间质性肺病护理病例讨论课件.ppt

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1、间质性肺病护理病例讨论1 1病史介绍病史介绍床号：29床 姓名：性别：男性 年龄：87岁床位医生：责任护士：患者因反复咳、痰、喘50年，加重半月余于2018年3月8日平车入院。2 2病史介绍病史介绍入院诊断入院诊断1.间质性肺病伴纤维化伴感染2.慢性阻塞性肺病伴急性加重 型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒 肺性脑病3 3病史介绍病史介绍入院体检入院体检T：36.8 P：96次/分 R：21次/分BP：129/79mmHg患者神志清，主诉：咳嗽，咳白粘痰，量多，伴咳痰不畅，动则气促。BI评分：重度依赖；跌倒风险评估：25分；压疮风险评估：13分；予一级护理，低盐软食，低流量吸氧。4 4病史介绍病史介绍3-

2、8血气分析：酸碱度（PH）：7.319 二氧化碳分压（PCO2）：116.6mmHg 氧分压（PO2）：183.2mmHg 氧饱和度（SO2）：100%实际碳酸氢盐（HCO3）：58.6mmol/L遵医嘱予告病重，心电监护。5 5病史介绍病史介绍现患者神志清，左上肢中度浮肿，双下肢轻度浮肿，主诉：咳嗽，咳少量白粘痰伴咳痰不畅，气促，动则加剧。每餐1-2调羹饭。BP90-118/45-69mmHg，HR105-138次/分，R15-25次/分，SO2 87-100%。24小时尿量330-400ml。大便正常。夜间睡眠3-4小时。6 6异常检查异常检查血常规：WBC：3.36*109/L RBC:

3、3.69*1012/L Hb：117g/L PLT:56*109/L N:79.31%C-反应蛋白:15mg/L 血沉:16mm/h降钙素原：0.058ng/ml D-二聚体：1.1mg/L钠：146.44mmol/L氯：95.84mmol/L钙：2.06mmol/L 7 7异常检查异常检查血气分析血气分析3-93-103-113-123-13正常范围正常范围PH7.4227.4127.4217.4497.4587.35-7.45PCO2(mmHg)8691.684.778.97035-45PO2(mmHg)138121.1157.1126.667.180-100SO2(%)99.899.51

4、0099.994.195-99HCO3(mmol/L)54.85753.853.44322-268 8主要治疗主要治疗1.抗感染（头孢呋辛）2.解痉平喘（喘定、茶碱缓释片、米乐松）3.祛痰（氨溴索）4.改善通气、兴奋呼吸（可拉明）9 9护理诊断护理诊断主要护理诊断主要护理诊断1.气体交换受损：与原发病有关2.清理呼吸道无效：与痰液黏稠不易咳出有关3.体液过多：与水钠潴留有关4.营养失调：低于机体需要量1010护理诊断护理诊断次要护理诊断次要护理诊断1.活动无耐力：与呼吸困难、氧供与氧耗失衡有关2.自理能力缺陷（修饰、洗澡、床椅转移、平地行走、上下楼梯）3.睡眠形态紊乱4.电解质紊乱1111护理

5、诊断护理诊断潜在并发症潜在并发症1.呼吸抑制2.心力衰竭3.有皮肤完整性受损的可能4.有受伤的可能5.有栓塞/误吸/窒息的危险1212护理措施护理措施观察观察要点要点神志神志，生命，生命体征，体征，SO2SO2。咳嗽，咳痰的频率，性质及痰液的色、量、性状。咳嗽，咳痰的频率，性质及痰液的色、量、性状。缺氧表现：面色缺氧表现：面色、口唇口唇、甲床等皮肤黏膜的颜色，发绀程甲床等皮肤黏膜的颜色，发绀程度。度。呼吸困难表现：呼吸的频率、节律及呼吸困难程度、次数呼吸困难表现：呼吸的频率、节律及呼吸困难程度、次数及时间。及时间。有无有无张口呼吸，鼻翼扇动、张口呼吸，鼻翼扇动、“三凹征三凹征”等。等。观察口腔

6、黏膜情况。观察口腔黏膜情况。观察水肿消退情况。观察水肿消退情况。观察观察二二便的色、量及性状。便的色、量及性状。激素治疗的副作用：如口腔溃疡，消化道出血。激素治疗的副作用：如口腔溃疡，消化道出血。1313护理措施护理措施气体交换受损：与原发病有关1.取有利于呼吸的体位，如半坐卧位或高枕卧位。2.持续低流量吸氧，一般1-2L/min，做好导管护理及宣教。3.遵医嘱给予抗感染治疗，使用呼吸兴奋剂，观察药物疗效及不良反应，输液过程中严格控制滴速。1414护理措施护理措施清理呼吸道无效：与痰液黏稠不易咳出有关1.营造良好环境，保持温湿度适宜。2.保持呼吸道通畅，适量饮水。3.定时翻身拍背，促进痰液咳出

7、。4.必要时行机械吸痰。1515护理措施护理措施体液过多：与水钠潴留有关1.适当抬高水肿肢体，定时变换体位。2.准确记录24小时出入量。3.定时翻身，避免拖、拉、拽等动作，做好防压疮措施。4.观察皮肤情况，保持皮肤清洁、床单位整洁。1616护理措施护理措施营养失调：低于机体需要量1.进食高蛋白、高热量、高维生素易消化的饮食，少量多餐。2.避免摄入含钠高和产气的食物，保持大便通畅。3.定期监测电解质情况。1717护理措施护理措施1.专人看护，定时翻身，下床活动需人搀扶，做好生活护理。2.建立良好的休息环境，观察患者夜眠情况，必要时使用保护带、约束带。3.正确使用床栏，加强巡视，避免坠床。4.抬高

8、下肢，避免下肢静脉穿刺，预防静脉血栓形成。5.取平卧位或半卧位时头偏向一侧，及时清除口鼻腔分泌物，防止发生误吸和窒息。1818健康指导健康指导健康的生活方式：戒烟，营养平衡，防止感冒及交叉感染。用药：遵医嘱长期正确用药，切记擅自停药，定期随访。呼吸功能锻炼：促进肺功能恢复。给予心理护理，给予家庭支持，配合治疗。1919相关知识2020 一般概念一般概念间质性肺疾病（ILD）是一组主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性疾病。许多ILD初期都有肺泡炎的表现过程。许多肺部弥漫性疾病的影像学表现为肺泡-间质性病变混合存在。由于影像学和临床病理上的重叠，所以ILD又被称为弥漫性实质性肺疾病（D

9、PLD）。目前认为有200多种疾病可引起ILD。因此，ILD不是一个独立的疾病。2121肺间质的概念肺间质的概念什么是肺实质？各级支气管和肺泡结构叫肺实质。什么是肺实质？各级支气管和肺泡结构叫肺实质。什么是肺间质？肺泡上皮与血管内皮之间的肺泡隔什么是肺间质？肺泡上皮与血管内皮之间的肺泡隔（又称间质腔）、终末气道上皮以外的支持组织，包（又称间质腔）、终末气道上皮以外的支持组织，包括血管和淋巴组织统称为肺间质。括血管和淋巴组织统称为肺间质。肺间质的主要成分：细胞和细胞外基质。肺间质的主要成分：细胞和细胞外基质。肺间质的细胞成分包括间叶细胞、炎症细胞和免疫活肺间质的细胞成分包括间叶细胞、炎症细胞和免

10、疫活性细胞。性细胞。肺间质的细胞外基质包括基质和纤维成分。基质主要肺间质的细胞外基质包括基质和纤维成分。基质主要是基底膜。纤维成分主要是胶原纤维和弹力纤维。是基底膜。纤维成分主要是胶原纤维和弹力纤维。2222ILD的发病机制的发病机制发病机制极为复杂，但其主要机制是病原因素引起炎症、组织损伤和组织修复等因素综合作用的结果。2323ILD的分类的分类1.1.已知原因的已知原因的ILDILD：药物、职业或环境中的有害物质、：药物、职业或环境中的有害物质、胶原血管病的肺部表现等。胶原血管病的肺部表现等。2.2.特发性间质性肺炎（特发性间质性肺炎（IIPIIP）3.3.肉芽肿性肉芽肿性ILDILD：结

11、节病、：结节病、WegenerWegener肉芽肿、外源性肉芽肿、外源性过敏性肺泡炎等。过敏性肺泡炎等。4.4.其他少见的其他少见的ILDILD：肺泡蛋白沉积症、肺出血：肺泡蛋白沉积症、肺出血-肾炎综肾炎综合征、肺淋巴管平滑肌瘤病、朗格汉斯细胞组织细合征、肺淋巴管平滑肌瘤病、朗格汉斯细胞组织细胞增多症、慢性嗜酸性粒细胞性肺炎、特发性肺含胞增多症、慢性嗜酸性粒细胞性肺炎、特发性肺含铁血黄素沉着症等。铁血黄素沉着症等。2424ILD的临床表现的临床表现一、症状：1.呼吸困难：运动时气急（气促）一般活动时气急静息时气急。一般无端坐呼吸。2.咳嗽：多为干咳，也可有少量白痰。3.咯血：少见，如果出现咯血

12、，应警惕合并肺栓塞。4.胸痛：程度较轻，剧烈胸痛时应想到有无肺栓塞。5.乏力、消瘦、关节痛、发热等。2525ILD的临床表现的临床表现二、体征：1.查体可以无异常发现。2.两肺背部下方可听到吸气末爆裂性啰音（Velcro啰音）。3.杵状指。4.右心衰竭的表现。2626ILD胸部影像学表现胸部影像学表现胸片或胸CT平扫显示两肺弥漫性磨玻璃状、细结节状、网格条索状、多发片状或大片状阴影。2727ILD肺功能和血气分析肺功能和血气分析肺功能检查 限制性通气功能障碍 混合性通气功能障碍 弥散功能降低注意：肺功能正常或有阻塞性通气功能障碍都不能作为排除ILD的依据。2828ILD肺功能和血气分析肺功能和

13、血气分析血气分析：血气分析：动脉血氧分压（PaO2）动脉血二氧化碳分压（PaCO2）正常 严重时呈 I 型呼衰的表现2929肺活检肺活检 经胸腔镜肺活检或开胸肺活检可获取肺组织进行病理学检查，可取得诊断金指标。全身系统检查全身系统检查 ILD可以是全身性疾病的肺部表现，必须查血尿常规、自身抗体、风湿系列（类风湿因子、C反应蛋白）、抗中性粒细胞抗体（ANCA抗体）、肝肾功能等。3030ILD的治疗的治疗病因的治疗皮质激素治疗细胞毒药物的应用抗纤维化治疗对症、支持治疗3131鉴别诊断鉴别诊断运动神经元病（运动神经元病（MND）是一组病因未明的选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干运动神经元、皮层锥体细胞及锥

14、体束的慢性进行性神经变性疾病。病因尚不清楚，一般认为是随着年龄增长，由遗传易感个体暴露于不利环境所造成的，即遗传因素和环境因素共同导致了运动神经元病的发生。3232鉴别诊断鉴别诊断临床表现临床表现对于不同的患者，首发症状可以有多种表现。多数患者以不对称的局部肢体无力起病，如走路发僵、拖步、易跌倒，手指活动（如持筷、开门、系扣）不灵活等。也可以吞咽困难、构音障碍等球部症状起病。少数患者以呼吸系统症状起病。3333鉴别诊断鉴别诊断临床表现临床表现随着病情的进展，逐渐出现肌肉萎缩、“肉跳感”（即肌束震颤）、抽筋，并扩展至全身其他肌肉，进入病程后期，除眼球活动外，全身各运动系统均受累，累及呼吸肌，出现呼吸困难、呼吸衰竭等。多数患者最终死于呼吸衰竭或其他并发症。3434鉴别诊断鉴别诊断检查检查1.脑脊液检查基本正常。2.肌电图检查可见自发电位，神经传导速度正常。3.肌肉活检可见神经源性肌萎缩。4.头、颈MRI可正常。3535病例讨论病例讨论36363737