心衰治疗进展课件.ppt

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1、慢性心衰的治疗进展慢性心衰的治疗进展 -中医二附院中医二附院 许滔副教授许滔副教授心力衰竭概述心力衰竭概述n n心心力力衰衰竭竭是是一一种种常常见见病病，发发病病率率为为 1%-21%-2，并并随随年年龄龄增增加加发发生生率率提提高高，在在大大于于7575岁岁人人群群中中可可达达1010。并并且且死死亡亡率率高高，五五年年存存活活率率与与恶恶性性肿肿瘤瘤相相仿仿，重重症症患患者者一一年年的的死死亡亡率率可可达达5050，约约 l l3 3的的患患者者死死于于合合并并情情况况引起的心力衰竭恶化引起的心力衰竭恶化。心力衰竭(heart failure)心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭是是是是各各各

2、各种种种种心心心心脏脏脏脏疾疾疾疾病病病病导导导导致致致致心心心心功功功功能能能能不不不不全全全全的的的的一一一一种种种种综综综综合合合合征征征征，决决决决大大大大多多多多数数数数情情情情况况况况下下下下是是是是是是是是指指指指心心心心肌肌肌肌收收收收缩缩缩缩力力力力下下下下降降降降使使使使心心心心排排排排血血血血量量量量不不不不能能能能满满满满足足足足肌肌肌肌体体体体代代代代谢谢谢谢的的的的需需需需要要要要，器器器器官官官官、组组组组织织织织血血血血液液液液灌灌灌灌注注注注不不不不足足足足，同同同同时时时时出出出出现现现现肺肺肺肺循循循循环环环环和和和和（或或或或）体体体体循循循循环环环环淤

3、淤淤淤血血血血的的的的表表表表现现现现，称称称称收收收收缩缩缩缩性性性性心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭。很很很很少少少少数数数数情情情情况况况况下下下下心心心心肌肌肌肌收收收收缩缩缩缩力力力力尚尚尚尚可可可可使使使使心心心心排排排排量量量量维维维维持持持持正正正正常常常常，但但但但由由由由于于于于异异异异常常常常增增增增高高高高的的的的左左左左心心心心室室室室充充充充盈盈盈盈压压压压，使使使使肺肺肺肺静静静静脉脉脉脉回回回回流流流流受受受受阻阻阻阻，而而而而导导导导致致致致肺肺肺肺循循循循环环环环淤淤淤淤血血血血。后后后后者者者者常常常常见见见见于于于于冠冠冠冠心心心心病病病病和和和和高高高

4、高血血血血压压压压心心心心脏脏脏脏病病病病心心心心功功功功能能能能不不不不全全全全的的的的早早早早期期期期或或或或原发性肥厚性心肌病，称舒张性心力衰竭。原发性肥厚性心肌病，称舒张性心力衰竭。原发性肥厚性心肌病，称舒张性心力衰竭。原发性肥厚性心肌病，称舒张性心力衰竭。心衰心衰-心血管事件链的最后阶段心血管事件链的最后阶段危险因素危险因素糖尿病糖尿病高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化左室肥厚左室肥厚心肌梗死心肌梗死左室重构左室重构心室扩张心室扩张终末期心脏终末期心脏病死亡病死亡充血性充血性心力衰竭心力衰竭 心血管事件链是一系列以病理生理为主线，心血管事件链是一系列以病理生理为主线，心血管事件链是

5、一系列以病理生理为主线，心血管事件链是一系列以病理生理为主线，将心血管危险因子和临床疾病连接而成的链条将心血管危险因子和临床疾病连接而成的链条将心血管危险因子和临床疾病连接而成的链条将心血管危险因子和临床疾病连接而成的链条心血管事件链心血管事件链“基本上，心脏疾病是一系列疾病延时间发展而基本上，心脏疾病是一系列疾病延时间发展而基本上，心脏疾病是一系列疾病延时间发展而基本上，心脏疾病是一系列疾病延时间发展而成的统一体。它以危险因子为开端，中间经过成的统一体。它以危险因子为开端，中间经过成的统一体。它以危险因子为开端，中间经过成的统一体。它以危险因子为开端，中间经过诸如急性心梗等独立的危险事件，这

6、些事件或诸如急性心梗等独立的危险事件，这些事件或诸如急性心梗等独立的危险事件，这些事件或诸如急性心梗等独立的危险事件，这些事件或者引发猝死或者促进心功能衰竭，我认为我们者引发猝死或者促进心功能衰竭，我认为我们者引发猝死或者促进心功能衰竭，我认为我们者引发猝死或者促进心功能衰竭，我认为我们必须停止将不同心血管疾病割裂开来对待必须停止将不同心血管疾病割裂开来对待必须停止将不同心血管疾病割裂开来对待必须停止将不同心血管疾病割裂开来对待.”.”Mandeep Mehra,M.D.Mandeep Mehra,M.D.Head of Cardiology Head of Cardiology Univer

7、sity of Maryland Medical CenterUniversity of Maryland Medical Center“心力衰竭心力衰竭心脏病最后的大战场心脏病最后的大战场”E Braunwald ACC 2019慢性心衰发病率慢性心衰发病率 绝对患者数绝对患者数绝对患者数绝对患者数 (1,000,0001,000,000)比率比率比率比率(每百万每百万每百万每百万人群人群人群人群)西欧西欧西欧西欧5.35.314,00014,000东欧东欧东欧东欧1.31.313,00013,000前苏联前苏联前苏联前苏联5.65.619,00019,000北美北美北美北美5.25.218

8、,00018,000日本日本日本日本2.42.419,00019,000其他其他其他其他2.82.811,00011,000WHO Statistics 2019基本病因 原发性心肌损害原发性心肌损害 n n缺血性心肌损害缺血性心肌损害缺血性心肌损害缺血性心肌损害 如冠心病心肌缺血、心肌梗死如冠心病心肌缺血、心肌梗死如冠心病心肌缺血、心肌梗死如冠心病心肌缺血、心肌梗死n n心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病 如病毒性心肌炎及原发性扩张型如病毒性心肌炎及原发性扩张型如病毒性心肌炎及原发性扩张型如病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病心肌病心肌病心肌病 心脏负荷过重心脏负荷过重 n

9、 n压力负荷压力负荷压力负荷压力负荷(后负荷后负荷后负荷后负荷)过重过重过重过重 见于高血压、主动脉瓣狭见于高血压、主动脉瓣狭见于高血压、主动脉瓣狭见于高血压、主动脉瓣狭窄等窄等窄等窄等n n容量负荷容量负荷容量负荷容量负荷(前负荷前负荷前负荷前负荷)过重过重过重过重 见于心脏瓣膜关闭不全、见于心脏瓣膜关闭不全、见于心脏瓣膜关闭不全、见于心脏瓣膜关闭不全、先天性心脏病先天性心脏病先天性心脏病先天性心脏病 原发或继发心肌代谢异常原发或继发心肌代谢异常 维生素维生素维生素维生素B1B1缺乏缺乏缺乏缺乏 休克休克休克休克 贫血贫血贫血贫血 糖尿病心肌病糖尿病心肌病糖尿病心肌病糖尿病心肌病 心肌淀心肌

10、淀心肌淀心肌淀粉样变粉样变粉样变粉样变诱因n n感染感染 呼吸道感染最常见，最重要的诱因呼吸道感染最常见，最重要的诱因呼吸道感染最常见，最重要的诱因呼吸道感染最常见，最重要的诱因 n n血容量增加血容量增加 n n心律失常心律失常 如心房颤动如心房颤动如心房颤动如心房颤动 n n过度体力劳累或情绪激动过度体力劳累或情绪激动 n n环境、气候的急剧变化环境、气候的急剧变化 妊娠和分娩妊娠和分娩n n电解质紊乱、酸碱失衡电解质紊乱、酸碱失衡n n治疗不当治疗不当 如不恰当停用洋地黄类药物如不恰当停用洋地黄类药物如不恰当停用洋地黄类药物如不恰当停用洋地黄类药物 利尿过度利尿过度利尿过度利尿过度n n

11、合并甲亢、贫血、肺栓塞等合并甲亢、贫血、肺栓塞等n n原有心脏病变加重原有心脏病变加重 病理生理n n心力衰竭的病理较复杂，由于细胞和分子心脏病学的发展，研心力衰竭的病理较复杂，由于细胞和分子心脏病学的发展，研究和认识正在不断深入，了解心力衰竭的病理生理改变，有助究和认识正在不断深入，了解心力衰竭的病理生理改变，有助于医师采用合理的治疗措施。于医师采用合理的治疗措施。n n血流动力学异常 n n血循环内分泌和心脏组织自分泌、旁分泌激活 n n心室重塑（重构）病理生理病理生理n n血流动力学异常血流动力学异常 是心衰病人是心衰病人产生生临床床“充血充血”症状的病理生理基症状的病理生理基础。左室功

12、能障碍引。左室功能障碍引起心起心输出量（出量（CO）降低和左室舒）降低和左室舒张末期末期压（LVEDP）增高，前者可使）增高，前者可使组织器官血液灌注不足，后者可引起肺微血管楔嵌器官血液灌注不足，后者可引起肺微血管楔嵌压（PCWP）的升高）的升高，当，当PCWP2.4Kpa(18mmHg)时，即出，即出现肺循肺循环瘀血症；当右心室瘀血症；当右心室舒舒张末期末期压和右房和右房压升高，致中心静脉升高，致中心静脉压1.6Kpa(12mmHg)时会出会出现体循体循环瘀血。瘀血。病理生理病理生理n n神经内分泌异常神经内分泌异常 许多多实验与与临床研究的床研究的结果果发现，心力衰竭，心力衰竭时交感神交感

13、神经系系统（SNS），），肾素一血管素一血管紧张素系素系统（RAS），加），加压素等循素等循环内内分泌会激活，儿茶酚胺、血管分泌会激活，儿茶酚胺、血管紧张素等会直接素等会直接损害心肌，使心力害心肌，使心力衰竭衰竭进一步一步恶化。化。这时内源性心房内源性心房肽虽有激活，但不足以抵消有激活，但不足以抵消SNS和和RAS的作用。的作用。病理生理病理生理n n心室重塑（重构）心室重塑（重构）定义：定义：心力衰竭时为适应心脏负荷的增加，心肌心力衰竭时为适应心脏负荷的增加，心肌心力衰竭时为适应心脏负荷的增加，心肌心力衰竭时为适应心脏负荷的增加，心肌及心肌间质在细胞结构、功能、数量及遗传表型方面及心肌间质在

14、细胞结构、功能、数量及遗传表型方面及心肌间质在细胞结构、功能、数量及遗传表型方面及心肌间质在细胞结构、功能、数量及遗传表型方面所出现的适应性，增生性的变化称心肌重构。所出现的适应性，增生性的变化称心肌重构。所出现的适应性，增生性的变化称心肌重构。所出现的适应性，增生性的变化称心肌重构。原原发性心肌性心肌损害和心害和心脏负荷荷过重引起的室壁重引起的室壁张力增加，可力增加，可能是心室重塑的始能是心室重塑的始动机制，而各种促生机制，而各种促生长因子起了重要作因子起了重要作用，其中血管用，其中血管紧张素素（Ang）可能是一系列生化反）可能是一系列生化反应核核心。心。病理生理病理生理n n心室重塑（重构

15、）心室重塑（重构）研究表明：研究表明：研究表明：研究表明：心衰出现前心衰出现前心衰出现前心衰出现前 先有先有先有先有ACEmRNAACEmRNA增加，增加，增加，增加，使组织使组织使组织使组织AngAng升高，后者通过三磷酸肌醇（升高，后者通过三磷酸肌醇（升高，后者通过三磷酸肌醇（升高，后者通过三磷酸肌醇（IP3IP3）和）和）和）和二酰基甘油（二酰基甘油（二酰基甘油（二酰基甘油（DAGDAG）激活蛋白激酶）激活蛋白激酶）激活蛋白激酶）激活蛋白激酶C C，使转录因子蛋，使转录因子蛋，使转录因子蛋，使转录因子蛋白磷酸化，这些激活的转录因子蛋白与白磷酸化，这些激活的转录因子蛋白与白磷酸化，这些激活

16、的转录因子蛋白与白磷酸化，这些激活的转录因子蛋白与DNADNA相互作相互作相互作相互作用，导致新的收缩蛋白、生长因子和生长因子受体合用，导致新的收缩蛋白、生长因子和生长因子受体合用，导致新的收缩蛋白、生长因子和生长因子受体合用，导致新的收缩蛋白、生长因子和生长因子受体合成增加而使心肌肥厚。成增加而使心肌肥厚。成增加而使心肌肥厚。成增加而使心肌肥厚。病理生理病理生理心室重塑（重构）心室重塑（重构）心脏负荷增加时，肌膜的牵拉机械信号，使膜心脏负荷增加时，肌膜的牵拉机械信号，使膜心脏负荷增加时，肌膜的牵拉机械信号，使膜心脏负荷增加时，肌膜的牵拉机械信号，使膜离子通道上离子通道上离子通道上离子通道上N

17、aNa+,Ca,Ca2+2+内流升高，在内流的内流升高，在内流的内流升高，在内流的内流升高，在内流的CaCa2+2+和和和和IPIP3 3介导的内质网释放的作用下，蛋白激酶介导的内质网释放的作用下，蛋白激酶介导的内质网释放的作用下，蛋白激酶介导的内质网释放的作用下，蛋白激酶C C可以使转可以使转可以使转可以使转录因子蛋白磷酸化。录因子蛋白磷酸化。录因子蛋白磷酸化。录因子蛋白磷酸化。病理生理病理生理 受受受受体体体体被被被被激激激激活活活活，使使使使细细细细胞胞胞胞内内内内cAMPcAMP增增增增加加加加，通通通通过过过过蛋蛋蛋蛋白白白白激激激激酶酶酶酶A A，亦可激活转录因子蛋白磷酸化心肌肥厚

18、的过程。，亦可激活转录因子蛋白磷酸化心肌肥厚的过程。，亦可激活转录因子蛋白磷酸化心肌肥厚的过程。，亦可激活转录因子蛋白磷酸化心肌肥厚的过程。在在在在初初初初始始始始的的的的心心心心肌肌肌肌损损损损伤伤伤伤作作作作用用用用下下下下，胶胶胶胶原原原原酶酶酶酶被被被被激激激激活活活活，使使使使胶胶胶胶原原原原网网网网支支支支架架架架遭遭遭遭到到到到破破破破坏坏坏坏，导导导导致致致致成成成成纤纤纤纤维维维维细细细细胞胞胞胞合合合合成成成成新新新新的的的的胶胶胶胶原原原原以以以以加强支架。加强支架。加强支架。加强支架。心室重塑（重构）心室重塑（重构）病理生理病理生理n n心室重塑（重构）心室重塑（重构）

19、另有研究发现：心衰时，另有研究发现：心衰时，AngAng增多，能增多，能增加心脏后负荷并促使心肌原癌基因增加心脏后负荷并促使心肌原癌基因(c-fos)(c-fos)、生长因子生长因子(ECF,FCF)(ECF,FCF)表达增强，又可导致醛固表达增强，又可导致醛固酮升高血容量增加，去甲肾素等递质激素增酮升高血容量增加，去甲肾素等递质激素增多，使心脏长期处于压力与容量超负荷状态，多，使心脏长期处于压力与容量超负荷状态，心肌纤维过度伸展，拉长，这又会启动生长心肌纤维过度伸展，拉长，这又会启动生长因子、原癌基因表达，产生所谓生物性级联因子、原癌基因表达，产生所谓生物性级联反应，反应，心肌肥厚，重构（重

20、塑）。心肌肥厚，重构（重塑）。病理生理病理生理 小结：小结：一一一一、心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭的的的的病病病病理理理理生生生生理理理理机机机机制制制制尚尚尚尚未未未未完完完完全全全全阐阐阐阐明明明明，但但但但有有有有些些些些已已已已较较较较为为为为清清清清楚：楚：楚：楚：心衰从适应发展到适应不良心衰从适应发展到适应不良心衰从适应发展到适应不良心衰从适应发展到适应不良进行性恶化。进行性恶化。进行性恶化。进行性恶化。心心心心脏脏脏脏组组组组织织织织自自自自分分分分泌泌泌泌、旁旁旁旁分分分分泌泌泌泌的的的的激激激激活活活活，心心心心肌肌肌肌能能能能量量量量耗耗耗耗竭竭竭竭使使使使心心心心肌肌

21、肌肌细细细细胞胞胞胞数目减少，细胞组成发生改变，到心肌细胞寿命缩短。数目减少，细胞组成发生改变，到心肌细胞寿命缩短。数目减少，细胞组成发生改变，到心肌细胞寿命缩短。数目减少，细胞组成发生改变，到心肌细胞寿命缩短。血血血血流流流流动动动动力力力力学学学学异异异异常常常常仅仅仅仅仅仅仅仅是是是是心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭的的的的结结结结果果果果，纠纠纠纠正正正正血血血血流流流流动动动动力力力力学学学学异异异异常并不能改变心衰的预后。常并不能改变心衰的预后。常并不能改变心衰的预后。常并不能改变心衰的预后。病理生理病理生理 二二、心心心心衰衰衰衰的的的的神神神神经经经经激激激激素素素素紊紊紊紊乱

22、乱乱乱学学学学说说说说认认认认为为为为：心心心心衰衰衰衰时时时时，动动动动脉脉脉脉与与与与心心心心肺肺肺肺压压压压力力力力感感感感受受受受器器器器钝钝钝钝化化化化，抑抑抑抑制制制制性性性性传传传传入入入入冲冲冲冲动动动动明明明明显显显显减减减减弱弱弱弱中中中中枢枢枢枢兴兴兴兴奋奋奋奋交交交交感感感感神神神神经经经经兴兴兴兴奋奋奋奋，NANA等等等等释释释释放放放放增增增增加加加加，再再再再加加加加上上上上以以以以上上上上过过过过程程程程心心心心衰衰衰衰。以以以以上上上上学学学学说说说说将将将将为为为为治治治治疗疗疗疗开开开开拓拓拓拓新新新新途途途途径，治疗措施相应有所改变。径，治疗措施相应有所

23、改变。径，治疗措施相应有所改变。径，治疗措施相应有所改变。“心脏重构可定义为基因表达，分子、细胞心脏重构可定义为基因表达，分子、细胞心脏重构可定义为基因表达，分子、细胞心脏重构可定义为基因表达，分子、细胞以及间质性的显著改变，在临床上表现为心以及间质性的显著改变，在临床上表现为心以及间质性的显著改变，在临床上表现为心以及间质性的显著改变，在临床上表现为心脏受损后心脏大小、形状和功能的变。脏受损后心脏大小、形状和功能的变。脏受损后心脏大小、形状和功能的变。脏受损后心脏大小、形状和功能的变。”Cohn JN et al.J Am Coll Cardiol.2000;35:569582.心脏重构心脏

24、重构“Cardiac remodeling may be defined as“Cardiac remodeling may be defined as genome expression,molecular,cellular and genome expression,molecular,cellular and interstitial changes that are manifested interstitial changes that are manifested clinically as changes in size,shape and clinically as chang

25、es in size,shape and function of the heart after cardiac injury.”function of the heart after cardiac injury.”血管疾病血管疾病心脏疾病心脏疾病心血管事件链心血管事件链遗传遗传环境环境内皮功能障碍内皮功能障碍动脉粥样硬化动脉粥样硬化高血压高血压心肌病心肌病血管疾病血管疾病:脑脑肾肾外周外周重塑重塑心衰心衰冠心病冠心病左室功能左室功能不全不全发病率发病率死亡率死亡率心肌心肌缺血缺血/梗死梗死神经激素刺激神经激素刺激冠心病冠心病高血压高血压心肌病心肌病瓣膜病瓣膜病左室功能左室功能不全不全重构重

26、构低低EFEF死亡死亡非心脏因素非心脏因素症状症状CHFCHF心律失常心律失常泵衰竭泵衰竭左室功能不全左室功能不全RAAS RAAS 激活激活 阻力阻力左室重构左室重构SV 100EF 60SV 100EF 40SV 100EF 25左室重构左室重构心衰危险因素心衰危险因素n n高血压高血压高血压高血压是是是是 心衰最主要的危险因子心衰最主要的危险因子心衰最主要的危险因子心衰最主要的危险因子 使使使使心衰危险心衰危险心衰危险心衰危险增加增加增加增加3 3倍倍倍倍(AHA 2019)(AHA 2019)n n75%75%的心衰患者曾患的心衰患者曾患的心衰患者曾患的心衰患者曾患高血压高血压高血压高

27、血压(AHA 2019)(AHA 2019)n n约约约约 65%65%的心衰由冠状动脉疾病引起的心衰由冠状动脉疾病引起的心衰由冠状动脉疾病引起的心衰由冠状动脉疾病引起。35%35%由由由由非缺血性疾病如瓣膜疾病、心脏毒性药物、心肌非缺血性疾病如瓣膜疾病、心脏毒性药物、心肌非缺血性疾病如瓣膜疾病、心脏毒性药物、心肌非缺血性疾病如瓣膜疾病、心脏毒性药物、心肌炎或原发性心肌病引起炎或原发性心肌病引起炎或原发性心肌病引起炎或原发性心肌病引起(Chobanian et al.2019)(Chobanian et al.2019)n n年龄和冠心病是心衰的主要决定因素，其他预测年龄和冠心病是心衰的主要决

28、定因素，其他预测年龄和冠心病是心衰的主要决定因素，其他预测年龄和冠心病是心衰的主要决定因素，其他预测因子包括因子包括因子包括因子包括高血压、糖尿病高血压、糖尿病高血压、糖尿病高血压、糖尿病、吸烟和肥胖、吸烟和肥胖、吸烟和肥胖、吸烟和肥胖NYHA NYHA 分级分级分级分级ACC/AHA ACC/AHA 分级分级分级分级Class IClass IClass IIClass II有心衰症状，无明显活动受限有心衰症状，无明显活动受限有心衰症状，无明显活动受限有心衰症状，无明显活动受限一般体力活动出现心衰症状一般体力活动出现心衰症状一般体力活动出现心衰症状一般体力活动出现心衰症状Stage ASta

29、ge AStage BStage BStage CStage C有心衰危险但无结构性心脏疾有心衰危险但无结构性心脏疾有心衰危险但无结构性心脏疾有心衰危险但无结构性心脏疾病和心衰症状病和心衰症状病和心衰症状病和心衰症状有结构性心脏疾病但无心衰症有结构性心脏疾病但无心衰症有结构性心脏疾病但无心衰症有结构性心脏疾病但无心衰症状状状状有结构性心脏疾病并既往或当有结构性心脏疾病并既往或当有结构性心脏疾病并既往或当有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状前有心衰症状前有心衰症状前有心衰症状Class IIIClass III轻微活动即出现心衰症状轻微活动即出现心衰症状轻微活动即出现心衰症状轻微活动即出现心衰

30、症状Class IVClass IV静息时仍有心衰症状静息时仍有心衰症状静息时仍有心衰症状静息时仍有心衰症状Stage DStage D顽固性心衰需特殊治疗顽固性心衰需特殊治疗顽固性心衰需特殊治疗顽固性心衰需特殊治疗ACC/AHA分级（分级（心功能不全程度判心功能不全程度判断）断）-强调早期、全面干预心血管事强调早期、全面干预心血管事件件心功能程度判断心功能程度判断n n6min步行实验步行实验 轻度：步行距离轻度：步行距离426-550米米 中读：步行距离中读：步行距离150-425米米 重度：步行距离重度：步行距离150米米心力衰竭诊断（一）心力衰竭诊断（一）临床表现：临床表现：症状：呼吸

31、困难症状：呼吸困难 劳力下降劳力下降 液体潴留液体潴留 体征：心脏扩大体征：心脏扩大 肺部罗音肺部罗音 奔马律奔马律基础病变：基础病变：全面采集病史、体格检查提供病因线索全面采集病史、体格检查提供病因线索 （冠心病、心瓣膜病、高血压、心肌（冠心病、心瓣膜病、高血压、心肌病、先心病、甲亢）病、先心病、甲亢）心力衰竭诊断（二）心力衰竭诊断（二）n n评介结构和功能异常评介结构和功能异常评介结构和功能异常评介结构和功能异常-完整的病史和体格检查完整的病史和体格检查完整的病史和体格检查完整的病史和体格检查-心脏远达片（心胸比）心脏远达片（心胸比）心脏远达片（心胸比）心脏远达片（心胸比）-超声心动图超声

32、心动图超声心动图超声心动图-放射线核素心室显影放射线核素心室显影放射线核素心室显影放射线核素心室显影-BNP(50-BNP(50岁以下血浆岁以下血浆岁以下血浆岁以下血浆NT-NT-proBNP450pg/mlproBNP450pg/ml，或，或，或，或5050岁以上岁以上岁以上岁以上900pg/ml 900pg/ml 有助诊断心衰。有助诊断心衰。有助诊断心衰。有助诊断心衰。NT-proBNP NT-proBNP 300pg/ml300pg/ml排除心衰，排除心衰，排除心衰，排除心衰，治疗后治疗后治疗后治疗后200pg/ml225.2umol/LCr225.2umol/L，低血压（收缩压，低血压

33、（收缩压，低血压（收缩压，低血压（收缩压90mmg90mmg）。）。）。）。n n6 6）小剂量开始：每）小剂量开始：每）小剂量开始：每）小剂量开始：每37d37d剂量加倍，定期查肾功和剂量加倍，定期查肾功和剂量加倍，定期查肾功和剂量加倍，定期查肾功和血钾血钾血钾血钾n n卡托普利：卡托普利：卡托普利：卡托普利：6.25-12.5mg,tid6.25-12.5mg,tid增至增至增至增至25-50mg tid25-50mg tidn n依那普利：依那普利：依那普利：依那普利：2.5-5.0mg Qd2.5-5.0mg Qd增至增至增至增至10-15my Bid10-15my Bid治疗治疗n

34、n（六）（六）（六）（六）受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂传统观念：念：受体阻滞受体阻滞剂有有负性肌力作用而禁用性肌力作用而禁用于心力衰竭。于心力衰竭。现代代观点：心代点：心代偿机制中交感神机制中交感神经兴奋性的增性的增强是一个重要是一个重要组成部分，而成部分，而受体阻滞受体阻滞剂可可对抗抗这一效一效应。80年代以来大年代以来大规模模临床床试验证实受体阻滞受体阻滞剂可降低致残率、住院率，提高运可降低致残率、住院率，提高运动耐量。耐量。治疗治疗制剂选择制剂选择制剂选择制剂选择 美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔 选择性阻滞选择性阻滞选择性阻滞选择性阻滞11受体，无血管扩张作用受体，无血管扩

35、张作用受体，无血管扩张作用受体，无血管扩张作用卡维地洛卡维地洛卡维地洛卡维地洛 非选择性，有扩张血管作用，效果优于美非选择性，有扩张血管作用，效果优于美非选择性，有扩张血管作用，效果优于美非选择性，有扩张血管作用，效果优于美托洛尔。托洛尔。托洛尔。托洛尔。n n注意事项注意事项注意事项注意事项 临床应用仍应十分慎重。待心衰情况稳定临床应用仍应十分慎重。待心衰情况稳定临床应用仍应十分慎重。待心衰情况稳定临床应用仍应十分慎重。待心衰情况稳定后，首先从小量开始，逐渐增加剂量，适量维持。后，首先从小量开始，逐渐增加剂量，适量维持。后，首先从小量开始，逐渐增加剂量，适量维持。后，首先从小量开始，逐渐增加

36、剂量，适量维持。2P=0.00022P=0.0002LVESLVES容积容积容积容积mL/m4 40 0 4 4 8 81212 12128 82P=0.00422P=0.0042LVEDLVED容积容积容积容积mL/m4 40 0 4 4 8 81 12 2 12 128 8ANZ ANZ 卡维地洛试验卡维地洛试验卡维地洛试验卡维地洛试验Doughty RN et al.J Am Coll Cardiol.2019;29:106066.P=0.019P=0.019LVESLVES容积容积容积容积mL6 6 个月个月基线基线12 12 个月个月4 4 个月个月基线基线12 12 个月个月4 4

37、0 0 4 4 8 81212 12128 8P=0.025P=0.025LVED LVED 容积容积容积容积mL4 40 0 4 4 8 81 12 2 12128 8SOLVD SOLVD 试验试验试验试验Greenberg B et al.Circulation.2019;91:257381.安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂依那普利依那普利依那普利依那普利安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂依那普利依那普利依那普利依那普利安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂卡维地洛卡维地洛卡维地洛卡维地洛安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂卡维地洛卡维地洛卡维地洛卡维地洛 ACEI 和和受体阻滞剂对心室重构的作用受体阻滞剂对心室重构的作用治疗治疗

38、（七）洋地黄类药物 包括地高辛包括地高辛(digoxin)、洋地黄毒、洋地黄毒甙甙(digitoxin)及毛花甙丙及毛花甙丙(lanatoside C，西地兰，西地兰)、毒毛、毒毛花甙花甙K 等等治疗治疗n n用于治疗心衰已有用于治疗心衰已有用于治疗心衰已有用于治疗心衰已有200200余年的历史。余年的历史。余年的历史。余年的历史。20192019的的的的DIGDIG研究证实地高辛可明显改善症状，提高运动耐量，研究证实地高辛可明显改善症状，提高运动耐量，研究证实地高辛可明显改善症状，提高运动耐量，研究证实地高辛可明显改善症状，提高运动耐量，增加心排血量，但对生存率没有影响。增加心排血量，但对生

39、存率没有影响。增加心排血量，但对生存率没有影响。增加心排血量，但对生存率没有影响。n n药理作用药理作用药理作用药理作用 正性肌力作用通过抑制心肌细胞膜上的正性肌力作用通过抑制心肌细胞膜上的正性肌力作用通过抑制心肌细胞膜上的正性肌力作用通过抑制心肌细胞膜上的Na+Na+K+ATPK+ATP酶，使细胞内酶，使细胞内酶，使细胞内酶，使细胞内CaCa2+2+浓度升高而使心浓度升高而使心浓度升高而使心浓度升高而使心肌收缩力增强。肌收缩力增强。肌收缩力增强。肌收缩力增强。治疗治疗n n电生理作用电生理作用电生理作用电生理作用 洋地黄可抑制心脏传导系统，对房室交洋地黄可抑制心脏传导系统，对房室交洋地黄可抑

40、制心脏传导系统，对房室交洋地黄可抑制心脏传导系统，对房室交界区的抑制最为明显。界区的抑制最为明显。界区的抑制最为明显。界区的抑制最为明显。n n迷走神经兴奋作用迷走神经兴奋作用迷走神经兴奋作用迷走神经兴奋作用 是洋地黄的一个独特的优点，可是洋地黄的一个独特的优点，可是洋地黄的一个独特的优点，可是洋地黄的一个独特的优点，可以对抗心衰时交感神经兴奋的不利影响。以对抗心衰时交感神经兴奋的不利影响。以对抗心衰时交感神经兴奋的不利影响。以对抗心衰时交感神经兴奋的不利影响。治疗治疗n n地高辛地高辛 目前采用维持量法，即一开始就使用维持量目前采用维持量法，即一开始就使用维持量目前采用维持量法，即一开始就使

41、用维持量目前采用维持量法，即一开始就使用维持量给药。免除负荷量用药能大大减少洋地黄中毒的发生给药。免除负荷量用药能大大减少洋地黄中毒的发生给药。免除负荷量用药能大大减少洋地黄中毒的发生给药。免除负荷量用药能大大减少洋地黄中毒的发生率。本制剂适用于中度心力衰竭维持治疗，每日一次率。本制剂适用于中度心力衰竭维持治疗，每日一次率。本制剂适用于中度心力衰竭维持治疗，每日一次率。本制剂适用于中度心力衰竭维持治疗，每日一次0 025mg25mg。治疗治疗n n地高辛应用的目的在于改善收缩性心力衰竭患者临床地高辛应用的目的在于改善收缩性心力衰竭患者临床地高辛应用的目的在于改善收缩性心力衰竭患者临床地高辛应用

42、的目的在于改善收缩性心力衰竭患者临床状况，应与利尿剂、某种状况，应与利尿剂、某种状况，应与利尿剂、某种状况，应与利尿剂、某种ACEACE抑制剂和抑制剂和抑制剂和抑制剂和受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂联合应用，地高辛也可用于伴有快速心室率的心房剂联合应用，地高辛也可用于伴有快速心室率的心房剂联合应用，地高辛也可用于伴有快速心室率的心房剂联合应用，地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者，尽管颤动患者，尽管颤动患者，尽管颤动患者，尽管 一受体阻滞剂可能对运动时心室率一受体阻滞剂可能对运动时心室率一受体阻滞剂可能对运动时心室率一受体阻滞剂可能对运动时心室率增加的控制更加有效。增加的控制更加有效

43、。增加的控制更加有效。增加的控制更加有效。n n地高辛没有明显的降低心力衰竭患者死亡率的作用，地高辛没有明显的降低心力衰竭患者死亡率的作用，地高辛没有明显的降低心力衰竭患者死亡率的作用，地高辛没有明显的降低心力衰竭患者死亡率的作用，因而不主张早期应用，不推荐应用心功能因而不主张早期应用，不推荐应用心功能因而不主张早期应用，不推荐应用心功能因而不主张早期应用，不推荐应用心功能1 1级患者。级患者。级患者。级患者。n n地高辛常用剂量地高辛常用剂量地高辛常用剂量地高辛常用剂量0.25mg/d0.25mg/d，7070岁以上，肾功能减岁以上，肾功能减岁以上，肾功能减岁以上，肾功能减退者宜用退者宜用退

44、者宜用退者宜用0.125mg0.125mg，1 1日日日日1 1次成隔日次成隔日次成隔日次成隔日1 1次。次。次。次。治疗治疗n n（八）其他：（八）其他：n n肾上腺能受体兴奋剂肾上腺能受体兴奋剂肾上腺能受体兴奋剂肾上腺能受体兴奋剂 只能短期静脉应用只能短期静脉应用只能短期静脉应用只能短期静脉应用 多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺 较小剂量较小剂量较小剂量较小剂量22g/g/（kgkgmin)min)表现为心肌收表现为心肌收表现为心肌收表现为心肌收缩力增强，血管扩张，特别是肾小动脉扩张，心率加缩力增强，血管扩张，特别是肾小动脉扩张，心率加缩力增强，血管扩张，特别是肾小动脉扩张，心率加缩力增强，血管扩

45、张，特别是肾小动脉扩张，心率加快不明显。如果用大剂量则可出现于心衰不利的作用。快不明显。如果用大剂量则可出现于心衰不利的作用。快不明显。如果用大剂量则可出现于心衰不利的作用。快不明显。如果用大剂量则可出现于心衰不利的作用。多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺 可通过兴奋可通过兴奋可通过兴奋可通过兴奋11受体增强心肌收缩力，受体增强心肌收缩力，受体增强心肌收缩力，受体增强心肌收缩力，扩血管作用不如多巴胺明显，对加快心率的反应也比扩血管作用不如多巴胺明显，对加快心率的反应也比扩血管作用不如多巴胺明显，对加快心率的反应也比扩血管作用不如多巴胺明显，对加快心率的反应也比多巴胺小。多巴胺小。多巴胺小

46、。多巴胺小。治疗治疗 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 包括氨力农包括氨力农包括氨力农包括氨力农、米力农，米力农，米力农，米力农，后者增加心肌收缩力的作用比前者强，作用后者增加心肌收缩力的作用比前者强，作用后者增加心肌收缩力的作用比前者强，作用后者增加心肌收缩力的作用比前者强，作用时间短，副作用也较少时间短，副作用也较少时间短，副作用也较少时间短，副作用也较少 。短期应用对改善心短期应用对改善心短期应用对改善心短期应用对改善心衰症状的效果是肯定的，但长期应用可能反衰症状的效果是肯定的，但长期应用可能反衰症状的效果是肯定的，但长期应用可能反衰症状的效果是肯定的，但

47、长期应用可能反而增加死亡率。而增加死亡率。而增加死亡率。而增加死亡率。治疗治疗 抗醛固酮制剂抗醛固酮制剂抗醛固酮制剂抗醛固酮制剂 螺内酯对抑制心血管重构、改善慢螺内酯对抑制心血管重构、改善慢螺内酯对抑制心血管重构、改善慢螺内酯对抑制心血管重构、改善慢性心衰的远期预后有很好的作用。性心衰的远期预后有很好的作用。性心衰的远期预后有很好的作用。性心衰的远期预后有很好的作用。ACEIACEI用于有心梗病史或用于有心梗病史或 有有EFEF降低的患者。（降低的患者。（I,A)I,A)ACEI/ACEI/ARB ARB 对高血压和对高血压和 左室肥厚病人有益。左室肥厚病人有益。（a,Ba,B）心心肌肌梗梗死

48、死后后，射射血血分分数数降降低低,且且不不能能耐耐受受ACEIACEI的的病病人人应使用应使用ARB ARB。（。（I,BI,B）ACEIACEI用于有心肌梗用于有心肌梗 死病史。（死病史。（I I，A A）ACEIACEI用于射血分数用于射血分数 降低患者。（降低患者。（I,I,，B B）B 阶段阶段ACC/AHAACC/AHA成人慢性心衰诊疗指南成人慢性心衰诊疗指南成人慢性心衰诊疗指南成人慢性心衰诊疗指南 2019-2019 2019-2019 看看看看ARBARB在心衰治疗中地位的提高在心衰治疗中地位的提高在心衰治疗中地位的提高在心衰治疗中地位的提高20192019年指南年指南20192

49、019年指南年指南ARBARB治疗未被推荐治疗未被推荐治疗治疗n n慢性收缩性心力衰竭治疗建议慢性收缩性心力衰竭治疗建议慢性收缩性心力衰竭治疗建议慢性收缩性心力衰竭治疗建议：NYHA NYHA 控制危险因素控制危险因素控制危险因素控制危险因素 ACEI ACEINYHA NYHA 利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 ACEI ACEI 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 地高辛用或地高辛用或地高辛用或地高辛用或 不用不用不用不用 NYHA NYHA 利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 ACEI ACEI 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 地高辛地高辛地高辛地高辛NYHA NYHA 利尿剂利尿剂利尿剂

50、利尿剂 ACEI ACEI 地高辛地高辛地高辛地高辛 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂抗心衰的新药研究进展抗心衰的新药研究进展n nrhBNP脑利钠肽：奈西立肽脑利钠肽：奈西立肽n n内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂n n血管升压素受体拮抗剂：托伐普坦血管升压素受体拮抗剂：托伐普坦n n钙增敏剂：左西孟旦钙增敏剂：左西孟旦n n肾素抑制剂：阿利吉仑肾素抑制剂：阿利吉仑n n他汀类药物他汀类药物舒张性心力衰竭的治疗舒张性心力衰竭的治疗：受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 可改善心肌顺应性。可改善心肌顺应性。可改善心肌顺应性。可改善心肌顺应性。钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻