腹腔镜下女性盆腹腔解剖课件.ppt

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1、腹腔镜下腹腔镜下女性盆腹腔解剖女性盆腹腔解剖 腹壁腹壁l脐部脐部-最理想的穿刺进镜处最理想的穿刺进镜处l脐孔的形态、深浅各异脐孔的形态、深浅各异l腹壁最薄之处，术后较少形成皮肤疤痕腹壁最薄之处，术后较少形成皮肤疤痕l血管分布少，术后穿刺孔出血的机会少血管分布少，术后穿刺孔出血的机会少l深锥型、小而深的脐孔不宜选择作为穿刺的部位深锥型、小而深的脐孔不宜选择作为穿刺的部位 水平型脐孔水平型脐孔 扁平型脐孔扁平型脐孔 锥型脐孔锥型脐孔 小而深的脐小而深的脐Veress针穿刺脐孔针穿刺脐孔 trocar穿刺脐孔穿刺脐孔脐部体表脐部体表投影投影 脐脐的的左左下下方方正正对对腹腹主主动动脉脉分分杈杈处处和

2、和下下腔腔静静脉脉，脐脐部部左左下下方方1cm1cm斜斜向向外外至至腹腹股股沟沟中中点点作作一一连连线线，此此线线的的上上1/3-1/3-髂总动脉的体表投影，下髂总动脉的体表投影，下2/3-2/3-髂外动脉髂外动脉脐脐部部穿穿刺刺时时，应应从从中中线线斜斜向向盆盆腔腔方方向向，以以80858085进进针针，不不要要偏偏向向左左下下方方，这这样样可可避避免免插插入入腹腹膜膜间间隙隙及损伤腹膜后血管。及损伤腹膜后血管。由由髂髂内内动动脉脉的的起起始始部部发发出出，走走向向内内下下方方，是是胎胎儿儿期期胎胎盘盘血血进进入入胎胎儿儿的的通通道道，出出生生后后脐脐血血管管慢慢慢慢退退化化，其其远远侧侧段

3、段闭闭锁锁演演变变为为脐脐侧韧带侧韧带 脐侧韧带镜下观脐侧韧带镜下观 脐侧韧带脐侧韧带腹部肌群腹部肌群 l腹腹部部肌肌群群内内含含有有许许多多的的小小血血管管，trocartrocar穿穿刺刺腹腹部部时时，容容易易损伤损伤血管引起皮下血肿。血管引起皮下血肿。l腹腹直直肌肌与与腹腹直直肌肌鞘鞘前前层层紧紧密密结结合合，与与后后层层分分离离，腹腹壁壁下下动动脉脉穿行其中。下腹部穿刺时，避开该血管。穿行其中。下腹部穿刺时，避开该血管。l由由于于腹腹直直肌肌与与前前壁壁腹腹膜膜的的结结合合比比较较疏疏松松，在在人人工工气气腹腹时时，如如气气体体进进入入到到腹腹直直肌肌与与前前壁壁腹腹膜膜之之间间，将将

4、会会造造成成腹腹膜膜气气肿肿穿透腹内、外斜肌穿透腹内、外斜肌 前腹膜气肿前腹膜气肿 腹腹 膜膜 l腹膜腹膜l腹膜腔腹膜腔l正正常常盆盆腔腔内内光光滑滑有有少少量量清清澈澈液液体体，当当出出现现病病变变时，盆腔内液体颜色随病种不同而变化时，盆腔内液体颜色随病种不同而变化盆腔脏器盆腔脏器 腹腔脏器腹腔脏器 正常横膈正常横膈正常盆腔液体正常盆腔液体 炎症性盆腔液体炎症性盆腔液体 结核性盆腔液体结核性盆腔液体 癌肿性盆腔液体癌肿性盆腔液体 盆腔脓肿盆腔脓肿 结核性横膈结核性横膈 横膈转移横膈转移 腹膜结核腹膜结核 盆腔粘连盆腔粘连 大网膜大网膜 胃底部大网膜胃底部大网膜 横结肠部大网膜横结肠部大网膜

5、筛状大网膜筛状大网膜 覆盖盆腔大网膜覆盖盆腔大网膜 大网膜结核大网膜结核 大网膜癌肿转移大网膜癌肿转移 小肠系膜小肠系膜 阑尾阑尾阑尾系膜阑尾系膜 乙状结肠系膜乙状结肠系膜 女性内生殖器官的镜下解剖女性内生殖器官的镜下解剖 女性内生殖器官示意图女性内生殖器官示意图 腹腔镜下女性内生殖器官腹腔镜下女性内生殖器官 女性内生殖器官前面观女性内生殖器官前面观 女性内生殖器官后面观女性内生殖器官后面观 子宫前壁肌瘤子宫前壁肌瘤 子宫后壁肌瘤子宫后壁肌瘤 子宫腺肌瘤子宫腺肌瘤 子宫底与肠管粘连子宫底与肠管粘连 膀胱腹膜反折膀胱腹膜反折 道格拉斯陷凹道格拉斯陷凹 子宫发育畸形子宫发育畸形先天性无子宫先天性无

6、子宫 两性畸形两性畸形 纵隔子宫纵隔子宫 子宫圆韧带子宫圆韧带 子宫阔韧带子宫阔韧带 骨盆漏斗韧带骨盆漏斗韧带 固有韧带固有韧带 子宫骶骨韧子宫骶骨韧 子宫主韧带子宫主韧带 正常卵巢正常卵巢 绝经后卵巢绝经后卵巢 多囊卵巢多囊卵巢 卵巢滤泡囊肿卵巢滤泡囊肿 卵巢畸胎瘤蒂扭转卵巢畸胎瘤蒂扭转卵巢冠囊肿卵巢冠囊肿 左侧单个异位囊肿（左侧单个异位囊肿（A）双侧异位囊肿（双侧异位囊肿（A左卵巢左卵巢 B右卵巢）右卵巢）AAB卵巢浆液性瘤卵巢浆液性瘤 卵巢畸胎瘤卵巢畸胎瘤 输卵管输卵管 输卵管伞端输卵管伞端 输卵管系膜输卵管系膜 输卵管入口输卵管入口 输卵管系膜囊肿输卵管系膜囊肿 输卵管积水输卵管积水

7、输卵管积液输卵管积液输卵管伞端积液输卵管伞端积液 输卵管粘连输卵管粘连 输卵管脓肿输卵管脓肿 间质部妊娠间质部妊娠 卵管壶腹部妊娠卵管壶腹部妊娠 峡部妊娠峡部妊娠 左输卵管伞部妊娠左输卵管伞部妊娠 输卵管妊娠输卵管妊娠（流产型流产型）输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂腹前壁血管腹前壁血管 腹前壁浅层血管腹前壁浅层血管腹腹壁壁浅浅动动脉脉：腹腹股股沟沟中中点点（即即股股动动脉脉的的起起点点）下下方方2.5cm处处向向上上作作一一垂垂直直线线，线线的的内内侧侧为为浅浅动动脉脉的的内内侧侧支支，线线的的外外侧侧为外侧支；为外侧支；旋旋髂髂浅浅动动脉脉：自自腹腹股股沟沟韧韧带带中中点点下下方方1.5cm处处

8、向向髂髂前前上上棘棘作作一一连连线线，此此线线的的上、下上、下1cm范围范围避开血管穿刺避开血管穿刺 腹前壁深层血管腹前壁深层血管腹壁下动脉：腹股沟韧带内、中腹壁下动脉：腹股沟韧带内、中1 1/3 3交点到脐的连线交点到脐的连线旋髂深动脉旋髂深动脉 镜下的腹壁下动脉镜下的腹壁下动脉 解剖的腹壁下动脉解剖的腹壁下动脉 旋髂深静脉旋髂深静脉(A 旋髂深静脉旋髂深静脉B髂外动脉髂外动脉 C髂外静脉髂外静脉 D腹壁下静脉腹壁下静脉)ABCDCBAD腹部血管腹部血管 l腹主动脉、下腔静脉腹主动脉、下腔静脉 镜下腹主动脉镜下腹主动脉(A)A腹腹主动脉主动脉 B下腔静脉下腔静脉C 肠系膜下动脉肠系膜下动脉D

9、 输尿管输尿管BCDA A 肠系膜下动脉肠系膜下动脉 B 腹主动脉腹主动脉AB镜下肠系膜下动脉镜下肠系膜下动脉 盆腔的血管盆腔的血管网网腹膜表面小血管腹膜表面小血管 圆韧带后面小血管圆韧带后面小血管 道格拉斯陷凹小血管道格拉斯陷凹小血管 盆侧壁小血管盆侧壁小血管 腰大肌上小血管腰大肌上小血管 髂血管表面小血管髂血管表面小血管 髂总动、静脉髂总动、静脉 A 髂总动脉髂总动脉 B 腹主动脉腹主动脉AAB腹膜后的髂外动脉腹膜后的髂外动脉 髂外动脉髂外动脉 髂外静脉髂外静脉 髂外动脉鞘上小血管髂外动脉鞘上小血管 子宫动、静脉示意图子宫动、静脉示意图 子宫动脉子宫动脉 介入治疗后的子宫动脉介入治疗后的子

10、宫动脉 l卵巢卵巢动脉动脉/静脉静脉卵巢动静脉卵巢动静脉 卵巢血管跨过输尿管卵巢血管跨过输尿管 输卵管血管示意图输卵管血管示意图 输卵管血管输卵管血管 输卵管周围血管输卵管周围血管 输卵管输卵管“弓弓”型血管型血管 A闭孔动脉闭孔动脉B闭孔神经闭孔神经 C髂内动脉髂内动脉D闭锁动脉闭锁动脉ABCD闭孔动脉闭孔动脉盆腹腔淋巴系统盆腹腔淋巴系统q淋巴系统的组成淋巴系统的组成 盆腔淋巴结示意图盆腔淋巴结示意图盆腔淋巴结解剖图盆腔淋巴结解剖图毛细淋巴管毛细淋巴管(美蓝染色美蓝染色)腹部淋巴群腹部淋巴群 l腰淋巴结腰淋巴结腹主动脉淋巴示意图腹主动脉淋巴示意图A腰腰淋巴结淋巴结 B 腹主动脉腹主动脉ABA

11、骶前淋巴结骶前淋巴结ABABA 骶前淋巴结骶前淋巴结 B 髂总动脉髂总动脉A 骶前淋巴结骶前淋巴结 B 髂总动脉髂总动脉q髂总淋巴群髂总淋巴群 l髂总淋巴结髂总淋巴结l内内侧侧淋淋巴巴群群，位位于于髂髂总总动动脉脉内内侧侧或或髂髂总总静静脉脉前前方方淋淋巴巴结结，每每侧侧约约1212枚枚，多多者者可可达达5 5枚，极少数病人缺如；枚，极少数病人缺如；l外外侧侧淋淋巴巴群群，左左侧侧者者位位于于左左髂髂总总动动脉脉与与腰腰大大肌肌之之间间，右右侧侧者者位位于于右右髂髂总总动动脉脉的的外外侧侧、右髂总静脉的前方，约右髂总静脉的前方，约1313枚；枚；l中中间间淋淋巴巴群群，又又称称髂髂总总后后淋淋

12、巴巴结结，位位于于髂髂总总动动、静静脉脉的的后后方方，部部分分患患者者无无此此淋淋巴巴结结。在在髂髂总总淋淋巴巴结结中中，右右侧侧淋淋巴巴结结较较左左侧侧淋淋巴巴结大。结大。l腹腹腔腔镜镜下下髂髂总总淋淋巴巴结结清清除除时时，在在髂髂总总动动脉脉分分杈杈上上方方23cm23cm开开始始，清清除除内内侧侧与与外外侧侧的的淋巴结。淋巴结。左侧髂总淋巴结左侧髂总淋巴结l髂外淋巴结髂外淋巴结:沿髂外动、静脉排列，约有沿髂外动、静脉排列，约有310310枚，枚，l外侧淋巴群外侧淋巴群1313枚，沿髂外动脉外侧排列；枚，沿髂外动脉外侧排列；l内内侧侧淋淋巴巴群群2525枚枚，位位于于髂髂外外静静脉脉前前内

13、内侧侧，与与腹腹股股沟沟深淋巴结相延续；深淋巴结相延续；l中中间间淋淋巴巴群群约约1313枚枚，位位于于髂髂外外动动、静静脉脉后后方方与与腰腰大大肌肌之之间间。腹腹腔腔镜镜下下清清除除髂髂外外淋淋巴巴群群时时，先先将将髂髂外外血血管管与与腰腰大大肌肌之之间间分分离离，沿沿髂髂总总动动、静静脉脉向向下下将将骼骼外外淋淋巴巴组织钝、锐性剥离，清除髂外的组织钝、锐性剥离，清除髂外的3 3群淋巴结。群淋巴结。髂外动脉上淋巴结髂外动脉上淋巴结 髂外静脉上淋巴结髂外静脉上淋巴结 l髂内淋巴结髂内淋巴结:沿髂内动脉及其分支排列沿髂内动脉及其分支排列l腹腹腔腔镜镜下下清清除除该该淋淋巴巴结结时时，从从髂髂内内

14、、外外动动脉脉分分杈杈处处开开始始，沿沿髂髂内内动动脉脉向向下下剥剥离离，助助手手用用弯弯分分离离钳钳钳钳夹夹脐脐侧侧韧韧带带，髂髂内内淋淋巴巴结结更更容容易易切切除除。一一般般只只能能清清除除髂髂内内动动脉脉内内、外外侧侧群群，髂髂内内静静脉脉旁旁淋淋巴巴结结由由于于深深藏藏盆盆底底，紧紧靠靠盆盆底底静静脉脉丛丛，切切除除时时容容易易损损伤伤静静脉脉丛丛，引引起起盆盆底底大大出出血血。整整组组髂髂内内淋淋巴巴结结切切除除后后，可可见见子子宫宫动动脉脉从从髂髂内内动动脉脉分出并横跨于输尿管上。分出并横跨于输尿管上。l闭闭孔孔淋淋巴巴结结:位位于于闭闭孔孔窝窝内内，沿沿闭闭孔孔动动脉脉分分布布，

15、约约1313枚枚，多多排排列列于于闭闭孔孔神神经经的的周周围围。闭闭孔孔窝窝位位于于骨骨盆盆两两旁旁的的最最深深处处，前前方方为为腹腹膜膜，外外侧侧、底底部部均均为为盆盆壁壁，内内侧侧为为髂髂内内动动脉脉，闭闭孔孔神神经穿越其中。经穿越其中。l清清除除闭闭孔孔淋淋巴巴组组织织时时，从从髂髂内内动动脉脉分分杈杈处处开开始始，钝钝性性剥剥离离，清清除除闭闭孔孔窝窝淋淋巴巴组组织织后后可可见见紫紫蓝色的盆底静脉丛蓝色的盆底静脉丛闭孔淋巴结闭孔淋巴结 腹股沟淋巴群腹股沟淋巴群 腹股沟深淋巴结腹股沟深淋巴结 腹股沟淋巴管腹股沟淋巴管 盆腹腔神经系统盆腹腔神经系统l中中枢枢神神经经系系统统和和周周围围神神

16、经经系系统统（脑脑神神经经、脊脊神神经经和和内脏神经）。内脏神经）。l与与妇妇科科腹腹腔腔镜镜手手术术有有关关的的神神经经都都属属于于脊脊神神经经（腰腰神神经经丛和骶丛和骶神经神经丛）丛）和内脏神经和内脏神经（腹下腹下丛）丛）闭闭孔孔神神经经：由由第第2424腰腰神神经经前前支支组组成成，支支配配股股部部收收缩缩肌肌群群及及股股内内侧侧下下2 2/3 3的的皮皮肤肤感感觉觉。闭闭孔孔神神经经损损伤伤后后，大大腿腿外外侧侧皮皮肤肤感感觉觉及及大大腿腿内内收收肌肌群群功功能能阻阻碍碍，两两下肢交叉困难，大腿旋外无力下肢交叉困难，大腿旋外无力闭闭孔孔神神经经的的周周围围满满布布极极为为疏疏松松的的结

17、结缔缔组组织织，下下面面为为盆盆底底静静脉脉丛丛。清清扫扫闭闭孔孔淋淋巴巴结结时时，以以闭闭孔孔神神经经为为界界，不不可可超超越越，否否则则会损伤盆底静脉丛。会损伤盆底静脉丛。穿行于脂肪中的闭孔神经穿行于脂肪中的闭孔神经 生生殖殖股股神神经经：由由第第1 1腰腰神神经经前前支支部部分分纤纤维维和和第第2 2腰腰神神经经前前支支大大部部分分纤纤维维组组成成。在在腰腰大大肌肌的的前前面面穿穿出出，在在髂髂总总动动脉脉外外侧侧分分为为股股支支与与生生殖殖支支，前前者者支支配配大大腿腿内内1 1/3 3的的皮皮肤肤感感觉觉，后后者者与与子子宫宫圆圆韧韧带带伴伴行行，穿穿过腹股沟管，分支至大阴唇。过腹股

18、沟管，分支至大阴唇。腹腹腔腔镜镜下下盆盆腔腔淋淋巴巴清清扫扫时时，尽尽量量保保留留该该神神经经，避避免免大大腿腿内侧皮肤感觉功能障碍。内侧皮肤感觉功能障碍。q腹下丛腹下丛 l腹腹下下丛丛（上上腹腹下下丛丛、下下腹腹下下丛）。丛）。l内内脏脏神神经经由由交交感感神神经经（盆盆腔腔疼疼痛痛）和和副副交交感感神神经经（排排尿尿、排便）组成。排便）组成。l上上腹腹下下丛丛/骶骶前前神神经经：主主要要的的有有传传导导子子宫宫、膀膀胱胱、乙乙状状结结肠肠和和降降结结肠肠的的传传入入纤纤维维。腹腹腔腔镜镜下下骶骶前前神神经经切切除除可可以以治治疗疗顽顽固固性的盆腔疼痛性的盆腔疼痛A骶前神经骶前神经 B 髂总

19、动脉髂总动脉AB下下腹腹下下丛丛/盆盆丛丛：位位于于直直肠肠壶壶腹腹部部外外侧侧及及子子宫宫颈颈两两旁旁，由由上上腹腹下下丛丛延延续续到到直直肠肠两两侧侧，随随髂髂内内动动脉脉的的分分支支组组成成直直肠肠丛丛、子子宫宫阴阴道道丛、膀胱丛丛、膀胱丛直直肠肠下下丛丛的的交交感感神神经经传传出出纤纤维维使使直直肠肠舒舒张张，肛肛门门内内括括约约肌肌收收缩缩，副副交交感感神神经经传传出出纤纤维维使直肠收缩和肛门内括约肌松弛使直肠收缩和肛门内括约肌松弛v膀膀胱胱丛丛：副副交交感感神神经经传传出出的的冲冲动动引引起起膀膀胱胱逼逼尿尿肌肌收收缩缩和和内内括括约约肌肌松松弛弛，引引起起排排尿尿功功能能，交交感

20、感神神经经可可加加强强膀膀胱胱内内括括约约肌肌紧紧张张度度，有阻止排尿作用。有阻止排尿作用。v子子宫宫阴阴道道丛丛：交交感感神神经经节节前前纤纤维维，其其作作用用可可使使子子宫宫血血管管收收缩缩。副副交交感感神神经经节节前前纤纤维维，其作用可引起子宫肌及血管舒张。其作用可引起子宫肌及血管舒张。下腹下神经纤维下腹下神经纤维 泌尿系统的镜下解剖泌尿系统的镜下解剖 q膀膀胱胱：腹腹腔腔镜镜手手术术时时，当当选选择择耻耻联联上上穿穿刺刺点点时时，必必须须排排空空膀膀胱胱，穿穿刺刺点点的的位位置置应应在在耻耻联联上上2 2横横指指偏偏向向左左侧侧约约23cm23cm，脐脐侧侧韧带的外侧穿刺进针，应当避免

21、刺破膀胱。韧带的外侧穿刺进针，应当避免刺破膀胱。A 镜下充盈的膀胱镜下充盈的膀胱A排空后的膀胱排空后的膀胱耻联上穿刺位置耻联上穿刺位置l膀胱宫颈韧带膀胱宫颈韧带l膀膀 胱胱 侧侧 窝窝（paravesicalparavesical spacespace）：顶顶部部为为膀膀胱胱旁旁窝窝的的腹腹膜膜及及脐脐内内侧侧韧韧带带，底底部部为为盆盆膈膈上上筋筋膜膜，内内侧侧为为膀膀胱胱子子宫宫颈颈韧韧带带，外外界界为为闭闭孔孔肌肌，其其间间为为疏疏松松结结缔缔组组织织及及脂脂肪肪组组织织。膀膀胱胱侧侧窝内并无重要的血管。窝内并无重要的血管。膀胱宫颈韧带膀胱宫颈韧带 输尿管输尿管 l输输尿尿管管：放放疗疗或

22、或化化疗疗后后改改变变l输尿管隧道输尿管隧道隧道隧道 输尿管输尿管跨过跨过髂总动脉髂总动脉阔阔韧带韧带内的内的输尿管输尿管输尿管子宫动脉间隙输尿管子宫动脉间隙 介入化疗后的输尿管子宫动脉间隙介入化疗后的输尿管子宫动脉间隙 消化系统的镜下解剖消化系统的镜下解剖 肝肝肝脏肝脏 肝脏粘连肝脏粘连 正常胆囊正常胆囊 增大的胆囊增大的胆囊 正常的胃正常的胃 涨气的胃涨气的胃 小肠小肠 升结肠升结肠 降结肠降结肠 乙状结肠乙状结肠 横结肠横结肠 直肠直肠 降结肠与腹壁粘连降结肠与腹壁粘连 肠管粘于前腹壁肠管粘于前腹壁 肠管粘于右腹壁肠管粘于右腹壁 直肠与子宫粘连直肠与子宫粘连 直直肠肠阴阴道道间间隙隙：前

23、前界界是是直直肠肠阴阴道道隔隔，由由阴阴道道筋筋膜膜后后部部和和直直肠肠筋筋膜膜前前部部融融合合而而成成；后后界界是是直直肠肠前前外外膜膜；两两侧侧是是直直肠肠柱柱和和子子宫宫骶骶骨骨韧韧带带；顶顶部部为为直直肠肠子子宫宫凹凹陷陷底底部部腹腹膜膜；下下界界是是肛肛提提肌肌纤纤维维。在在腹腹腔腔镜镜广广泛泛全全子子宫宫切切除除手手术术时时，必必须须分分开开此此间间隙隙，才才能能避避免免直肠损伤直肠损伤直直肠肠侧侧窝窝（pararectalpararectal spacespace）位位于于直直肠肠两两侧侧与与盆盆侧侧壁壁之之间间。前前为为子子宫宫主主韧韧带带，后后为为直直肠肠侧侧韧韧带带，底底为为盆盆膈膈，外外侧侧上上界界为为梨梨状状肌肌，下下界界为为肛肛提提肌肌，内内侧侧为为子子宫宫骶骶韧韧带带和和直直肠肠，骶骶骨骨形形成成直直肠肠侧侧窝窝的的后后缘缘，侧侧窝窝的的顶顶部部贴贴着着输输尿尿管管的的腹腹膜膜，当当进进入入主主韧韧带带的的内内侧侧以以前前，骼骼内内动动、静静脉脉位位于于直直肠肠侧侧的的深深部部。主主韧韧带带形形成成直直肠肠侧侧窝窝的的尾尾部部和和侧侧缘缘。腹腹腔腔镜镜广广泛泛全全子子宫宫切切除除术术时时，必必须须打打开开直肠侧窝，才能切除直肠侧窝，才能切除3cm的骶骨韧带的骶骨韧带