儿科学PBL教学ppt课件：神经PBL.ppt

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1、 惊惊 厥厥1Video2问题该儿童发作是不是惊厥发作？该儿童发作是不是惊厥发作？惊厥发作惊厥发作=癫痫发作？癫痫发作？是不是可以诊断癫痫？是不是可以诊断癫痫？惊厥处理有没有问题？惊厥处理有没有问题？3 惊厥定义：惊厥定义：CNSCNS异常放电异常放电 全身或局部全身或局部 肌肉肌肉兴奋性兴奋性 肌群肌群不自主不自主收缩收缩 惊厥持续状态：惊厥持续状态：一次一次惊厥惊厥发作发作持续持续3030m min in以上以上 反复发作而间歇期意识障碍超过反复发作而间歇期意识障碍超过3030m min in以上以上 4癫痫发作定义：癫痫发作定义：脑神经元脑神经元异常和过度超同步异常和过度超同步化放电所造

2、成的化放电所造成的临床现象临床现象 临床无症状而仅脑电图异常临床无症状而仅脑电图异常 身体其他部位神经元异常放电身体其他部位神经元异常放电癫痫发作：惊厥性；非惊厥性癫痫发作：惊厥性；非惊厥性癫痫发作？癫痫发作？癫痫：癫痫：各种病因导致的慢性、反复的癫痫发作各种病因导致的慢性、反复的癫痫发作 间隔间隔24h24h出现出现2 2次癫痫发作次癫痫发作56概述概述儿童最常见的神经系统问题儿童最常见的神经系统问题惊厥最常见于小儿和老人惊厥最常见于小儿和老人2%-4%2%-4%：一生中经历过一次惊厥：一生中经历过一次惊厥癫痫发病率：癫痫发病率：50-100/100,00050-100/100,000，11

3、岁最高岁最高儿童惊厥特殊性：癫痫或癫痫综合征类型儿童惊厥特殊性：癫痫或癫痫综合征类型预后预后 治疗治疗7病史病史20132013年年8 8月月2323日日 19:30 19:30 急诊急诊 女女 ；8 8月；月；T T：3838（耳）（耳）我们家囡囡我们家囡囡2 2周前打了一针麻疹疫苗，周前打了一针麻疹疫苗，3 3天前稍微有点小咳嗽，天前稍微有点小咳嗽，不是很厉害，喉咙里有点痰，就给她喝了点中药的咳嗽药不是很厉害，喉咙里有点痰，就给她喝了点中药的咳嗽药水。今天早晨就咳嗽有点厉害了，还有点发热，家里量了水。今天早晨就咳嗽有点厉害了，还有点发热，家里量了体温体温38 38 左右（耳），就给她喝了点

4、退热药，后来出了身左右（耳），就给她喝了点退热药，后来出了身汗，体温也退了。晚上吃好晚饭，在玩的时候突然汗，体温也退了。晚上吃好晚饭，在玩的时候突然“抽筋抽筋”了，眼睛往上翻，面色也发紫了，手脚抖，叫她也没反了，眼睛往上翻，面色也发紫了，手脚抖，叫她也没反应，身体也很烫，就往附近的医院送，路上就不抽了，最应，身体也很烫，就往附近的医院送，路上就不抽了，最多多3-4min3-4min。到了医院一测体温。到了医院一测体温39.539.5（耳），打了个退热和止（耳），打了个退热和止痉针就过来了痉针就过来了8主要信息？主要信息？9主要信息主要信息 年龄年龄 发热、咳嗽（感染）发热、咳嗽（感染）抽搐（发

5、作次数、形式、持续时间）抽搐（发作次数、形式、持续时间）10 儿科儿科PBL教学教学患儿：女性患儿：女性、8 8月月主诉：咳嗽主诉：咳嗽3 3天、加重伴发热半天天、加重伴发热半天，抽，抽搐搐1 1次次抽痉表现抽痉表现为神志不清，两眼上翻，四肢为神志不清，两眼上翻，四肢抽动，抽动，持续持续3-4min3-4min左右，抽搐时体温左右，抽搐时体温39.539.511 可能疾病？可能疾病？12可能疾病可能疾病热性惊厥热性惊厥 中枢中枢感染感染 中中毒性脑病毒性脑病 癫痫癫痫 脑出血脑出血 低低钙钙、低血糖、低血糖 13 病史收集病史收集?14 病史收集病史收集既往既往史史 出生出生史史 生长发育史生

6、长发育史家族家族史史特殊特殊药物、食物史药物、食物史 外伤史外伤史呕吐、腹泻呕吐、腹泻 15 体检要点？体检要点？16 体检要点体检要点 生命体征生命体征 精神精神 特殊体貌特殊体貌 发育状况发育状况 神经系统神经系统体征：前囟体征：前囟 瞳孔瞳孔 脑膜脑膜刺激征刺激征 病理征病理征 17 来院来院时抽搐已时抽搐已止，嗜睡状态，住院后止，嗜睡状态，住院后1515分分钟清醒后精神状态佳。出生史无异常，发育同正常钟清醒后精神状态佳。出生史无异常，发育同正常儿，既往无类似的发作史。否认外伤史及中毒史。儿，既往无类似的发作史。否认外伤史及中毒史。其祖父幼时曾其祖父幼时曾有发热惊厥有发热惊厥病史。病史。

7、体检体检:T 39.8:T 39.8o o C R30 C R30次次/分分 瞳孔等大等圆瞳孔等大等圆无呼吸困难。无特殊外貌。皮肤无呼吸困难。无特殊外貌。皮肤(-)(-)。双肺闻及细湿。双肺闻及细湿罗音。心脏、腹部无特殊。前囟平软，颈软，克布罗音。心脏、腹部无特殊。前囟平软，颈软，克布氏征（氏征（-），巴氏征（），巴氏征（+），余），余NSNS（-）补充病史补充病史18 如何进行辅助检查的选择？如何进行辅助检查的选择？19 辅助检查辅助检查 血常规（尿、粪）血常规（尿、粪）血气分析（电解质、血糖、酸中毒）血气分析（电解质、血糖、酸中毒）头颅头颅CT、MRI（出血、结构异常（出血、结构异常）腰穿

8、（脑脊液常规、生化、病原学检测）腰穿（脑脊液常规、生化、病原学检测）脑电图（基本电活动、异常放电）脑电图（基本电活动、异常放电）20实验室检查实验室检查血常规：血常规：WBC 6.9*10WBC 6.9*109 9/L/L N 36%L 62%N 36%L 62%CRPCRP8mg/dl8mg/dl尿粪常规：正常尿粪常规：正常血生化血生化:电解质电解质(钠钠 镁镁 钙钙)+)+血糖血糖21脑脊液常规脑脊液常规22脑脊液生化脑脊液生化23 脑脊液脑脊液(CSF)CSF)正常值正常值24EEGEEG2526 惊厥讨论惊厥讨论 诊断问题？诊断问题？27惊厥讨论惊厥讨论 诊断问题？诊断问题？1 1、按

9、感染有无分：、按感染有无分：感染性感染性 （有热惊厥）（有热惊厥）非感染性非感染性 （无热惊厥）（无热惊厥）2 2、按病变部位分：、按病变部位分：颅内疾病颅内疾病 颅外疾病颅外疾病28 感染性感染性 非感染性非感染性颅内颅内 中枢感染中枢感染 癫痫癫痫 (原发或继发性如占位原发或继发性如占位,出血出血,外伤外伤)占位占位 出血出血颅外颅外 高热惊厥高热惊厥 代谢紊乱代谢紊乱(低钠低钠,高钠高钠,低钙低钙,低血糖低血糖,低镁低镁)中中毒性脑病毒性脑病 遗传代谢性疾病遗传代谢性疾病 外伤外伤 中毒中毒 其他其他系统疾病引起的脑缺氧系统疾病引起的脑缺氧29 诊断：诊断：高热惊厥高热惊厥 年龄特点：初

10、发年龄特点：初发4m4m3y 3y 复发复发 6 67y7y 发热关系：先发热发热关系：先发热(24h)(24h)后惊厥后惊厥 惊厥特点：全身性惊厥特点：全身性 10 101515分分 1 12 2次次 感染依据：（呼吸道感染依据：（呼吸道 消化道消化道 泌尿道）泌尿道）神经系统神经系统体征体征()CSF()CSF()EEG(2W)EEG(2W)精神运动发育正常精神运动发育正常 家族史家族史()排除排除:CNSCNS疾病伴发热疾病伴发热 代谢性疾病代谢性疾病 遗传性疾病遗传性疾病 新生儿疾病新生儿疾病 中枢中枢NSNS感染感染 30 单纯性单纯性 90%90%复杂性复杂性10%10%首次惊厥年

11、龄首次惊厥年龄 6 6m m-3y -3y 任何年龄任何年龄惊厥体温关系惊厥体温关系 发热发热24h24h内内 发热发热2424h h后后 24h 24h内内22次次 24 24h h内反复发作内反复发作 惊厥发作特点惊厥发作特点 全身性，全身性，10 15 15 1 1次发作次发作 2 2次发作次发作 发作后发作后NSNS体征体征 无异常无异常 可有异常体征可有异常体征脑电图脑电图 7-10d 7-10d 正常正常 可有异常可有异常 临床分型临床分型 3132 发热伴感染中毒症状发热伴感染中毒症状 颅内高压或脑实质受损症状颅内高压或脑实质受损症状 脑膜刺激征脑膜刺激征 锥体束征（）锥体束征（

12、）脑脊液异常脑脊液异常 或脑电图（）或脑电图（）各种病原鉴别各种病原鉴别鉴别：鉴别：中枢神经感染中枢神经感染33 脑脊液脑脊液(CSF)CSF)正常值正常值34 几种常见脑膜炎的脑脊液比较几种常见脑膜炎的脑脊液比较35鉴别：鉴别：中毒性脑病中毒性脑病 脑缺氧脑缺氧 缺血缺血 水肿水肿 细菌毒素细菌毒素 找到原发病找到原发病 原发病极期原发病极期 脑脊液检查脑脊液检查 （）（）36 如何做惊厥发作的急救如何做惊厥发作的急救?一般现场处理：一般现场处理：防止摔倒防止摔倒 平卧平卧 安静安静 保持气道通畅保持气道通畅 (解开衣领解开衣领 侧卧侧卧)不要往口中强塞东西不要往口中强塞东西 观察发作情形及

13、时间观察发作情形及时间 医院急救处理医院急救处理：37 附附1：急救处理过程：急救处理过程 保持气管通畅吸氧保持气管通畅吸氧 监护生命体征监护生命体征 心电监护经皮测氧心电监护经皮测氧 血糖化验血糖化验(快速快速)开始静脉通道开始静脉通道 抗惊厥治疗抗惊厥治疗 综合其他处理综合其他处理 病史及体检病史及体检 实验室检查实验室检查NSNS体征体征 原发性原发性EP EP 血血Rt Rt 电解质电解质 血气分析血气分析病病 史史 症状性症状性EP EP 肝肾功能肝肾功能 毒物鉴定毒物鉴定 抗癫痫抗癫痫药物浓度测量药物浓度测量 明确病因明确病因 进一步治疗进一步治疗38 附附2 2：抗惊厥治疗过程：

14、抗惊厥治疗过程 时时 间间 过过 程程 0 05min5min保护安全保护安全 监护生命体征监护生命体征 供氧供氧 病史与体检病史与体检 记录惊厥时间记录惊厥时间 5 510min10min建立静脉通道建立静脉通道 氯硝安定氯硝安定 0.05-0.1mg/kg0.05-0.1mg/kg 抽血送检抽血送检 安安 定定 0.2-0.5mg/kg0.2-0.5mg/kg 10min 10min新生儿新生儿 苯巴比妥苯巴比妥PB 20mg/kg(PB 20mg/kg(首剂首剂)儿童儿童 苯妥英钠苯妥英钠PHT 20mg/kg(PHT 20mg/kg(首剂首剂)30min 30minPHT PHT 或或

15、 PBPB维持维持:5:510mg/kg VPA10mg/kg VPA针剂针剂454560min60min转介转介ICU ICU 心脑电监护心脑电监护 PB PB 维持维持:5:510mg/kg10mg/kg 全麻全麻(咪唑安定或异丙酚咪唑安定或异丙酚)39热性惊厥复发复发FSFS复发率：复发率：34-45%34-45%；9%9%33次发作次发作危险因素：危险因素：首发首发11岁（岁（48%48%）父母有热性惊厥史（父母有热性惊厥史（45%45%）癫痫的发生率：癫痫的发生率：2-8.8%2-8.8%在无任何危险因素情况下，在无任何危险因素情况下，FSFS儿童儿童EPEP发生率发生率1%1%一项危险因素：一项危险因素：2%2%二项以上危险因素：二项以上危险因素：10%10%危险因素：危险因素：起病前神经系统异常或发育落后起病前神经系统异常或发育落后复杂性热性惊厥复杂性热性惊厥家族中有家族中有EPEP史史40父母提问问题问题1 1：这次发热期间还会不会再次抽搐？：这次发热期间还会不会再次抽搐？问题问题2 2：以后发热还会不会再抽搐（复发风：以后发热还会不会再抽搐（复发风险）？险）？问题问题3 3：以后会不会变成癫痫？：以后会不会变成癫痫？问题问题4 4：下次如果再抽搐我怎么办？：下次如果再抽搐我怎么办？4142