抗生素的合理使用-课件.ppt

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1、抗生素的合理使用抗生素的合理使用抗生素的合理使用抗生素的合理使用内容简介抗生素合理使用的意义抗生素合理使用的意义常见抗生素种类及常见抗生素种类及PK/PDPK/PD药代动力学药代动力学抗生素使用原则抗生素使用原则特殊情况下抗生素的使用特殊情况下抗生素的使用抗生素抗生素细 菌人 体 RESISTANCEPHARMACODYNAMICSINFECTIONIMMUNITYSIDE EFFECTSPHARMACOKINETICS抗生素、细菌、人体抗生素的合理使用4R:Right TimeRight TimeRight PatientsRight PatientsRight Antibiotic Rig

2、ht Antibiotic Right usage and dosageRight usage and dosage抗生素合理应用的重要性抗生素合理应用的重要性提高感染治愈率提高感染治愈率降低病人死亡率降低病人死亡率缩短病程缩短病程减少医疗费用减少医疗费用减少细菌耐药减少细菌耐药抗生素不合理应用的危害抗生素不合理应用的危害降降低低临临床床疗疗效效，影影响响预预后后延延 长长 就就 诊诊 和和 住住 院院 时时 间间，增增 加加 医医 药药 费费 用用诱诱 导导 细细 菌菌 产产 酶酶，诱诱 发发 耐耐 药药 菌菌 株株 的的 产产 生生增加不良反应，引起药源性疾病增加不良反应，引起药源性疾病,

3、甚至导致死亡甚至导致死亡如何合理使用抗生素一、认识抗生素二、三、根据PK/PD制定合理用药方案四、特殊病理情况下用药五、观察及处理药物不良反应选对抗生素常用抗生素种类常用抗生素种类p青霉素类p-内酰胺类抗生素：头孢类 单环头孢类 p碳青霉烯类p喹诺酮类：一至四代p大环内酯类：新大环内酯类p氨基糖甙类p糖肽类p噁唑烷酮类p甘氨酰环素类1010抗生素的作用机制抗生素的作用机制抑制细菌核酸形成氟喹喏酮类（抑制DNA旋转酶）利福霉素类（抑制mRNA）氟胞嘧啶（抑制RNA）丝裂霉素（抑制DNA）灰黄霉素（抑制DNA）作用核糖体30S亚基抑制蛋白质合成氨基甙类四环素类作用核糖体50s亚基抑制蛋白质合成大环

4、内酯类氯霉素类林可霉素类干扰细菌细胞壁合成-内酰胺类碳青霉烯类磷霉素万古霉素杆菌肽环丝氨酸损伤细菌细胞膜两性霉素B、制霉菌素唑类抗真菌药多粘菌素B和E烯丙胺类其它磺胺类和对氨基水杨酸（抑制细菌叶酸代谢）异烟肼类（抑制结核环脂酸合成）青霉素类青霉素类1.主要作用于革兰阳性菌的青霉素，如青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V。2.耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等。3.广谱青霉素：对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性，如氨苄西林、阿莫西林；对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。1212-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素/酶抑制剂酶抑制剂-内酰胺类

5、抗生素血药浓度高，抗菌谱广，毒性相对较低。内酰胺类抗生素血药浓度高，抗菌谱广，毒性相对较低。-内酰胺酶抑制剂能保护与其组合的内酰胺酶抑制剂能保护与其组合的-内酰胺类抗生素，使内酰胺类抗生素，使其不被其不被-内酰胺酶水解。内酰胺酶水解。-内酰胺类抗生素：第一至四代内酰胺类抗生素：第一至四代酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦。酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦。1313各代头孢菌素的区别各代头孢菌素的区别1414碳青霉烯类药物碳青霉烯类药物抗抗非非发发酵酵菌菌，前前者者包包括括亚亚胺胺培培南南/西西司司他他丁丁、美美罗罗培培南南、帕帕尼尼培培南南/倍倍他他米米隆隆、比比阿阿培培南南等等；对对各

6、各种种革革兰兰阳阳性性球球菌菌、革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌和和多多数数厌厌氧氧菌菌具具强强大大抗抗菌菌活性，对多数活性，对多数-内酰胺酶高度稳定。内酰胺酶高度稳定。对对MRSAMRSA和和嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。等抗菌作用差。不不抗抗非非发发酵酵菌菌：厄厄他他培培南南：对对铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌、不不动动杆杆菌菌属属等等非非发发酵酵菌菌抗抗菌菌作作用用差差，血血半半衰衰期期较较长长，可可一一天一次给药。天一次给药。氨基糖甙类氨基糖甙类对对肠肠杆杆菌菌科科和和葡葡萄萄球球菌菌属属细细菌菌有有良良好好抗抗菌菌作作用用，但但对对铜铜绿绿假单胞菌无作用者，如假单胞菌无作用者，如链

7、霉素、卡那霉素链霉素、卡那霉素等。等。对对肠肠杆杆菌菌科科细细菌菌和和铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌等等革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌具具强强大大抗抗菌菌活活性性，对对葡葡萄萄球球菌菌属属亦亦有有良良好好作作用用者者，如如庆庆大大霉霉素素、妥妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、依替米星。布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、依替米星。四环素四环素四四环环素素、金金霉霉素素、土土霉霉素素及及半半合合成成四四环环素素类类多多西西环环素素、美美他他环环素和素和米诺环素米诺环素。对对葡葡萄萄球球菌菌属属、链链球球菌菌属属、肠肠杆杆菌菌科科（大大肠肠埃埃希希菌菌、克克雷雷伯伯菌菌属属）、不不动动杆杆菌菌属属、嗜

8、嗜麦麦芽芽窄窄食食单单胞胞菌菌等等具具有有抗抗菌菌活活性性，且且对对布鲁菌属布鲁菌属具有良好抗菌活性。具有良好抗菌活性。甘氨酰环素类：替加环素甘氨酰环素类：替加环素对对葡葡萄萄球球菌菌属属（甲甲氧氧西西林林敏敏感感及及耐耐药药株株）、糖糖肽肽类类中中介介金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌、粪粪肠肠球球菌菌、屎屎肠肠球球菌菌和和链链球球菌菌属属具具高高度度抗抗菌菌活性；活性；棒棒状状杆杆菌菌、乳乳酸酸杆杆菌菌、明明串串珠珠菌菌属属、单单核核细细胞胞增增生生李李斯斯特特菌菌等等其其它它革革兰兰阳阳性性菌菌也也对对替替加加环环素素敏敏感感。对对大大肠肠埃埃希希菌菌、肺肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌具有良好的抗

9、菌作用；炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌具有良好的抗菌作用；对鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌体外具抗菌活性。对鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌体外具抗菌活性。铜绿假单胞菌和变形杆菌属对其耐药。铜绿假单胞菌和变形杆菌属对其耐药。噁唑烷酮类噁唑烷酮类利奈唑胺：利奈唑胺：通过抑制细菌蛋白质合成发挥抗菌作用。通过抑制细菌蛋白质合成发挥抗菌作用。主主要要用用于于甲甲氧氧西西林林耐耐药药葡葡萄萄球球菌菌属属、肠肠球球菌菌属属等等多多重重耐药革兰阳性菌感染。耐药革兰阳性菌感染。肠肠杆杆菌菌科科细细菌菌、假假单单胞胞菌菌属属和和不不动动杆杆菌菌属属等等非非发发酵酵菌菌对该药耐药。对该药耐药。1919糖肽类抗生素糖肽类抗

10、生素治疗治疗MRSAMRSA感染有肯定疗效的药物。感染有肯定疗效的药物。共同特点：共同特点：杀菌剂杀菌剂 抗菌谱窄抗菌谱窄 抗菌作用强抗菌作用强 肾毒性强肾毒性强包括：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁。包括：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁。2020新大环内酯类抗生素新大环内酯类抗生素 包包括括阿阿奇奇霉霉素素、克克拉拉霉霉素素、罗罗红红霉霉素素，与与红红霉霉素素相相比比，其其抗抗菌菌谱没有明显扩大，但因药代动力学改善而使副作用减少。谱没有明显扩大，但因药代动力学改善而使副作用减少。细细胞胞及及组组织织穿穿透透力力强强，组组织织中中的的浓浓度度高高于于血血药药浓浓度度，细细胞胞内内浓浓度度高高

11、于于细细胞胞外外，适适用用于于支支原原体体、衣衣原原体体、军军团团菌菌等等在在细细胞胞内内繁繁殖的病原体。殖的病原体。2121新大环内酯类抗生素新大环内酯类抗生素大环内酯类药物的其它作用引人瞩目。大环内酯类药物的其它作用引人瞩目。对肺纤维化有抑制作用；对肺纤维化有抑制作用；对支气管哮喘有一定的治疗作用；对支气管哮喘有一定的治疗作用；对细菌生物被膜有抑制与破坏作用；对细菌生物被膜有抑制与破坏作用；对弥漫性泛细支气管炎有特殊的治疗作用。对弥漫性泛细支气管炎有特殊的治疗作用。2222新喹诺酮类药物特点新喹诺酮类药物特点 口口服服吸吸收收好好，抗抗菌菌谱谱广广，对对多多重重耐耐药药G-G-杆杆菌菌具具

12、有有强强大大的抗菌作用；的抗菌作用；药药物物在在组组织织体体液液中中浓浓度度高高，大大多多数数品品种种半半衰衰期期长长，服服药次数少而方便；药次数少而方便；不不良良反反应应亦亦相相对对轻轻微微，但但潜潜在在的的促促畸畸作作用用及及影影响响幼幼年年动物关节发育，故孕妇与儿童不宜应用。动物关节发育，故孕妇与儿童不宜应用。2323第三、四代喹诺酮药物特点第三、四代喹诺酮药物特点第第三三、四四代代氟氟喹喹诺诺酮酮药药主主要要增增加加了了对对革革兰兰阳阳性性球球菌菌、厌厌氧氧菌菌及及支原体、结核杆菌、军团菌等抗菌活性。支原体、结核杆菌、军团菌等抗菌活性。对对肺肺炎炎链链球球菌菌具具有有较较好好的的抗抗菌

13、菌活活性性，可可作作为为社社区区获获得得性性肺肺炎炎的的一线治疗药物。一线治疗药物。抗生素选择时需考虑的因素抗生素选择时需考虑的因素药物感染部位浓度对细菌MIC结果微生物学抗菌机制抗菌谱药代动力学吸收、分布、代谢、排泄药效学时间/浓度依赖型杀菌剂/抑菌剂组织渗透抗菌时效临床效果细菌清除患 者 依 从性耐受性耐药产生l感染部位l基础疾病l发病情况、发病场所l既往抗菌药物用药史及治疗反应l结合当地细菌耐药性监测数据抗菌药物的经验性治疗抗生素联合用药意义u扩大抗菌谱u增强抗菌活性（协同或相加）u减少耐药性抗生素联合用药原则u病原菌尚未查明及免疫缺陷者的严重感染。u单一抗菌药物不能控制的严重感染、混合

14、感染。u需长疗程治疗，但病原菌易产生耐药性的感染，或病原菌含有不同生长特点的菌群。u毒性较大的抗菌药物。u联合用药时宜选用具有协同或相加作用的药物联合。根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况及抗菌药物药效学和药动学证据制订抗菌治疗方案。抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。如何制定抗生素治疗方案 PK/PD药代条件下的药效 PKPK：pharmacokinetics,即药物代谢动力学。指体内药物浓度与时间的关系:CmaxCmax、AUCAUC。PDPD：pharmacodynamics即药物效应动力学。指体内药物浓度与作用效应强度的关系：MICMIC

15、。PK/PDPK/PD：2424AUC/MIC Cmax/MIC TMICAUC/MIC Cmax/MIC TMIC。即抗菌药物的抗菌活性随药物浓度增加而加强，只要细菌与超过MIC浓度的抗菌药物接触，短时间即现杀菌作用，并且可维持一定时间细菌数量 给药后时间 浓度依赖性抗生素浓度依赖性抗生素 抗生素PK/PD分类PK=药代动力学 PD=药效学 T=时间 MIC=最低抑菌浓度 AUC=血药浓度对时间曲线下总面积 3333时间依赖性抗生素时间依赖性抗生素时时间间依依赖赖性性抗抗生生素素的的杀杀菌菌效效果果，主主要要取取决决于于血血药药浓浓度度超超过过MIC MIC 2 24 4倍的时间，与血药峰浓

16、度关系不大。倍的时间，与血药峰浓度关系不大。其其投投药药原原则则应应缩缩短短间间隔隔时时间间，使使2424小小时时内内血血药药浓浓度度高高于于致致病病菌菌的的MICMIC时间至少达时间至少达4060%4060%。TMIC 模式图时间（H）抗菌抗菌抗菌抗菌MICMICTTMICMIC血药浓度（血药浓度（血药浓度（血药浓度（mg/Lmg/L）TMIC给药间隔给药间隔给药间隔给药间隔(h)(h)x 100%=x 100%=?药物浓度时间曲线药物浓度时间曲线T TMICMIC(h)(h)T TMICMIC大于给药间隔的大于给药间隔的40%40%，则可达到大于则可达到大于85%85%的临床疗效的临床疗效

17、3535浓度依赖性抗生素浓度依赖性抗生素原原则则上上浓浓度度依依赖赖性性抗抗生生素素，应应将将一一日日药药量量集集中中使使用用，提提高高血血药药峰浓度。峰浓度。氨氨基基糖糖甙甙类类、喹喹诺诺酮酮类类最最佳佳杀杀菌菌效效果果在在血血药药浓浓度度高高于于MIC MIC 10102020倍，细菌在短时间内死亡。倍，细菌在短时间内死亡。AUC24/MIC Cmax/MIC模式图24hCmax/MIX 10:1Cmax/MIX 10:1AUC24/MIC 100-125AUC24/MIC 100-125AUC24/MICAUC24/MIC在100100125125 3737抗生素后效应抗生素后效应(PA

18、E)(PAE)抗抗生生素素后后效效应应（PAEPAE）：指指细细菌菌与与抗抗生生素素短短暂暂接接触触，当当药药物物浓浓度度下降至低于下降至低于MICMIC或消除后，细菌的生长仍受到持续抑制的效应。或消除后，细菌的生长仍受到持续抑制的效应。机制：机制：细菌与抗生素短暂接触后，产生非致死性损伤或抗生素与细菌靶位的持续结细菌与抗生素短暂接触后，产生非致死性损伤或抗生素与细菌靶位的持续结合，导致细菌恢复再生长时间延长。合，导致细菌恢复再生长时间延长。不同抗生素的不同抗生素的PAEPAE碳碳青青霉霉烯烯类类药药物物及及第第四四代代头头孢孢菌菌素素对对革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌有有中等程度的中等程度的PAE

19、PAE。青青霉霉素素类类药药物物及及第第一一、二二、三三代代头头孢孢菌菌素素则则几几乎乎没没有有PAEPAE。氨氨基基甙甙类类、喹喹诺诺酮酮类类药药物物对对革革兰兰阴阴性性菌菌有有较较满满意意的的PAEPAE。3939PAEPAE与投药间隔与投药间隔确确定定抗抗生生素素的的给给药药间间隔隔应应根根据据药药物物浓浓度度超超过过MICMIC或或最最低低杀杀菌菌浓浓度度的的时时间间加加上上PAEPAE的的持持续续时时间间，从从而而可可延延长长给给药药时时间间，减减少少药药物物剂剂量，起到既不影响疗效又可降低药物不良反应的作用。量，起到既不影响疗效又可降低药物不良反应的作用。PK/PD常用参数 414

20、1 抗生素在特殊情况下的应用抗生素在特殊情况下的应用4242 肝功能减退时抗生素的使用肝功能减退时抗生素的使用1.1.药药物物主主要要由由肝肝脏脏清清除除，肝肝功功能能减减退退时时清清除除减减少少，但但无无明明显显毒毒性性反反应应发发生生，肝病患者可应用，必要时减量给药肝病患者可应用，必要时减量给药:林可霉素、克林霉素林可霉素、克林霉素等。等。2.2.主主要要经经肝肝脏脏清清除除，肝肝功功能能减减退退时时药药物物清清除除减减少少，导导致致毒毒性性反反应应发发生生，此此类类药药物物在在肝肝病病时时宜宜避避免免应应用用:如如氯氯霉霉素素、利利福福平平、红红霉霉素素酯酯化化物物、氨氨苄苄西西林酯化物

21、、异烟肼、两性霉素林酯化物、异烟肼、两性霉素B B、四环素类、磺胺药、酮康唑、咪康唑、四环素类、磺胺药、酮康唑、咪康唑等。等。4343 肝功能减退时肝功能减退时3.3.药药物物经经肝肝、肾肾两两途途径径清清除除，肝肝功功能能减减退退时时血血药药浓浓度度升升高高，如如同同时时有有肾肾功功能能损损害害时时则则血血药药浓浓度度升升高高尤尤为为明明显显。严严重重肝肝病病时时需需减减量量使使用用。如如哌哌拉拉西西林林、头孢三嗪、头孢哌酮、头孢噻肟等。头孢三嗪、头孢哌酮、头孢噻肟等。4.4.药药物物主主要要由由肾肾脏脏排排泄泄，肝肝功功能能减减退退时时无无需需调调整整减减量量如如氨氨基基糖糖甙甙类类、青青

22、霉霉素、头孢唑啉、头孢他啶素、头孢唑啉、头孢他啶等。等。4444 肾功能减退时用药原则肾功能减退时用药原则 1.1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能情况。尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能情况。2.2.根根据据感感染染的的严严重重程程度度、病病原原菌菌种种类类及及药药敏敏试试验验结结果果等等选选用用无无肾肾毒毒性性或或肾肾毒毒性较低的抗菌药物。性较低的抗菌药物。3.3.使使用用主主要要经经肾肾排排泄泄的的药药物物，须须根根据据患患者者肾肾功功能能减减退退程程度度以以及及抗抗菌菌药药物物在在人人体内清除途径调整给药剂量及方法。体内清除途径调整给药

23、剂量及方法。4545肾功能减退时抗生素的选用肾功能减退时抗生素的选用1.1.主主要要由由肝肝胆胆系系统统排排泄泄，或或经经肾肾脏脏和和肝肝胆胆系系统统同同时时排排出出的的抗抗菌菌药药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。2.2.主主要要经经肾肾排排泄泄，药药物物本本身身并并无无肾肾毒毒性性，或或仅仅有有轻轻度度肾肾毒毒性性的的抗抗菌菌药药物物，肾肾功功能能减减退退者者可可应应用用，可可按按照照肾肾功功能能减减退退程程度度（以以内内生肌酐清除率为准）调整给药方案。生肌酐清除率为准）调整给药方案。肾功能减退时抗生素的选用肾功能减退时抗生素的选用3.

24、3.肾肾毒毒性性抗抗菌菌药药物物避避免免用用于于肾肾功功能能减减退退者者，如如确确有有指指征征使使用用该该类类药药物物时时，宜宜进进行行血血药药浓浓度度监监测测，据据以以调调整整给给药药方方案案，疗疗程程中中需需严密监测患者肾功能。严密监测患者肾功能。4.4.接接受受肾肾脏脏替替代代治治疗疗患患者者应应根根据据腹腹膜膜透透析析、血血液液透透析析和和血血液液滤滤过过对药物的清除情况调整给药方案。对药物的清除情况调整给药方案。4747 老年人抗生素的使用老年人抗生素的使用 尽量避免使用毒性大的抗菌药物尽量避免使用毒性大的抗菌药物可减量应用毒性低的可减量应用毒性低的-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素宜用

25、杀菌剂宜用杀菌剂4848 孕妇抗生素的应用孕妇抗生素的应用 uu 禁用有致畸或明显毒性的药物禁用有致畸或明显毒性的药物四环素类、磺胺药、四环素类、磺胺药、TMPTMP和乙胺嘧啶、氯霉素、甲硝唑、和乙胺嘧啶、氯霉素、甲硝唑、利福平利福平uu 有一定毒性作用或影响者，其中某些抗菌药物如有绝对指有一定毒性作用或影响者，其中某些抗菌药物如有绝对指征应用时慎用征应用时慎用 氨基糖甙类、万古霉素、喹诺酮类、异烟肼、氟胞嘧啶等氨基糖甙类、万古霉素、喹诺酮类、异烟肼、氟胞嘧啶等孕妇抗生素的应用孕妇抗生素的应用妊娠期可选用的药物妊娠期可选用的药物 青霉素类、头孢菌素类、其他青霉素类、头孢菌素类、其他-内酰胺类、林可和克林内酰胺类、林可和克林霉素、磷霉素霉素、磷霉素只有相对安全，尚无绝对安全的药物。哺乳期抗生素的使用哺乳期抗生素的使用哺哺乳乳期期患患者者时时应应避避免免用用氨氨基基糖糖苷苷类类、喹喹诺诺酮酮类类、四四环环素素类类、氯氯霉素、磺胺药等。霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。