:限制水和钠的摄入、使用利尿剂、限制水和钠的摄入、使用利尿剂、提高血浆胶体渗透压、难治性腹水提高血浆胶体渗透压、难治性腹水的治疗的治疗3、肝性脑病的治疗肝性脑病的治疗四、门静脉电压症的手术治疗四、门静脉电压症的手术治疗五、并发症的治疗五、并发症的治疗六、肝移植六、肝移植u饮食护理饮食护理1、饮食以高热量、高蛋白质、低盐、低脂、多维生素而易消化软食为主，忌吃粗糙过硬食物。2、伴有水肿和腹水的患者应限制水和盐摄入（每日3-5克），进水量限制在每日1000毫升左右，应用排钾利尿剂时应进食含钾多的食物。3、肝功能不全昏迷期或血氨升高时，限制蛋白质摄入(每日30克左右）。4、禁烟，忌酒、咖啡等刺激性饮料及食物；正确记录24小时出入量。提问1、肝硬化的病因2、简述肝硬化门静脉高压的临床表现3、肝硬化失代偿期腹水形成的主要原因4、肝硬化腹水期病人如何护理5、肝硬化的并发症6、肝硬化的饮食护理