休克复苏容量管理课件.ppt

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1、休克复苏的容量内容提要n n休克的本质及分类n n休克的病理生理n n不同休克类型的血流动力学监测、评估n n休克的液体选择n n不同休克类型管理基本点n n血管活性药物的应用n n损伤控制性复苏一休克的本质与分类n n休克是全身有效循环血量明显下降，引起组织器官灌注量急剧减少，导致组织细胞缺氧以及器官功能障碍的临床病理生理过程。休克n n血流动力学特征：有效循环血量明显降低和器官组织低灌注n n本质：组织细胞缺氧n n结果：多器官功能障碍综合征（MODS）休克总是有原发病的表现可以伴随低血压表现组织灌注不足以满足组织对氧的需求伴随着低灌注，其临床表现可有：精神症状；少尿；（乳酸性）酸中毒等休

2、克的分类n n病因分类：病因分类：n n低血容量性休克低血容量性休克n n心源性休克心源性休克n n感染性休克感染性休克n n过敏性休克过敏性休克n n神经源性休克神经源性休克n n内分泌性休克内分泌性休克n n血流动力学分类：血流动力学分类：n n低血容量性休克低血容量性休克n n心源性休克心源性休克n n分布性休克分布性休克n n梗阻性休克梗阻性休克各型休克的血流动力学特点n原因：外源性（显性）和/或内源性（不显性）容量丢失n心排血量减少n前负荷减少，充盈压降低n体循环阻力（代偿性）增加低血容量性休克特征：2023/2/7n包括感染性、神经源性、过敏性休克与急性肾上腺皮质功能不全，最常见感

3、染性休克n心排血量正常或增加n前负荷/充盈压正常或降低n体循环阻力减少分布性休克特征：2023/2/7n心肌收缩功能下降，心泵功能衰竭n前负荷或充盈压增加n每搏心排血量减少，心排血量减少n体循环阻力（代偿性）增加心原性休克特征：2023/2/7n常见于心包缩窄或填塞、张力性气胸、肺动脉栓塞及主动脉夹层动脉瘤等。n心排血量减少n体循环阻力（代偿性）增加n前负荷或充盈压随病因而不同梗阻性休克特征：2023/2/7二 休克的病理生理n微循环改变n代谢异常n脏器继发性损害2023/2/7正常微循环2023/2/7微循环缺血期：少灌少流2023/2/7微循环淤血期：多灌少流2023/2/7弥漫性血管内凝

4、血期：不流不灌2023/2/7代谢异常n代谢异常：由于组织灌注不足和细胞缺氧，体内的无氧糖酵解过程成为能量的主要途径，能量供给不足n代谢性酸中毒：由于微循环障碍和对乳酸的代谢能力下降，体内乳酸不断堆积，出现乳酸性酸中毒2023/2/7内脏继发性损害n肺：急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）n肾：急性肾功能损害n心：缺血再灌注损伤n脑：意识障碍n肝：肝功能不全n胃肠道：粘膜缺血、菌群移位，最早出现/最迟恢复2023/2/718 低血容量的危害n n循环血容量降低循环血容量降低循环血容量降低循环血容量降低 静脉回流减少静脉回流减少静脉回流减少静脉回流减少 心脏前心脏前心脏前心脏前负荷降低负荷降低

5、负荷降低负荷降低 心输出量减少心输出量减少心输出量减少心输出量减少 组织低灌注组织低灌注组织低灌注组织低灌注n n循环血容量降低循环血容量降低循环血容量降低循环血容量降低 微循环妥协微循环妥协微循环妥协微循环妥协 器官功能器官功能器官功能器官功能障碍障碍障碍障碍 多脏器衰竭多脏器衰竭多脏器衰竭多脏器衰竭 液 体 复 苏 的 目 的n维持血管内液体量维持血管内液体量n恢复有效的组织灌注恢复有效的组织灌注n重建并维持组织氧需与氧供间的平衡重建并维持组织氧需与氧供间的平衡传统临床监测指标血乳酸SVO2/ScVO2局部组织灌注指标微循环障碍影像监测2023/2/7三 休克复苏的监测与评估1.传统临床监

6、测指标血压心率尿量神志毛细血管充盈状态皮肤灌注 传统临床监测指标50%85%达到传统指标后的休克患者仍然存在组织低灌注，最终仍可能导致患者MODS、死亡 传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义，但是不宜作为复苏的终点目标（级）Scalea TM,et al.Crit Care Med.1994;20:1610-1615.低血容量休克复苏指南(中华医学会重症医学分会2007)传统临床指标-压力n中心静脉压(CVP)和肺动脉楔压(PAWP)nCVP/PAWP是压力指标,不能反应组织灌注/缺氧n即使在健康志愿者中,CVP和PAWP也与心室充盈程度无必然关联n因此,单一CVP和PAWP测

7、量值的价值有限n正常值Kumar A,Crit Care Med.2004;32:691-699.传统临床指标-压力基本公认的一些事实基本公认的一些事实n n中心静脉压力不能可靠反映右心室舒张末期容积中心静脉压力不能可靠反映右心室舒张末期容积中心静脉压力不能可靠反映右心室舒张末期容积中心静脉压力不能可靠反映右心室舒张末期容积n n肺动脉楔压不能可靠反映左心室舒张末期容积肺动脉楔压不能可靠反映左心室舒张末期容积肺动脉楔压不能可靠反映左心室舒张末期容积肺动脉楔压不能可靠反映左心室舒张末期容积n n中心静脉压力和肺动脉楔压都不能可靠预测快速容量治疗是否能够显中心静脉压力和肺动脉楔压都不能可靠预测快速

8、容量治疗是否能够显中心静脉压力和肺动脉楔压都不能可靠预测快速容量治疗是否能够显中心静脉压力和肺动脉楔压都不能可靠预测快速容量治疗是否能够显著增加心输出量著增加心输出量著增加心输出量著增加心输出量n n常规物理检查不能准确了解心输出量常规物理检查不能准确了解心输出量常规物理检查不能准确了解心输出量常规物理检查不能准确了解心输出量n n中心静脉压力和肺动脉楔压都不能可靠预测肺水肿的进展程度中心静脉压力和肺动脉楔压都不能可靠预测肺水肿的进展程度中心静脉压力和肺动脉楔压都不能可靠预测肺水肿的进展程度中心静脉压力和肺动脉楔压都不能可靠预测肺水肿的进展程度n n正常的平均动脉压不一定说明心输出量正常正常的

9、平均动脉压不一定说明心输出量正常正常的平均动脉压不一定说明心输出量正常正常的平均动脉压不一定说明心输出量正常n n正常的氧供给测量值不一定说明器官灌注充分正常的氧供给测量值不一定说明器官灌注充分正常的氧供给测量值不一定说明器官灌注充分正常的氧供给测量值不一定说明器官灌注充分n n混合血氧饱和度不能可靠反映器官灌注混合血氧饱和度不能可靠反映器官灌注混合血氧饱和度不能可靠反映器官灌注混合血氧饱和度不能可靠反映器官灌注n n氧消耗的变化不能可靠反映氧消耗的变化不能可靠反映氧消耗的变化不能可靠反映氧消耗的变化不能可靠反映“氧债氧债氧债氧债”n n肺动脉楔压与肺毛细血管压力不完全相同肺动脉楔压与肺毛细血

10、管压力不完全相同肺动脉楔压与肺毛细血管压力不完全相同肺动脉楔压与肺毛细血管压力不完全相同容量治疗成为循环支持重要内容容量治疗成为循环支持重要内容n n确保满意的确保满意的CO是为了确保重要脏器充分的是为了确保重要脏器充分的灌注，是循环支持治疗的主要目标之一灌注，是循环支持治疗的主要目标之一n n提高每搏量是提高提高每搏量是提高CO最有效的途径。治疗最有效的途径。治疗上应首先调整心脏的前负荷上应首先调整心脏的前负荷 MAP=COSVRSVR 前负荷前负荷 HRSVHRSV 后负荷后负荷 心脏功能：心脏功能：心肌心肌心肌心肌 瓣膜瓣膜瓣膜瓣膜 传导传导传导传导 心包心包心包心包 指 标 判 定 明

11、确并定量液体缺失或提示液体缺失的指标明确并定量液体缺失或提示液体缺失的指标明确并定量液体缺失或提示液体缺失的指标明确并定量液体缺失或提示液体缺失的指标 最常见的是最常见的是最常见的是最常见的是低血压或心动过速低血压或心动过速低血压或心动过速低血压或心动过速 其次是其次是其次是其次是少尿少尿少尿少尿，其可能提示肾脏低灌注或组织灌注明显降低，其可能提示肾脏低灌注或组织灌注明显降低，其可能提示肾脏低灌注或组织灌注明显降低，其可能提示肾脏低灌注或组织灌注明显降低皮肤灌注皮肤灌注皮肤灌注皮肤灌注，尤其是肢端很可能是有用的临床指标，但除了，尤其是肢端很可能是有用的临床指标，但除了，尤其是肢端很可能是有用的

12、临床指标，但除了，尤其是肢端很可能是有用的临床指标，但除了监测脚趾温度和舌下监测脚趾温度和舌下监测脚趾温度和舌下监测脚趾温度和舌下P PCOCO2 2外很难在床边定量监测外很难在床边定量监测外很难在床边定量监测外很难在床边定量监测乳酸乳酸乳酸乳酸是很好的反应无氧代谢的指标，因此用于判断组织低是很好的反应无氧代谢的指标，因此用于判断组织低是很好的反应无氧代谢的指标，因此用于判断组织低是很好的反应无氧代谢的指标，因此用于判断组织低灌注的严重程度，但在液体治疗过程中，当组织低灌注得灌注的严重程度，但在液体治疗过程中，当组织低灌注得灌注的严重程度，但在液体治疗过程中，当组织低灌注得灌注的严重程度，但在

13、液体治疗过程中，当组织低灌注得以纠正时，其不能作为即时反应的指标以纠正时，其不能作为即时反应的指标以纠正时，其不能作为即时反应的指标以纠正时，其不能作为即时反应的指标液体治疗的最终目标是 维持组织灌注和细胞氧合！n n组织灌注指标：组织灌注指标：n n局部指标局部指标局部指标局部指标：心肌缺血：心肌缺血 尿量、尿量、BunBun、CrCr 神志变化神志变化 转氨酶、胆红质及乳酸脱氢酶变转氨酶、胆红质及乳酸脱氢酶变化化 凝血时间凝血时间 胃粘膜或舌下胃粘膜或舌下PcoPco2 2变化变化n n全身指标全身指标全身指标全身指标：血乳酸：血乳酸 混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度 液体治疗的最终目

14、标是 维持组织灌注和细胞氧合！灌注改善的指标：灌注改善的指标：n n临床指标：肢端温度、皮肤色泽弹性、毛细血管临床指标：肢端温度、皮肤色泽弹性、毛细血管 再充盈速度、尿量等再充盈速度、尿量等n n静态指标：静态指标：MAPMAP、充盈压、充盈压n n流量：肺动脉插管、多普勒、阻抗等流量：肺动脉插管、多普勒、阻抗等n n组织灌注监测：组织灌注监测：ABG/ABG/乳酸、组织氧合、组织乳酸、组织氧合、组织PHPH 值等值等n n联合应用联合应用 常用血流动力学监测n n临床：心率、血压、脉压、尿量、被动腿抬高临床：心率、血压、脉压、尿量、被动腿抬高临床：心率、血压、脉压、尿量、被动腿抬高临床：心率

15、、血压、脉压、尿量、被动腿抬高n n无创：无创：无创：无创：ECGECG、超声心动图、胸腔阻抗法、超声心动图、胸腔阻抗法、超声心动图、胸腔阻抗法、超声心动图、胸腔阻抗法n n有创：动脉插管（动脉压）、肺动脉插管（右房有创：动脉插管（动脉压）、肺动脉插管（右房有创：动脉插管（动脉压）、肺动脉插管（右房有创：动脉插管（动脉压）、肺动脉插管（右房压、肺动脉压、肺动脉楔压）、中心静脉插管压、肺动脉压、肺动脉楔压）、中心静脉插管压、肺动脉压、肺动脉楔压）、中心静脉插管压、肺动脉压、肺动脉楔压）、中心静脉插管（中心静脉压）、脉搏指示剂连续心排量（中心静脉压）、脉搏指示剂连续心排量（中心静脉压）、脉搏指示剂

16、连续心排量（中心静脉压）、脉搏指示剂连续心排量（PiCCOPiCCO）监测）监测）监测）监测血流动力学的“焦点问题焦点问题”n代表前负荷与评估液体反应性的指标代表前负荷与评估液体反应性的指标n液体反应性概念液体反应性概念：扩容治疗后如果能观察到心扩容治疗后如果能观察到心率下降、血压上升、尿量增加、循环改善则提率下降、血压上升、尿量增加、循环改善则提示扩容治疗有效，液体反应性好示扩容治疗有效，液体反应性好nCOCO的测量及进展的测量及进展n微循环及组织灌注和氧合的监测微循环及组织灌注和氧合的监测容量负荷试验（补液试验）容量负荷试验（补液试验）v心衰患者:100-200mlv感染性休克患者：500

17、ml目前临床最常用的判断液体反应性的方法。在监测CVP、PAWP扩容治疗时，遵循“25”，“37”法则。发生有肺水肿的风险。被动抬腿（PLR）试验PLRT是一种可逆性的补液试验,可重复性。将体位从半卧位变为下肢抬高45度，观察血流动力学变化简单易行相当于静脉输入300-500ml盐水，但避免了液体过负荷的风险不受自主呼吸和心律失常影响。临床上如何判断前负荷？临床上如何判断前负荷？v目前尚不存在准确评价前负荷的黄金指标。目前尚不存在准确评价前负荷的黄金指标。v需要综合所能得到指标和临床资料进行个体需要综合所能得到指标和临床资料进行个体化判断。化判断。v静态前负荷指标的动态监测仍是最基本手段。静态

18、前负荷指标的动态监测仍是最基本手段。？362.血乳酸n乳酸是体内糖代谢的中间产物，主要由红细胞、横纹肌和脑组织产生，血液中的乳酸浓度主要取决于肝脏及肾脏的合成速度和代谢率。在某些病理情况下（如呼吸衰竭或循环衰竭时），可引起组织缺氧，由于缺氧可引起体内乳酸升高。另外，体内葡萄糖代谢过程中，如糖酵解速度增加，剧烈运动、脱水时，也可引起体内乳酸升高。体内乳酸升高可引起乳酸中毒。检查血乳酸水平，可提示潜在疾病的严重程度。-推荐意见21：动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标。（C级）低血容量休克复苏指南(中华医学会重症医学分会2007)血

19、乳酸血清乳酸浓度恢复正常时间与病人死亡率密切相关n24小时内恢复正常者，生存率为100 n2448小时为78n 48小时仅为14 Coast TJ,Smith JE,Lockey D,et al.Early increase in blood lactate following injuryJ.JR Army Med Corps,2002,148(2):140-143全身组织是否缺氧:-是休克更为敏感的监测指标氧需要OXYGENDEMAND氧耗OXYGENCONSUMPTION氧输送OXYGENDELIVERY3.SVO2/ScVO2 401000 ml/min250 ml/min SvO2=

20、75%750 ml/min25%5 L/minuteVenous Oxygen DeliveryArterial Oxygen DeliveryOxygen Consumption20 vol%=20 ml/dl411000 ml/min250 ml/min SvO2=75%750 ml/min25%5 L/minuteVenous Oxygen DeliveryArterial Oxygen DeliveryOxygen Consumption20 vol%=20 ml/dl1000 ml/min250 ml/min SvO2=75%750 ml/min25%5 L/minuteVenous

21、 Oxygen DeliveryArterial Oxygen DeliveryOxygen Consumption20 vol%=20 ml/dl1000 ml/min250 ml/min SvO2=75%750 ml/min25%5 L/minuteVenous Oxygen DeliveryArterial Oxygen DeliveryOxygen Consumption20 vol%=20 ml/dl1000 ml/min250 ml/min SvO2=75%750 ml/min25%5 L/minuteVenous Oxygen DeliveryArterial Oxygen De

22、liveryOxygen Consumption20 vol%=20 ml/dl1000 ml/min250 ml/min SvO2=75%750 ml/min25%5 L/minuteVenous Oxygen DeliveryArterial Oxygen DeliveryOxygen Consumption20 vol%=20 ml/dl1000 ml/min250 ml/min SvO2=75%750 ml/min25%5 L/minuteVenous Oxygen DeliveryArterial Oxygen DeliveryOxygen Consumption20 vol%=20

23、 ml/dlpHi和PgCO2npHi反映内脏或局部组织的灌流状态，对休克具有早期预警意义，与低血容量休克患者的预后具有相关性nPgCO2或P(g-a)CO2值越大,组织缺血越严重 4.局部组织灌注指标局部组织灌注指标n一项sepsis大样本前瞻性研究却发现,即使维持胃黏膜pHi大于7.30,病死率也未获得显著降低(38.5%vs39.6%)。n尽管测定pHi可以了解组织氧合,但是能否作为休克病人指导治疗的指标尚不确定GOMERSALLC D.Crit Care Med,2000，28:607-614.正交偏振光谱成像(OPS)5.微循环障碍直接证据微循环监测微循环监测OPS(正交极化光谱图像

24、正交极化光谱图像)/SDF(旁流暗场旁流暗场)光源转换为550nm血红蛋白为吸光点天然造影剂正交偏振光谱成像(OPS)正常52正交偏振光谱成像(OPS)直接证据休克53白蛋白血浆?明胶胶体液晶体液林格氏液生理盐水 右旋糖苷羟乙基淀粉改良液体明胶HES200/0.5HES130/0.4尿联明胶聚明胶肽天然胶体人工胶体 四 休克的液体选择54液体种类胶体液在血管内维持时间胶体液在血管内维持时间胶体液在血管内维持时间胶体液在血管内维持时间 长，更有效扩容。长，更有效扩容。长，更有效扩容。长，更有效扩容。20042004年年年年SAFESAFE试验结果接受试验结果接受试验结果接受试验结果接受 4%4%

25、白蛋白和晶体液患者死白蛋白和晶体液患者死白蛋白和晶体液患者死白蛋白和晶体液患者死 亡率无差异。亡率无差异。亡率无差异。亡率无差异。20042004年一项年一项年一项年一项MetaMeta分析指出分析指出分析指出分析指出 低蛋白血症可以增加发病低蛋白血症可以增加发病低蛋白血症可以增加发病低蛋白血症可以增加发病 率，危重病人输入白蛋白率，危重病人输入白蛋白率，危重病人输入白蛋白率，危重病人输入白蛋白 可以降低并发症。可以降低并发症。可以降低并发症。可以降低并发症。人工胶体价格稍便宜，扩人工胶体价格稍便宜，扩人工胶体价格稍便宜，扩人工胶体价格稍便宜，扩 容效果优于晶体，但副作容效果优于晶体，但副作容

26、效果优于晶体，但副作容效果优于晶体，但副作 用不容忽视：凝血、过敏、用不容忽视：凝血、过敏、用不容忽视：凝血、过敏、用不容忽视：凝血、过敏、肾功能、蓄积肾功能、蓄积肾功能、蓄积肾功能、蓄积晶体价格便宜，但用量晶体价格便宜，但用量晶体价格便宜，但用量晶体价格便宜，但用量 大，有引起组织水肿风险大，有引起组织水肿风险大，有引起组织水肿风险大，有引起组织水肿风险液体种类n n晶胶体选择仍是目前争论话题晶胶体选择仍是目前争论话题晶胶体选择仍是目前争论话题晶胶体选择仍是目前争论话题n n临床选择上应个体化，参考以下因素：临床选择上应个体化，参考以下因素：临床选择上应个体化，参考以下因素：临床选择上应个体

27、化，参考以下因素：潜在疾病潜在疾病潜在疾病潜在疾病 丢失的液体种类丢失的液体种类丢失的液体种类丢失的液体种类 循环衰竭的严重程度循环衰竭的严重程度循环衰竭的严重程度循环衰竭的严重程度 血清白蛋白浓度血清白蛋白浓度血清白蛋白浓度血清白蛋白浓度 出血的风险出血的风险出血的风险出血的风险然而！过度液体复苏降低每搏量Schematic representation of the response of stroke volume to an increase in intravascular volume.液体过负荷增加死亡率液体过负荷增加死亡率Vaara et al.Critical Care 20

28、12,16:R197 过度液体复苏的危害l l急性心功能不全发作急性心功能不全发作急性心功能不全发作急性心功能不全发作l l组织水肿：氧输送障碍，代谢产物排出时间延长组织水肿：氧输送障碍，代谢产物排出时间延长组织水肿：氧输送障碍，代谢产物排出时间延长组织水肿：氧输送障碍，代谢产物排出时间延长l l 肺水肿：动脉肺水肿：动脉肺水肿：动脉肺水肿：动脉-肺泡氧梯度增加肺泡氧梯度增加肺泡氧梯度增加肺泡氧梯度增加全身乏氧全身乏氧全身乏氧全身乏氧l l肠粘膜水肿：胃肠道功能障碍肠粘膜水肿：胃肠道功能障碍肠粘膜水肿：胃肠道功能障碍肠粘膜水肿：胃肠道功能障碍肠内营养使用障碍肠内营养使用障碍肠内营养使用障碍肠内

29、营养使用障碍肠道菌群肠道菌群肠道菌群肠道菌群l l 易位易位易位易位多脏器功能障碍多脏器功能障碍多脏器功能障碍多脏器功能障碍 l l低蛋白：吻合口裂开低蛋白：吻合口裂开低蛋白：吻合口裂开低蛋白：吻合口裂开l l凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍l l高氯性代谢性酸中毒高氯性代谢性酸中毒高氯性代谢性酸中毒高氯性代谢性酸中毒 -危重病人发病率和死亡率增加危重病人发病率和死亡率增加危重病人发病率和死亡率增加危重病人发病率和死亡率增加 过度液体复苏的危害 n n既往存在心肺疾病患者更易发生并发症既往存在心肺疾病患者更易发生并发症既往存在心肺疾病患者更易发生并发症既往存在心肺疾病患者更易发

30、生并发症n n左室功能障碍的病人，小量盐溶液（左室功能障碍的病人，小量盐溶液（10ml/kg10ml/kg）即可引起）即可引起机体功能明显下降：弥散功能降低机体功能明显下降：弥散功能降低 肺泡肺泡-毛细血管膜传递能力下降毛细血管膜传递能力下降 呼气峰流速下降呼气峰流速下降 Puri S,Dutka DP,Baker L,et al.Acute saline infusion reduces alveolar-capillary membrane conductance and increases airflow obstruction in patients with left ventric

31、ular dysfunction.Circulation 1999;99:11906.液体治疗应注意的问题误区误区1中心静脉压高应停止液体治疗中心静脉压高应停止液体治疗中心静脉压高应停止液体治疗中心静脉压高应停止液体治疗 任何水平对充盈压的监测均不能可靠的预测机体对液任何水平对充盈压的监测均不能可靠的预测机体对液任何水平对充盈压的监测均不能可靠的预测机体对液任何水平对充盈压的监测均不能可靠的预测机体对液体治疗的反应。在液体治疗过程中由于对交感系统刺激的体治疗的反应。在液体治疗过程中由于对交感系统刺激的体治疗的反应。在液体治疗过程中由于对交感系统刺激的体治疗的反应。在液体治疗过程中由于对交感系统

32、刺激的减少，充盈压还有可能会下降。减少，充盈压还有可能会下降。减少，充盈压还有可能会下降。减少，充盈压还有可能会下降。Diebel L,Wilson RF,Heins J,et al:Enddiastolic volume versus pulmonary artery wedge pressure in evaluating cardiac preload in trauma patients.J Trauma 1994;37:950955 Tavernier B,Makhotine O,Lebuffe G,et al:Systolic pressure variation as a gui

33、de to fluid therapy in patients with sepsis-induced hypotension.Anesthesiology 1998;89:1313 1321 液体治疗应注意的问题 误区误区2胸片上有肺水肿迹象时应停止液体治疗胸片上有肺水肿迹象时应停止液体治疗胸片上有肺水肿迹象时应停止液体治疗胸片上有肺水肿迹象时应停止液体治疗 肺水肿可能代表了液体过负荷，但也可能引起低血肺水肿可能代表了液体过负荷，但也可能引起低血肺水肿可能代表了液体过负荷，但也可能引起低血肺水肿可能代表了液体过负荷，但也可能引起低血容量。肺水肿并不是输液的绝对禁忌证。如果影像学变化容量。肺水

34、肿并不是输液的绝对禁忌证。如果影像学变化容量。肺水肿并不是输液的绝对禁忌证。如果影像学变化容量。肺水肿并不是输液的绝对禁忌证。如果影像学变化是由于急性心源性肺水肿引起，液体外渗到组织间隙和肺是由于急性心源性肺水肿引起，液体外渗到组织间隙和肺是由于急性心源性肺水肿引起，液体外渗到组织间隙和肺是由于急性心源性肺水肿引起，液体外渗到组织间隙和肺泡，减少了血浆容量进而减少了全血容量。逐步输入液体泡，减少了血浆容量进而减少了全血容量。逐步输入液体泡，减少了血浆容量进而减少了全血容量。逐步输入液体泡，减少了血浆容量进而减少了全血容量。逐步输入液体实际上可以逆转低血容量甚至低血容量休克。实际上可以逆转低血容

35、量甚至低血容量休克。实际上可以逆转低血容量甚至低血容量休克。实际上可以逆转低血容量甚至低血容量休克。Figueras J,Weil MH:Hypovolemia and hypotension complicating management of acute cardiogenic pulmonary edema.Am J Cardiol 1979;44:13491355 液体治疗应注意的问题误区误区3因为病人在短时间内接受了大量液体，应停止液因为病人在短时间内接受了大量液体，应停止液因为病人在短时间内接受了大量液体，应停止液因为病人在短时间内接受了大量液体，应停止液体治疗体治疗体治疗体治疗

36、问题在于已经输入的液体是不足量还是过度。应根问题在于已经输入的液体是不足量还是过度。应根据病人在限定时期内对液体治疗真实的反应，而不是以前据病人在限定时期内对液体治疗真实的反应，而不是以前接受的液体量来决定是否需要继续液体治疗。接受的液体量来决定是否需要继续液体治疗。Jean-Louis Vincent,Max Harry Weil.Fluid challenge revisited.Jean-Louis Vincent,Max Harry Weil.Fluid challenge revisited.Crit Care Med.2006;34:1333-1337Crit Care Med.2

37、006;34:1333-1337 液体治疗应注意的问题误区误区4心动过速是由于液体不足所致，应立即开始液体心动过速是由于液体不足所致，应立即开始液体心动过速是由于液体不足所致，应立即开始液体心动过速是由于液体不足所致，应立即开始液体治疗治疗治疗治疗 心动过速有多种原因，并不是开始液体治疗的特异心动过速有多种原因，并不是开始液体治疗的特异心动过速有多种原因，并不是开始液体治疗的特异心动过速有多种原因，并不是开始液体治疗的特异性指征。应激、周围环境温度高、实质性心脏病、药物尤性指征。应激、周围环境温度高、实质性心脏病、药物尤性指征。应激、周围环境温度高、实质性心脏病、药物尤性指征。应激、周围环境温

38、度高、实质性心脏病、药物尤其是其是其是其是-肾上腺素能激动剂均可以引起心动过速。然而，肾上腺素能激动剂均可以引起心动过速。然而，肾上腺素能激动剂均可以引起心动过速。然而，肾上腺素能激动剂均可以引起心动过速。然而，如果的确存在容量不足，立即进行液体治疗是合适的，而如果的确存在容量不足，立即进行液体治疗是合适的，而如果的确存在容量不足，立即进行液体治疗是合适的，而如果的确存在容量不足，立即进行液体治疗是合适的，而且很可能会降低心率。且很可能会降低心率。且很可能会降低心率。且很可能会降低心率。Jean-Louis Vincent,Max Harry Weil.Fluid challenge revi

39、sited.Jean-Louis Vincent,Max Harry Weil.Fluid challenge revisited.Crit Care Med.2006;34:1333-1337Crit Care Med.2006;34:1333-1337 液体治疗应注意的问题误区误区5为排除潜在低血容量，输液使为排除潜在低血容量，输液使为排除潜在低血容量，输液使为排除潜在低血容量，输液使CVPCVP达到达到达到达到12mmHg12mmHg 中心静脉压或肺动脉楔嵌压并不能真实反映血管内中心静脉压或肺动脉楔嵌压并不能真实反映血管内中心静脉压或肺动脉楔嵌压并不能真实反映血管内中心静脉压或肺动脉楔嵌

40、压并不能真实反映血管内液体是否充足。其准确性和可靠性受零点参考值、后负荷、液体是否充足。其准确性和可靠性受零点参考值、后负荷、液体是否充足。其准确性和可靠性受零点参考值、后负荷、液体是否充足。其准确性和可靠性受零点参考值、后负荷、胸腔内压增加（尤其正压机械通气的病人）的影响。且血胸腔内压增加（尤其正压机械通气的病人）的影响。且血胸腔内压增加（尤其正压机械通气的病人）的影响。且血胸腔内压增加（尤其正压机械通气的病人）的影响。且血管内容量和压力间并没有线形相关性（血管本身有强大的管内容量和压力间并没有线形相关性（血管本身有强大的管内容量和压力间并没有线形相关性（血管本身有强大的管内容量和压力间并没

41、有线形相关性（血管本身有强大的收缩和舒张功能）。收缩和舒张功能）。收缩和舒张功能）。收缩和舒张功能）。如果在液体治疗过程中右心充盈压没有增加，此时如果在液体治疗过程中右心充盈压没有增加，此时如果在液体治疗过程中右心充盈压没有增加，此时如果在液体治疗过程中右心充盈压没有增加，此时可以继续输液直至低灌注的体征得到纠正；另一方面，如可以继续输液直至低灌注的体征得到纠正；另一方面，如可以继续输液直至低灌注的体征得到纠正；另一方面，如可以继续输液直至低灌注的体征得到纠正；另一方面，如果随输液动脉压和果随输液动脉压和果随输液动脉压和果随输液动脉压和COCO没有增加，则继续进行液体治疗的没有增加，则继续进行

42、液体治疗的没有增加，则继续进行液体治疗的没有增加，则继续进行液体治疗的指征不足。指征不足。指征不足。指征不足。如果大量输液后如果大量输液后如果大量输液后如果大量输液后CVPCVP不变、降低或变化值不足不变、降低或变化值不足不变、降低或变化值不足不变、降低或变化值不足2mmHg2mmHg，提示可以继续液体治疗。，提示可以继续液体治疗。，提示可以继续液体治疗。，提示可以继续液体治疗。Jean-Louis Vincent,Max Harry Weil.Fluid challenge revisited.Jean-Louis Vincent,Max Harry Weil.Fluid challenge

43、 revisited.Crit Care Med.2006;34:1333-1337Crit Care Med.2006;34:1333-1337五 不同休克类型管理基本点n n低血容量性休克n n心源性休克n n分布性休克n n梗阻性休克 n液体复苏为主-晶体液/胶体液n晶体液的初始选择:n乳酸林格氏液/生理盐水(注意高氯性酸中毒)n根据液体丢失情况选择液体(血与血制品,晶体液/胶体液)n通常仅在足够的液体复苏后仍存在低血压，或者输液还未开始的严重低血压患者，才考虑血管活性药与正性肌力药n5%葡萄糖不推荐用于液体复苏治疗。低血容量性休克管理基本点2023/2/767如果低血压较严重(SP80

44、mmHg)可使用血管收缩药提高主动脉（舒张）灌注压如果血压允许，减少前后负荷以改善低氧适时邀请心脏专科会诊 心原性休克管理基本点分布性休克管理基本点n有效循环容量复苏n容量复苏后仍有低血压者,使用血管活性药物/血管加压素nMAP 60 mm Hg时,可使用血管加压素n病因治疗2023/2/7感染性休克早期(6H)复苏目标平均动脉压（MAP）65mmHg尿量0.5ml/kg/hr中心静脉压（CVP）812mmHg混合静脉氧饱和度（SvO2）70%2023/2/7病因治疗，解除梗阻心包穿刺胸腔穿刺/引流肺梗治疗临时有益措施液体治疗血管活性药物/血管加压素 梗阻性休克管理基本点六 血管活性药物（1）

45、n常用的血管活性药物包括：n去甲肾上腺素(0.01-1.5 g/kg/min)n多巴胺(2-20 g/kg/min)n多巴酚丁胺(2-20g/kg/min)n肾上腺素(0.02-0.5g/kg/min)n血管加压素(1-2mg/day)n液体治疗的基础上，选用血管活性药物2023/2/7n血管加压素能减少其它血管活性药物的用量，但增加后负荷，只在休克难以逆转时使用n多巴酚丁胺既可以增加氧输送，同时也增加氧消耗，因此一般用于经过液体复苏后，心脏泵功能需要改善的休克病人 血管活性药物（2）2023/2/7其它n小剂量激素n小剂量激素不改善感染性休克患者的预后，但可以缩短纠正休克的时间n控制血糖(6

46、-10mmol/L)n肺保护通气策略（6ml/kg）n镇静与镇痛n预防应激性溃疡n预防深静脉血栓2023/2/7n逆转并防止组织/器官低灌注n增加氧输送使之满足需求n改善血氧含量n改善心排血量和血压 休克的治疗目标七 损伤控制性复苏n n2006年由美国陆军研究所Dubick博士首次提出n n强调大量失血病人在一入医院时，就应立即同时处理凝血机制异常、代谢性酸中毒和低体温。n nJ Trauma,2007,62(2):307-310损伤控制性复苏n n损伤控制性复苏的基本原则是迅速识别具有凝血机制异常风险的病人，通过液体复苏纠正凝血异常、低体温和代谢性酸中毒。损伤控制性复苏n n具体步骤：具体

47、步骤：n n首先，以维持收缩压在首先，以维持收缩压在90mmHg90mmHg左右为目的，防左右为目的，防止血压过高，引起再次出血；止血压过高，引起再次出血；n n其次，以血浆为主要复苏液体恢复血管内容量，其次，以血浆为主要复苏液体恢复血管内容量，至少按与至少按与PRBC1PRBC1：1 1或或1 1：2 2的比例给与血浆。必要的比例给与血浆。必要时可给与重组时可给与重组VIIaVIIa。n n对于需要持续复苏的重症病人，可启动对于需要持续复苏的重症病人，可启动“大量输血大量输血程序程序”，即按血浆、，即按血浆、PRBCPRBC、血小板各、血小板各6 6个单位和个单位和1010单位冷沉淀配血送至

48、手术室进行液体复苏。更严单位冷沉淀配血送至手术室进行液体复苏。更严重的病例还可将温暖的全血作为复苏液体。最大重的病例还可将温暖的全血作为复苏液体。最大程度的减少晶体液的输入。程度的减少晶体液的输入。损伤控制性复苏n n失血性休克为控制出血时早期积极复苏可引起稀释性凝血功能障碍；血压升高后，血管内已形成的凝血块脱落，造成再出血；血液过度稀释，血红蛋白降低，减少组织氧供；并发症和病死率增加。损伤控制性复苏n n控制性液体复苏；在活动性出血控制前应给于小容量液体复苏，在短期允许的低血压范围内维持重要脏器的灌注和氧供，避免早期积极复苏带来的副反应。n n但早期限制性液体复苏是否适合各类失血性休克，需维

49、持多高的血压，可持续多长时间尚未有明确的结论。损伤控制性复苏n n对于合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期输液维持血压，必要时合用血管活性药物，将收缩压维持在正常水平，以保证脑灌注压，而不宜延迟复苏。n n允许性低血压在老年病人应谨慎使用，在有高血压病史的病人也应视为禁忌。损伤控制性复苏n n中华医学会重症医学分会低血容量休克复苏指南中华医学会重症医学分会低血容量休克复苏指南（20072007）推荐意见：）推荐意见：n n2323：对出血未控制的失血性休克病人，早期采用：对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在控制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg80-90mmH

50、g，以保证，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏（再进行积极容量复苏（D D级）。级）。n n2424：对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及：对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高血压病人应避免控制性复苏（高血压病人应避免控制性复苏（E E级）。级）。损伤控制性复苏n n推荐意见推荐意见1313：目前，尚无足够的证据表明晶体液：目前，尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异（全性方面有明显差异（C C级）。级）。n n推荐意见推荐意见