透析充分性PPT课程学习.pptx

《透析充分性PPT课程学习.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《透析充分性PPT课程学习.pptx（29页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、会计学1透析充分性透析充分性第一页，共29页。血液血液(xuy)透析充分性透析充分性 定义：与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平定义：与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平定义：与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平定义：与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平给予透析量。给予透析量。给予透析量。给予透析量。目的：保持病人较高生活目的：保持病人较高生活目的：保持病人较高生活目的：保持病人较高生活(shnghu)(shnghu)(shnghu)(shnghu)质量。质量。质量。质量。重要性：血透充分性测定是规范化透析治疗的重要重要性：血透充分性测定是规范化透析治疗的重要重要性：血透充分性测定是规

2、范化透析治疗的重要重要性：血透充分性测定是规范化透析治疗的重要组成部分。组成部分。组成部分。组成部分。(K/DOGO(K/DOGO(K/DOGO(K/DOGO指南和指南和指南和指南和SOP)SOP)SOP)SOP)透析剂量与病人存活率显著相关透析剂量与病人存活率显著相关透析剂量与病人存活率显著相关透析剂量与病人存活率显著相关第2页/共29页第二页，共29页。透析充分性透析充分性病人预后病人预后(yhu)(yhu)生活质量生活质量 社会回归社会回归 患病率患病率 死亡率死亡率溶质清除溶质清除(qngch)(qngch)充分充分酸中毒纠正酸中毒纠正(jizhng)(jizhng)达到干体重、血压控

3、制达到干体重、血压控制营养良好营养良好贫血纠正贫血纠正钙磷代谢钙磷代谢Santoro,Kidney Int,2000症状少，并发症状少，并发症少或无症少或无周围神经周围神经病病变少或无变少或无血血 液液 透透 析析 充充 分分 性性 的的 目目 标标血血 液液 透透 析析 充充 分分 性性 的的 目目 标标第3页/共29页第三页，共29页。n nSOP充分透析达到如下(rxi)要求：血透充分性评估血透充分性评估(pn)标准标准（1）患者自我感觉良好。（2）透析并发症较少，程度较轻。（3）患者血压和容量状态控制较好。透析间期体重增长不超过干体重5，透析前血压 140/90 mmHg，透析后血压

4、130/80 mmHg。（4）血电解质和酸碱平衡指标基本维持在正常(zhngchng)范围。（5）营养状况良好。（6）血液透析溶质清除较好。具体标准见后。小分子溶质清除指标单次血透URR 达到65，spKt/V 达到1.2；目标值URR 70%，spKt/V 1.4。第4页/共29页第四页，共29页。评分评分(png fn)方法及指标方法及指标1 1溶质溶质溶质溶质(rngzh(rngzh)评估评估评估评估 2 2容量容量容量容量(rnglin(rngling)g)评估评估评估评估3 3临床综合临床综合临床综合临床综合评估评估评估评估尿素清除分数Kt/V水分清除水分清除合并症控制尿素下降比率U

5、RR第5页/共29页第五页，共29页。n n尿素清除分数尿素清除分数KT/V KT/V 是评价溶质清除的重要指标。是评价溶质清除的重要指标。n nK K：透析器的尿素清除率（每个透析器体外测量所得）：透析器的尿素清除率（每个透析器体外测量所得）n nT T：每次透析时间：每次透析时间n nV V：尿素分布容积（从体重、身高：尿素分布容积（从体重、身高(shn o)/(shn o)/体表面体表面积计算出）积计算出）Kt/V=-ln(R-0.08 x t)+(4-3.5R)x UF/wKt/V=-ln(R-0.08 x t)+(4-3.5R)x UF/wLn Ln 自然对数自然对数(z rn du

6、 sh)(z rn du sh)R R 透析后透析后BUN/BUN/透析前透析前BUNBUN的比值的比值UF UF 超滤量（超滤量（L L）W W 病人透析后的体重（病人透析后的体重（kgkg）尿素清除(qngch)分数(Kt/V)第6页/共29页第六页，共29页。n n例如：60Kg 透析4.5小时 透前BUN 30mol/L 透后10mol/L，超滤3kgn nKT/V=1.3620n n可以用软件计算(j sun)：n nUreaclearindex 安卓系统第7页/共29页第七页，共29页。n n尿素(nio s)下降率（URR）：n nURR=100X（1-C+/C0）n nC+：透

7、后BUN n nC0：透前BUN尿素(nio s)下降率（URR）第8页/共29页第八页，共29页。理想溶质(rngzh)清除美美 国国美美 国国(m m i i u u)(m m i i u u)推推荐荐的的推推荐荐的的K Kt t/V VK Kt t/V V和和和和U UR RR RU UR RR R值值值值 时时 间间 Kt/v URR1985(NCDS)1.0 1993(RPA）1.21997(DOQI)处方处方 1.3,实际实际 1.2，DM 1.4处方处方 70%,实际实际 652001(DOQI)处方处方 1.3,实际实际 1.2，DM 1.4处方处方 70%,实际实际 6520

8、06(DOQI)处方处方 1.3,实际实际 1.2，DM 1.4处方处方 70%,实际实际 65第9页/共29页第九页，共29页。血液血液(xuy)透析水分清透析水分清除（容量）评估除（容量）评估1.1.水分水分水分水分(shu(shu fn)fn)清除非常重要，但往往被忽视清除非常重要，但往往被忽视清除非常重要，但往往被忽视清除非常重要，但往往被忽视2.2.透析后能达到干体重透析后能达到干体重透析后能达到干体重透析后能达到干体重3.3.用或不用降压药，血压控制正常用或不用降压药，血压控制正常用或不用降压药，血压控制正常用或不用降压药，血压控制正常4.4.无水肿、心力衰竭无水肿、心力衰竭无水肿

9、、心力衰竭无水肿、心力衰竭第10页/共29页第十页，共29页。水负荷水负荷水负荷水负荷(fh)(fh)(fh)(fh)过多的危害过多的危害过多的危害过多的危害水潴留水潴留(zhli)高超滤率 口渴导致水分摄入 未达到目标干体重高血压透析中低血压心脑血管疾病(jbng)高钠透析注射高渗溶液提前结束治疗第11页/共29页第十一页，共29页。临床评估法临床评估法临床评估法临床评估法 放射学诊断法放射学诊断法放射学诊断法放射学诊断法 超声评估法超声评估法超声评估法超声评估法 同位素评估法同位素评估法同位素评估法同位素评估法血浆标志物测定法血浆标志物测定法血浆标志物测定法血浆标志物测定法 动态血容量动态

10、血容量动态血容量动态血容量(rngling)(rngling)(rngling)(rngling)测定法测定法测定法测定法生物阻抗频谱法生物阻抗频谱法生物阻抗频谱法生物阻抗频谱法 其其其其 他他他他干体重的评估干体重的评估干体重的评估干体重的评估(pn)(pn)(pn)(pn)方法方法方法方法第12页/共29页第十二页，共29页。临床临床(ln chun)评估评估法法 临床评估：临床准确评估干体重比较困难，必须结合考临床评估：临床准确评估干体重比较困难，必须结合考虑不同组织间隙溶质和水的含量。透析中出现虑不同组织间隙溶质和水的含量。透析中出现(chxin)(chxin)的症状以及患者体重变化等

11、因素。的症状以及患者体重变化等因素。营养好转 肌肉增加（真体重增加）营养不良 高估体重（水分增加）低估干体重 超滤过多 真的低血压 超滤过高（快）组织液未及时被血管吸收 （脱水(tu shu)是脱血管内的水，长水分布在组织间隙里）体重增加低血压第13页/共29页第十三页，共29页。临床临床(ln chun)(ln chun)评估评估法法 体体体体液液液液超超超超负负负负荷荷荷荷:高高高高血血血血压压压压、左左左左心心心心衰衰衰衰、肺肺肺肺水水水水肿肿肿肿、胸胸胸胸腔腔腔腔与与与与腹腹腹腹腔腔腔腔积积积积液液液液、颈静脉怒张、肝肿大等；颈静脉怒张、肝肿大等；颈静脉怒张、肝肿大等；颈静脉怒张、肝肿

12、大等；低低低低容容容容量量量量状状状状态态态态:低低低低血血血血压压压压、口口口口渴渴渴渴、皮皮皮皮肤肤肤肤黏黏黏黏膜膜膜膜干干干干燥燥燥燥与与与与弹弹弹弹性性性性减减减减退退退退、眼眶凹陷等。眼眶凹陷等。眼眶凹陷等。眼眶凹陷等。此此此此方方方方法法法法为为为为目目目目前前前前最最最最基基基基本本本本的的的的方方方方法法法法，但但但但受受受受评评评评估估估估者者者者主主主主观观观观因因因因素素素素影影影影响响响响大大大大，还还还还受受受受患患患患者者者者疾疾疾疾病病病病、饮饮饮饮食食食食、营营营营养养养养状状状状况况况况等等等等影影影影响响响响。用用用用于于于于诊诊诊诊断断断断严严严严重重重重

13、(ynzhng)(ynzhng)(ynzhng)(ynzhng)的容量缺失和超负荷时更好。的容量缺失和超负荷时更好。的容量缺失和超负荷时更好。的容量缺失和超负荷时更好。第14页/共29页第十四页，共29页。其他其他(qt)评估评估n n放射线：难于做出临床诊断时放射线：难于做出临床诊断时放射线：难于做出临床诊断时放射线：难于做出临床诊断时 肺门血管宽度肺门血管宽度肺门血管宽度肺门血管宽度 心脏横径心脏横径心脏横径心脏横径n n超声评估法：下腔静脉直径超声评估法：下腔静脉直径超声评估法：下腔静脉直径超声评估法：下腔静脉直径/体表面积（体表面积（体表面积（体表面积（IVCDIVCD）。超水）。超水

14、）。超水）。超水负荷负荷负荷负荷 IVCD11.5mm/m2 IVCD11.5mm/m2 低水负荷低水负荷低水负荷低水负荷 IVCD8mm/m2 IVCD8mm/m2n n同位素测定法：金指标：价格高、只适用于研究同位素测定法：金指标：价格高、只适用于研究同位素测定法：金指标：价格高、只适用于研究同位素测定法：金指标：价格高、只适用于研究(ynji)(ynji)n n生物阻抗光谱生物阻抗光谱生物阻抗光谱生物阻抗光谱(BCM):(BCM):需专门仪器需专门仪器需专门仪器需专门仪器n n血浆标志物心钠素（血浆标志物心钠素（血浆标志物心钠素（血浆标志物心钠素（ANPANP）第15页/共29页第十五页

15、，共29页。透析低血压对血透充分性的影响透析低血压对血透充分性的影响透析低血压对血透充分性的影响透析低血压对血透充分性的影响(yngxing)(yngxing)(yngxing)(yngxing)水潴留水潴留(zh(zhli)li)超滤过大、过快超滤过大、过快血容量血容量(rngling)(rngling)下降下降贫血贫血心脏病变心脏病变低血压低血压自主神自主神经病变经病变糖尿病糖尿病尿毒症尿毒症透析时间透析时间 血流量血流量血透不充分血透不充分第16页/共29页第十六页，共29页。预预防防(y y f f n ng g)透透析析相相关关低低血血压压 降低每次的脱水速度，减少脱水总量降低每次的

16、脱水速度，减少脱水总量限制体重增加限制体重增加(zngji)(zngji)幅度幅度增加增加(zngji)(zngji)透析次数透析次数延长透析时间延长透析时间 高钠透析或可调钠透析高钠透析或可调钠透析 减少透析相关性低血压减少透析相关性低血压透析初期使用高钠，改善毛细血管再充盈透析后期使用低钠浓度，避免钠潴留钠曲线-指数(zhsh)衰减超滤曲线避免透析后期血容量明显下降第17页/共29页第十七页，共29页。水负荷水负荷(fh)(fh)过多的处过多的处理理 限制限制(xinzh)(xinzh)水摄水摄入入 增加透析次数增加透析次数 增加超滤量增加超滤量 序贯透析序贯透析第18页/共29页第十八页

17、，共29页。其他评估其他评估(pn)指标指标1.1.生化指标：尿素氮肌酐、电解质、酸碱状态和血浆生化指标：尿素氮肌酐、电解质、酸碱状态和血浆(xujing)(xujing)白蛋白来判断透析充分性，但需与营养状态、白蛋白来判断透析充分性，但需与营养状态、体重综合判断，如营养不良、饮食差，体重和体重综合判断，如营养不良、饮食差，体重和BUNBUN下下降是相对的。降是相对的。2.2.血液学指标：血液学指标：HbHb，血小板、凝血指标。反映尿毒症状态，血小板、凝血指标。反映尿毒症状态间接反映充分性。间接反映充分性。3.3.其他：其他：X X线、心电图、超声、肌电图、骨密度线、心电图、超声、肌电图、骨密

18、度第19页/共29页第十九页，共29页。监测指标监测指标(zhbio)及频及频率率1.1.根据患者情况每根据患者情况每3 3个月测定个月测定(cdng)(cdng)尿素氮、肌酐以做新评尿素氮、肌酐以做新评估。估。2.2.每每1-31-3个月测血常规（建议个月测血常规（建议1 1个月）个月）3.3.每每3-63-6个月，测定个月，测定(cdng)PTH(cdng)PTH、血钙、血磷一次，有特殊情、血钙、血磷一次，有特殊情况随时测。况随时测。4.4.每每6 6个月测肝炎标志物（乙、丙肝）肝功能、铁蛋白、个月测肝炎标志物（乙、丙肝）肝功能、铁蛋白、C C反反应蛋白，根据情况查胸片、心电图、心脏彩超。

19、应蛋白，根据情况查胸片、心电图、心脏彩超。第20页/共29页第二十页，共29页。影响影响(yngxing)Kt/V和和URR的因素的因素 病人的体重 透析器的复用情况 超滤量 血液通路再循环 透析后尿素的再分布 透析后血标本采集(cij)时机 透析相关因素第21页/共29页第二十一页，共29页。血液血液血液(xuy)(xuy)(xuy)通路再循环量对尿素清除的通路再循环量对尿素清除的通路再循环量对尿素清除的影响影响影响再循环再循环%Delta K,%Santoro,KI,2000第22页/共29页第二十二页，共29页。Kt/V不达标不达标(d bio)处处理流程理流程第23页/共29页第二十三

20、页，共29页。透析结束后 的时间（min）对BUN 的影响 对Kt/v或 URR的影响 生理学评 价0较大（降低）明显升高 血管通路中仍有再循环血液，BUN假性降低 不适宜采血0.25-0.50很小很小血管通路再循环结束，尿素再分布刚开始 单室UKM最佳采血时间2-3增加降低心肺再循环结束尿素再分布 不适宜采血5-10增加更多 降低更多 尿素再分布继续 不适宜采血30增加最多 降低最多 尿素再分布结束 双室UKM最佳采血时间透析后血标本采集透析后血标本采集(cij)(cij)时机对时机对BUNBUN和和Kt/VKt/V的影的影响（响（NKF-K/DOQI)NKF-K/DOQI)第24页/共29

21、页第二十四页，共29页。血标本血标本(biobn)采取采取1.1.1.1.透析前抽血透析前抽血透析前抽血透析前抽血1 1 1 1）动静脉内瘘者：于透析开始前从静脉端内瘘穿刺针处直）动静脉内瘘者：于透析开始前从静脉端内瘘穿刺针处直）动静脉内瘘者：于透析开始前从静脉端内瘘穿刺针处直）动静脉内瘘者：于透析开始前从静脉端内瘘穿刺针处直接抽血。接抽血。接抽血。接抽血。2 2 2 2）深静脉置管者：于透析前先抽取）深静脉置管者：于透析前先抽取）深静脉置管者：于透析前先抽取）深静脉置管者：于透析前先抽取10 ml 10 ml 10 ml 10 ml 血液血液血液血液(xuy)(xuy)(xuy)(xuy)并

22、并并并丢弃后，再抽血样送检。避免血液丢弃后，再抽血样送检。避免血液丢弃后，再抽血样送检。避免血液丢弃后，再抽血样送检。避免血液(xuy)(xuy)(xuy)(xuy)标本被肝素封管溶液等稀释。标本被肝素封管溶液等稀释。标本被肝素封管溶液等稀释。标本被肝素封管溶液等稀释。2.2.2.2.透后抽血透后抽血透后抽血透后抽血 为排除透析及透后尿素反弹等因素影响血为排除透析及透后尿素反弹等因素影响血为排除透析及透后尿素反弹等因素影响血为排除透析及透后尿素反弹等因素影响血尿素水平，要求在透析将结束时，首先设定超滤速度为尿素水平，要求在透析将结束时，首先设定超滤速度为尿素水平，要求在透析将结束时，首先设定超

23、滤速度为尿素水平，要求在透析将结束时，首先设定超滤速度为0 0 0 0，然后减慢血流速度至，然后减慢血流速度至，然后减慢血流速度至，然后减慢血流速度至50 ml/min 50 ml/min 50 ml/min 50 ml/min 维持维持维持维持10 s10 s10 s10 s，停止血，停止血，停止血，停止血泵，于泵，于泵，于泵，于20 s 20 s 20 s 20 s 内从动脉端抽取血标本。或首先设定超滤内从动脉端抽取血标本。或首先设定超滤内从动脉端抽取血标本。或首先设定超滤内从动脉端抽取血标本。或首先设定超滤速度为速度为速度为速度为0 0 0 0，然后减慢血流速度至，然后减慢血流速度至，然

24、后减慢血流速度至，然后减慢血流速度至100 ml/min100 ml/min100 ml/min100 ml/min，15 15 15 15 30 30 30 30 s s s s 后从动脉端抽取血标本。后从动脉端抽取血标本。后从动脉端抽取血标本。后从动脉端抽取血标本。第25页/共29页第二十五页，共29页。总结总结(zngji)1.1.患者患者(hunzh)(hunzh)溶质清除溶质清除 KT/V URR KT/V URR 基本达标基本达标 不达标不达标 处方处方 时间时间 血流速血流速 透析液透析液 透析器透析器2.2.达标还应达标还应 评估容量评估容量 干体重干体重 血压血压 基本正常基本正常3.3.定期评价营养、电解质、心脏。出现情况及时调整。定期评价营养、电解质、心脏。出现情况及时调整。达到(d do)充分透析第26页/共29页第二十六页，共29页。充分充分(chngfn)透析透析减少减少(jinsho)(jinsho)并发症并发症提高提高(t go)(t go)生存质量生存质量延长生存时间延长生存时间充分透充分透充分透充分透析析析析第27页/共29页第二十七页，共29页。谢谢谢谢(xi(xi xie)xie)！第28页/共29页第二十八页，共29页。感谢您的观看感谢您的观看(gunkn)！第29页/共29页第二十九页，共29页。