心肌炎-课件.ppt

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1、心肌炎心肌炎2ppt课件概念概念：心肌炎是各种致病因子作用下心肌炎是各种致病因子作用下心肌的自身炎症病变。心肌的自身炎症病变。3ppt课件一、病因：（一）感染性：（一）感染性：1 1、病毒感染、病毒感染 柯萨奇柯萨奇B B病毒（占所有心肌炎病例的病毒（占所有心肌炎病例的30-50%30-50%）ECHO ECHO 脊灰脊灰 流感病毒等流感病毒等2 2、其他微生物感染、其他微生物感染 细菌细菌 螺旋体螺旋体 真菌真菌 支原体等支原体等（二）非感染性：（二）非感染性：过敏过敏 变态反应变态反应 理化理化 药物药物 毒品等；毒品等；4ppt课件 二、流行病学资料病毒性心肌炎历史1956年荷兰学者发现

2、病毒性心肌炎1957年Lyon在爱尔兰报告,人柯萨奇病毒感染的心肌炎亚洲从1974年开始报道1978年我国从一例猝死心肌炎患者心肌组织中分离出柯萨奇B5病毒5ppt课件患病率常估计在1/10万10/10万之间。在急性病毒感染的人群中大概有15的病例心肌受累。上海1981年7、8月份流感期间183例T38的患者中，心肌炎发病率为7。小范围内病毒流行期间心肌炎发病率变化很大从675不等。一项持续20年共377841例的尸检研究中发现具有心肌炎性改变的例数仅占0.11。心肌炎患病率逐年升高，儿童和40岁以下成年人居多。心肌炎起病急缓、轻重差异巨大，轻者多可局限自愈，重则（爆发型）可迅速导致心衰或猝死

3、。可散发，也可爆发流行，爆发型感染率高，死亡率高。部分患者迁延遗留各种心律失常，如早搏、AVB，更严重的需植入永久性起搏器。少数患者可迁延致扩张型心肌病，最终导致心衰或猝死6ppt课件三、发病机理（病毒性心肌炎）病毒直接作用病毒直接作用病毒产生毒性物质病毒产生毒性物质病毒与抗体的免疫反应病毒与抗体的免疫反应7ppt课件四、心肌炎的病理心肌细胞损伤心肌细胞损伤 溶解、坏死、变性、肿胀溶解、坏死、变性、肿胀 炎性细胞浸润炎性细胞浸润纤维化过程纤维化过程细胞增生、肥大细胞增生、肥大心内膜增厚心内膜增厚附壁血栓形成附壁血栓形成8ppt课件 9ppt课件 10ppt课件 11ppt课件 12ppt课件五

4、、临床表现症状：（一）病毒感染前驱病史（二）心脏受累表现 胸闷 心前区隐痛（心包炎、胸膜炎）心悸 气促 水肿 晕厥 猝死13ppt课件五、临床表现体征：体征：心率增快或减慢。心率增快或减慢。心律失常心律失常心界扩大心界扩大 心音及心脏杂音心音及心脏杂音 心包磨擦音心包磨擦音心力衰竭表现心力衰竭表现 休克表现休克表现14ppt课件六、临床分型：1.1.亚临床型亚临床型 无自觉症状，健康检查发现心脏扩大或心电图异常；1-2月可自行好转。感冒后可再发；2.2.轻症自限型轻症自限型 有心悸,胸闷症状，呈自限性,无后遗症；3.3.猝死型猝死型症状隐匿，多因突发室颤、心脏停搏而死亡；4.4.隐匿进展型隐匿

5、进展型症状隐匿，逐渐加重，数年后可出现扩心；5.5.慢性迁延型慢性迁延型病情反复迁延，时轻时重，常伴心脏扩大和心力衰竭，发展为扩张心肌病；6.6.急性重症型急性重症型心肌损害弥漫而严重，心律失常，心脏明显扩大，多为左心衰，有酶学变化，心电图可有Q波，酷似急性心肌梗塞，常常并发心包炎；15ppt课件七、分期病毒性心肌炎根据病情变化和病程长短，可分为四期。病毒性心肌炎根据病情变化和病程长短，可分为四期。1 1急性期急性期 新发病、临床症状和检查发现明显而新发病、临床症状和检查发现明显而多变，病程多在多变，病程多在3 3个月以内。个月以内。2 2恢复期恢复期 临床症状和客观检查好转，但尚未痊临床症状

6、和客观检查好转，但尚未痊愈，病程一般在愈，病程一般在3-63-6个月。个月。3 3慢性期慢性期 部分病人临床症状、客观检查呈反复部分病人临床症状、客观检查呈反复变化或迁延不愈，病程多在变化或迁延不愈，病程多在6 6个月以上。个月以上。4.4.后遗症期后遗症期 患心肌炎时间已久，临床已无明显患心肌炎时间已久，临床已无明显症状，但遗留较稳定的心电图异常，如室性早搏、房症状，但遗留较稳定的心电图异常，如室性早搏、房室或束支传导阻滞、交界区性心律等。室或束支传导阻滞、交界区性心律等。16ppt课件八、辅助检查（一）心电图检查（一）心电图检查 可表现各种各样心律失常敏感性高但特异性低可表现各种各样心律失

7、常敏感性高但特异性低 早搏早搏 AVB AVB 心率增快心率增快/变慢变慢 ST-T ST-T改变改变 Q Q波形成波形成 肢体导联低电压肢体导联低电压17ppt课件18ppt课件（二）（二）X X线检查线检查 心脏扩大心脏扩大 烧瓶心（心包积液）烧瓶心（心包积液）肺淤血或肺水肿征象肺淤血或肺水肿征象（三）超声心动图（三）超声心动图 心脏扩大心脏扩大 瓣膜狭窄或关闭不全瓣膜狭窄或关闭不全 局部或弥漫性收缩局部或弥漫性收缩/舒张功能障碍舒张功能障碍 附壁血栓附壁血栓 心包积液心包积液19ppt课件（四）病毒学检查（四）病毒学检查病毒分离检查病毒分离检查病毒中和抗体测定病毒中和抗体测定 是对本病急

8、性期的病初血清与相距是对本病急性期的病初血清与相距3 34 4周的第二次血清分别周的第二次血清分别测定病毒中和抗体效价。如果第二次血清效价比第一次高测定病毒中和抗体效价。如果第二次血清效价比第一次高4 4倍，倍，或第一次为或第一次为11：640640，则都是阳性表现。如果第一次血清病毒中和，则都是阳性表现。如果第一次血清病毒中和抗体效价是抗体效价是1 1：320320，则为可疑阳性。，则为可疑阳性。20ppt课件（五）血清酶学检查（五）血清酶学检查心肌损伤标记物（心肌损伤标记物（cTnIcTnI、MyoMyo、CK-MBCK-MB )心肌酶学检查（心肌酶学检查（ASTAST、CKCK、CKCK

9、一一MBMB、LDHLDH）非特异性指标（血常规、血沉、非特异性指标（血常规、血沉、C C反应蛋白）反应蛋白）（六）心内膜心肌活检（六）心内膜心肌活检 确诊确诊（七）（七）CMR（八）放射性核素检查（八）放射性核素检查21ppt课件九、心肌炎的诊断（1999年）（一）病史与体征（一）病史与体征在在上上呼呼吸吸道道感感染染、腹腹泻泻等等病病毒毒感感染染后后3 3周周内内出出现现心心脏脏表表现现，如如出出现现不不能能用用一一般般原原因因解解释释的的感感染染后后重重度度乏乏力力、胸胸闷闷、头头昏昏（心心排排血血量量降降低低所所致致）、心心尖尖第第一一心心音音明明显显减减弱弱、舒舒张张期期奔奔马马律律

10、、心心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿斯综合征等。包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿斯综合征等。22ppt课件九、心肌炎的诊断（二二）上上述述感感染染后后3 3周周内内新新出出现现下下列列心心律律失失常常或或心心电电图图改变改变1.1.窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。2.2.多多源源、成成对对室室性性早早搏搏，自自主主性性房房性性或或交交界界性性心心动动过过速速，阵阵发或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动。发或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动。3.3.二二个个以以上上导导联联STST段段呈呈水水平平型型

11、或或下下斜斜型型下下移移0.01 0.01 mVmV或或STST段段异常抬高或出现异常异常抬高或出现异常Q Q波。波。23ppt课件九、心肌炎的诊断（三）心肌损伤的参考指标（三）心肌损伤的参考指标病病程程中中血血清清心心肌肌肌肌钙钙蛋蛋白白I I或或肌肌钙钙蛋蛋白白T T（强强调调定定量量测测定定）、CK-MBCK-MB明明显显增增高高。超超声声心心动动图图示示心心腔腔扩扩大大或或室室壁壁活活动动异异常常和和(或或)核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱24ppt课件九、心肌炎的诊断九、心肌炎的诊断（四）病原学依据（四）病原学依据1.1.在在急急性性期

12、期从从心心内内膜膜、心心肌肌、心心包包或或心心包包穿穿刺刺液液中中检检测测出出病病毒毒、病病毒基因片段或病毒蛋白抗原。毒基因片段或病毒蛋白抗原。2.2.病病毒毒抗抗体体：第第二二份份血血清清中中同同型型病病毒毒抗抗体体(如如柯柯萨萨奇奇B B组组病病毒毒中中和和抗抗体体或或流流行行性性感感冒冒病病毒毒血血凝凝抑抑制制抗抗体体等等)滴滴度度较较第第一一份份血血清清升升高高4 4倍倍（2 2份份血血清清应应相相隔隔2 2周周以以上上）或或一一次次抗抗体体效效价价640640者者为为阳阳性性，320320者者为为可可疑疑阳阳性性（如如以以1 1 3232为为基基础础者者则则宜宜以以256256为为阳

13、阳性性，128128为为可可疑疑阳阳性性，根根据据不不同同实实验验室标准作决定）。室标准作决定）。3.3.病病毒毒特特异异性性IgMIgM：以以11 320320者者为为阳阳性性（按按各各实实验验室室诊诊断断标标准准，需需在在严严格格质质控控条条件件下下）。如如同同时时有有血血中中肠肠道道病病毒毒核核酸酸阳阳性性者者更更支支持持有有近近期期病病毒感染。毒感染。25ppt课件九、心肌炎的诊断九、心肌炎的诊断对对同同时时具具有有上上述述一一、二二、三三（1.2.3.1.2.3.中中任任何何一一项项）中中任任何何二二项项，在在排排除除其其他他原原因因心心肌肌疾疾病病后后，临临床床上上可可诊诊断断急急

14、性性病病毒毒性性心心肌肌炎炎。如如同同时时具具有有四四中中1.1.项项者者，可可从从病病原原学学上上确确诊诊急急性性病病毒毒性性心心肌肌炎炎；如如仅仅具具有有四四中中2.3.2.3.项项者者，在在病病原原学学上上只只能能拟诊为急性病毒性心肌炎。拟诊为急性病毒性心肌炎。26ppt课件九、心肌炎的诊断九、心肌炎的诊断如患者有阿斯综合征发作、充血性心力衰竭伴如患者有阿斯综合征发作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗塞样心电图改变、心源性休克、或不伴心肌梗塞样心电图改变、心源性休克、急性肾功能衰竭、持续性室性心动过速伴低血急性肾功能衰竭、持续性室性心动过速伴低血压或心肌心包炎等一项或多项表现，可诊断为压或心

15、肌心包炎等一项或多项表现，可诊断为重症病毒性心肌炎。如仅在病毒感染后重症病毒性心肌炎。如仅在病毒感染后3 3周内周内出现少数早搏或轻度出现少数早搏或轻度T T波改变，不宜轻易诊断波改变，不宜轻易诊断为急性病毒性心肌炎。对难以明确诊断者，可为急性病毒性心肌炎。对难以明确诊断者，可进行长期随访，有条件时可做心内膜心肌活检进行长期随访，有条件时可做心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查。进行病毒基因检测及病理学检查。27ppt课件十、心肌炎的鉴别诊断十、心肌炎的鉴别诊断（一）风湿性心肌炎（一）风湿性心肌炎常有扁桃体炎或咽峡炎等链球菌感染史，因此咽拭物培养常有链常有扁桃体炎或咽峡炎等链球菌感染史，

16、因此咽拭物培养常有链球菌生长，抗球菌生长，抗OO增高，血沉明显增快。风湿性心肌炎还可以有典增高，血沉明显增快。风湿性心肌炎还可以有典型风湿热表现，即急骤的起病，有低到中度的发热，并还有多发型风湿热表现，即急骤的起病，有低到中度的发热，并还有多发性关节炎：以膝、踝、肘、腕、肩等大关节对称性、游走性关节性关节炎：以膝、踝、肘、腕、肩等大关节对称性、游走性关节发炎，局部红肿热痛（现大多己少见），或仅为关节的游走酸痛。发炎，局部红肿热痛（现大多己少见），或仅为关节的游走酸痛。四肢内侧或躯干皮肤有渗出型的边缘红斑，无痛痒感，压之退色。四肢内侧或躯干皮肤有渗出型的边缘红斑，无痛痒感，压之退色。可有皮下结节

17、（现已很少见）。病毒性心肌炎无风湿热的关节、可有皮下结节（现已很少见）。病毒性心肌炎无风湿热的关节、皮肤症状，抗皮肤症状，抗OO不增高，但血清病毒中和抗体检查呈阳性发现。不增高，但血清病毒中和抗体检查呈阳性发现。风湿性心肌炎常因有心内膜炎而产生二尖瓣返流性收缩期杂音，风湿性心肌炎常因有心内膜炎而产生二尖瓣返流性收缩期杂音，又可因瓣膜炎症水肿而有舒张期杂音。与此不同的是病毒性心肌又可因瓣膜炎症水肿而有舒张期杂音。与此不同的是病毒性心肌炎多无舒张期杂音。炎多无舒张期杂音。28ppt课件十、心肌炎的鉴别诊断十、心肌炎的鉴别诊断（二）（二）受体功能亢进综合征受体功能亢进综合征多见于年轻女性。主诉症状多

18、而易变化，客观体征却少，绝无心多见于年轻女性。主诉症状多而易变化，客观体征却少，绝无心脏扩大、心功能不全的体征。心电图常有窦性心动过速，脏扩大、心功能不全的体征。心电图常有窦性心动过速，STST段和段和T T波改变。且易发生于波改变。且易发生于、aVFaVF导联上。经普萘洛尔试验即可导联上。经普萘洛尔试验即可使这些异常的心电图恢复正常。病毒性心肌炎经普萘洛尔试验的使这些异常的心电图恢复正常。病毒性心肌炎经普萘洛尔试验的短期内不能恢复正常，并常有心律失常、心功能受损的器质性心短期内不能恢复正常，并常有心律失常、心功能受损的器质性心脏病表现。脏病表现。29ppt课件十、心肌炎的鉴别诊断十、心肌炎的

19、鉴别诊断（三）冠心病（三）冠心病冠状动脉粥样硬化在临床中有四个重要易患因素：高脂血症、高冠状动脉粥样硬化在临床中有四个重要易患因素：高脂血症、高血压、糖尿病和吸烟。诊断冠状动脉粥样硬化的最有价值的方法血压、糖尿病和吸烟。诊断冠状动脉粥样硬化的最有价值的方法是：作选择性冠状动脉造影，可以明确见到左或右冠状动脉及其是：作选择性冠状动脉造影，可以明确见到左或右冠状动脉及其直径小到直径小到100100 mm的分支的阻塞情况。心电图则可以有效诊断心肌的分支的阻塞情况。心电图则可以有效诊断心肌缺血并确定特定部位的缺血并确定特定部位的STST一一T T缺血性改变。结合临床心绞痛症状缺血性改变。结合临床心绞痛

20、症状即可明确诊断冠心病。冠心病虽然有发病年龄年轻化的趋向，但即可明确诊断冠心病。冠心病虽然有发病年龄年轻化的趋向，但其发病仍多在其发病仍多在4040岁以上，并且其血清病毒中和抗体亦无阳性发现。岁以上，并且其血清病毒中和抗体亦无阳性发现。30ppt课件十一、心肌炎的治疗十一、心肌炎的治疗目前为止还没有针对所有心肌炎的特异性治疗。目前为止还没有针对所有心肌炎的特异性治疗。（一）休息（一）休息 急性期要求卧床休息，时间长短不一。严重病例需卧急性期要求卧床休息，时间长短不一。严重病例需卧床休息床休息3-63-6个月，直至心脏大小正常，心衰好转，奔马律消失。彩个月，直至心脏大小正常，心衰好转，奔马律消失

21、。彩超及超及BNPBNP监测基本正常。逐渐增加活动量。监测基本正常。逐渐增加活动量。（二）饮食（二）饮食 易消化、富含维生素及蛋白质易消化、富含维生素及蛋白质（三）抗病毒治疗（三）抗病毒治疗 病毒复制期使用干扰素病毒复制期使用干扰素INF-INF-300u/ml 300u/ml，每周，每周1 1次，使用次，使用3-63-6个月个月 其他抗病毒药物其他抗病毒药物 建议同时抗菌治疗建议同时抗菌治疗10-1410-14天天31ppt课件十一、心肌炎的治疗十一、心肌炎的治疗（四）免疫抑制剂（四）免疫抑制剂 发病发病1010天天-1-1月后可使用糖皮质激素及其他免疫抑制剂。月后可使用糖皮质激素及其他免疫

22、抑制剂。作用：抑制免疫反应，中和病毒抗原，清除抗体因子。作用：抑制免疫反应，中和病毒抗原，清除抗体因子。以下情况需早期紧急使用激素：以下情况需早期紧急使用激素：严重病毒血症严重病毒血症 心源性休克心源性休克 严重心力衰竭严重心力衰竭 高度或完全性房室传导阻滞高度或完全性房室传导阻滞 持续性室速及其他恶性室性心律失常持续性室速及其他恶性室性心律失常 激素使用的好处：抑制抗原抗体反应，有利于局部炎症和激素使用的好处：抑制抗原抗体反应，有利于局部炎症和水肿的消失，有利于缓解症状，渡过风险。水肿的消失，有利于缓解症状，渡过风险。激素使用的不足之处：延长病程。激素使用的不足之处：延长病程。32ppt课件

23、十一、心肌炎的治疗十一、心肌炎的治疗（五）（五）抗心律失常抗心律失常 症状不明显，不影响血流动力学，不产生致命危害的症状不明显，不影响血流动力学，不产生致命危害的心律失常不需紧急处理，只需要积极治疗原发病。心律失常不需紧急处理，只需要积极治疗原发病。选用抗心律失常药物的原则：副作用少，疗效高。选用抗心律失常药物的原则：副作用少，疗效高。使用要求：使用使用要求：使用1 1种抗心律失常药物至少种抗心律失常药物至少1 1周以上（胺周以上（胺碘酮碘酮1 1个月以上），无效时再更换另一种药物，换药时必须第一个月以上），无效时再更换另一种药物，换药时必须第一种药物停用种药物停用5 5个半衰期，目的是减少药

24、物之间电生理效应的复杂个半衰期，目的是减少药物之间电生理效应的复杂影响。以使用影响。以使用3 3个月以上为宜，有效后逐渐减量。个月以上为宜，有效后逐渐减量。（六）营养支持治疗（六）营养支持治疗 大剂量大剂量 维生素维生素C C 能量合剂（能量合剂（ATPATP、辅酶、辅酶A A、细胞色素、细胞色素C C、肌苷）、肌苷）环化腺苷酸（环化腺苷酸（CAMPCAMP）极化液极化液 牛磺酸牛磺酸 辅酶辅酶Q10Q10 曲美他嗪曲美他嗪33ppt课件十一、心肌炎的治疗十一、心肌炎的治疗（七）（七）心力衰竭治疗心力衰竭治疗 利尿利尿 扩血管扩血管 ACEIACEI 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 2 2受

25、体激动剂受体激动剂 洋地黄制剂（急性期敏感性增高，注意洋地黄中毒）洋地黄制剂（急性期敏感性增高，注意洋地黄中毒）（八）醛固酮拮抗剂（八）醛固酮拮抗剂 抗心肌纤维化，抗心律失常抗心肌纤维化，抗心律失常 （九）（九）其他药物其他药物 精氨酸精氨酸 低分子肝素低分子肝素34ppt课件十一、心肌炎的治疗十一、心肌炎的治疗（十）中医中药（十）中医中药 黄芪黄芪（十一）临时起搏（十一）临时起搏（十二）器械治疗（十二）器械治疗 血流滤过血流滤过/血浆置换血浆置换 IABPIABP ECMOECMO（膜肺技术）（膜肺技术）人工心脏支持人工心脏支持35ppt课件十二、心肌炎的预防十二、心肌炎的预防加强身体锻炼，

26、提高机体抗病能力，避免劳累加强身体锻炼，提高机体抗病能力，避免劳累以预防病毒、细菌感染。发病后注意休息，进以预防病毒、细菌感染。发病后注意休息，进营养丰富之饮食，以利心脏恢复。营养丰富之饮食，以利心脏恢复。对少数病毒感染，如麻疹、脊髓炎等可通过预对少数病毒感染，如麻疹、脊髓炎等可通过预防接种达到预防目的。预防链球菌感染也可抑防接种达到预防目的。预防链球菌感染也可抑制病毒危害，因此及时服用一些解表、清热解制病毒危害，因此及时服用一些解表、清热解毒中药和平时体育锻炼，增强体质仍是本的预毒中药和平时体育锻炼，增强体质仍是本的预防措施防措施36ppt课件十三、疗效及预后十三、疗效及预后1.1.治愈治愈

27、 （1 1）临床症状及体征消失，实验室检查正常。）临床症状及体征消失，实验室检查正常。（2 2）心电图恢复正常。）心电图恢复正常。（3 3）X X线片显示心胸比例约为线片显示心胸比例约为50%50%。2.2.好转好转（1 1）临床症状控制或好转，实验室检查正常或好转。）临床症状控制或好转，实验室检查正常或好转。（2 2）心电图好转。）心电图好转。（3 3）X X线检查心脏阴影有所缩小，但心胸比例大于线检查心脏阴影有所缩小，但心胸比例大于50%50%。急急性性病病毒毒性性心心肌肌炎炎患患者者多多数数可可以以完完全全恢恢复复正正常常，很很少少发发生生猝猝死死。一一些些慢慢性性发发展展可可成成为为心

28、心肌肌病病。部部分分患患者者在在心心肌肌疤疤痕痕明明显显形形成成后后，留留有有后后遗遗症症表表现现：一一定定程程度度的的心心脏脏扩扩大大、心心功功能能减减退退、心心律律失常或心电图持续异常。失常或心电图持续异常。37ppt课件十四、病毒性心肌炎的护理（一）一般护理措施取舒适卧位，尽量避免左侧卧位，左侧卧位时病人因能感觉到心脏的搏动而加重心悸不适感。伴有心力衰竭的病人给予半坐卧位，以缓解呼吸困难。合并低血压或休克的病人给予去枕平卧，抬高头部和下肢1520，以增加回心血量，保证心、脑、肾等重要脏器的血液供应。急性期应卧床休息至体温正常，脉搏低于100次/min，心电图示心肌无损伤，听诊无心包摩擦音，血沉正常。病情稳定后逐渐增加活动量。密切观察并记录心率,脉搏的强弱和节律,注意血压,体温,呼吸及精神状态的变化,以便对病情的发展作出正确的估计38ppt课件（二）饮食护理给予清淡易消化、营养丰富的食物，少食多餐，避免过饱及刺激性食物。伴心力衰竭的病人给予低盐低脂饮食，禁食含钠高的食物及饮料。39ppt课件（三）心理护理病毒性心肌炎病人大部分为青少年和儿童，以学生居多，易产生孤独心理，应多与病人沟通，反复向病人宣教急性期积极治疗的重要性，使病人理解，摆正学习和治疗的关系，以调整病人的心态，积极乐观地配合治疗。40ppt课件