冠心病PCI术合并房颤患者抗栓治疗新进展课件.ppt

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1、冠心病、PCI术合并房颤患者抗栓治疗新进展浙江省台州医院1Contents目 录冠心病、PCI术合并房颤抗栓治疗的临床研究2冠心病、房颤的血栓形成机制及抗栓要求1冠心病、PCI术合并房颤抗栓治疗的最新指南更新3234房颤和冠心病血栓形成机制及抗栓要求差别1.LipGY,HuberK,AndreottiF,etal.ThrombHaemost.2010;103(1):13-28.2.FaxonDP,EikelboomJW,BergerPB,etal.ThrombHaemost.2011;106(4):572-84.静脉系统血栓(凝血因子)动脉系统血栓(血小板)血栓栓塞并发症卒中其他系统栓塞动脉粥

2、样硬化血栓形成再发缺血事件支架内血栓形成出出血血事事件件AFCAD PCI400.2015.011.006抗凝治疗 抗血小板治疗血血栓栓事事件件5不同抗栓药物的作用靶点AngiolilloDJetal.CircCardiovascInterv.2016;9(11).pii:e0043956“双通道抑制”（DPI）AngiolilloDJetal.CircCardiovascInterv.2016;9(11).pii:e004395n口服抗凝药物与抗血小板药物协同增效口服抗凝药物，包括IIa因子和Xa因子直接抑制剂；抗血小板药物，如乙酰水杨酸与P2Y12抑制剂，二者协同，直接靶向血栓形成产生的2

3、大关键因素：凝血与血小板激活7冠心病、PCI+房颤抗栓治疗：双联 or 三联？CapodannoD,AngiolilloDJ.JACCCardiovascInter.2017;10:1086-1088卒中,TIA 与系统性栓塞左心房低切应力性血栓形成抗凝治疗支架栓塞与冠脉事件动脉中血小板介导的高切应力性血栓形成抗血小板治疗8Contents目 录冠心病、PCI术合并房颤抗栓治疗的临床研究2冠心病、房颤的血栓形成机制及抗栓要求1冠心病、PCI术合并房颤抗栓治疗的最新指南更新39PIONEER-AF PCI研究：基于利伐沙班双联抗栓治疗与基于华法林常规三联抗栓方案的疗效与安全性C.MichaelG

4、ibson,etal.NEnglJMed2016;375:2423-34.n 研究目的该研究是一项国际多中心、随机、开放标签研究，旨在对比房颤PCI患者3种抗栓方案的优劣*在CrCI 30-50mL/min的患者中利伐沙班的口服剂量为10mg，qd备选的P2Y12抑制剂：普拉格雷10mg qd，或替格瑞洛90mg bid；但15%患者选用#低剂量阿司匹林（75-100mg/d）n研究设计入组人群2100例NVAF患者行PCI置入术既往无卒中/TIA史随机利伐沙班15mg qd*氯吡格雷 75mg qd利伐沙班 2.5mg bid氯吡格雷75mg qd阿司匹林75-100mgqd#利伐沙班 15

5、mg qd阿司匹林75-100mg qdVKA氯吡格雷 75mg qd阿司匹林75-100mgqd#VKA阿司匹林75-100mgqd1,6或12月1,6或12月至12月结束至12月结束至12月结束1:1:1WOEST组ATLAS组三联治疗主要终点:TIMI大出血、小出血和需要治疗的出血次要终点:心血管死亡、MI、卒中和支架内血栓10PIONEER-AF PCI研究：与常规三联相比，双联抗栓治疗组显著降低出血风险且疗效相当C.Michael Gibson,et al.N Engl J Med 2016;375:2423-34.主要终点:TIMI大出血、小出血和需要治疗的出血n研究结果与常规3联

6、治疗相比，两种利伐沙班治疗策略可降低临床显著出血发生率，改善安全性；3组治疗策略的主要心血管不良事件发生率分别为6.5%，5.6%，6.0%（P0.05），抗栓疗效相当16.8%18%26.7%临床显著出血累计发生率（%）11RE-DUAL PCI研究：比较基于达比加群的双重抗栓治疗与基于华法林的三联抗栓方案的疗效与安全性ChristopherP.Cannon,etal.NEnglJMed.2017Oct19;377(16):1513-1524.n 研究目的本研究旨在比较PCI房颤患者中含达比加群酯的双重抗栓治疗方案与含华法林的三联抗栓治疗方案的疗效与安全性n研究设计R达比加群150mg bi

7、d+P2Y12 抑制剂达比加群110mg bid+P2Y12 抑制剂华法林（INR2.0-3.0）+P2Y12抑制剂+ASA所有至少随访6个月，每3月随访一次，实验抗凝药物（达比加群或华法林）停止治疗时，每位患者将接受一次中止治疗随访平均随访时间：14月随机化后起始治疗，86.4%-90.3%的患者P2Y12抑 制 剂选用氯吡格雷房颤患者行PCI治疗N=2725PCI术后随机化120h达比加群（110mg或150mg）P2Y12抑制剂华法林P2Y12抑制剂1月阿司匹林（BMS）3月阿司匹林（DES）一项全球、前瞻性、随机、开放标 签、盲 终 点（PROBE）的活性对照研究121314Conte

8、nts目 录冠心病、PCI术合并房颤抗栓治疗的临床研究2冠心病、房颤的血栓形成机制及抗栓要求1冠心病、PCI术合并房颤抗栓治疗的最新指南更新315冠心病、PCI术合并使用口服抗凝药患者管理术前考虑术前考虑明确合适的PCI适应症缺血/血栓和出血危险分层术中考虑术中考虑PCI手术路径（ie 桡动脉径路）支架选择（ie 新一代DES）术后考虑术后考虑反复评估风险，进行密切监测推荐使用PPIs及避免使用NSAIDs16非瓣膜病房颤栓塞风险评分（CHA2DS2-VASc）CHA2DS2-VASc积分2分时提示“高危”17HAS-BLED评分评估出血风险HAS-BLED出血风险积分3分时提示“高危”出血风

9、险评估HAS-BLED评分危险因素及分值评分H高血压1A肝肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史或出血倾向1LINR波动大1E老年人（年龄65岁）1D药物和酗酒（各1分）1或2总分9400.2015.011.00818合并口服抗凝药物的患者抗栓治疗合并口服抗凝药物的患者抗栓治疗的推荐推荐等级证据水平对于置入冠脉支架的患者，推荐在围手术期间应用阿司匹林和氯吡格雷C对于置入冠脉支架的患者，不论何种支架，应考虑阿司匹林、氯吡格雷、口服抗凝药物联合治疗一个月aB对于因ACS或其他解剖、手术特点而存在高缺血风险的患者，在权衡出血风险后，应考虑阿司匹林、氯吡格雷、口服抗凝药物三联治疗长达6个月aB对

10、于出血风险大于缺血风险的患者，应考虑有75mg/天的氯吡格雷和口服抗凝药物双联抗栓治疗替代三联治疗，为期一个月aA需要接受抗凝和抗血小板治疗的非瓣膜性房颤患者，NOAC优于VKAsaA有维生素K拮抗剂适应症，同时接受阿司匹林和/或氯吡格雷治疗的患者，维生素拮抗剂的剂量应根据低于INR目标值的下限进行调整，每次调整的治疗效果变化65%aB接受口服抗凝药物治疗的患者，应考虑在12个月内停止抗血小板治疗aB新型口服抗凝药物与阿司匹林或氯吡格雷联用时，应考虑用能预防房颤脑卒中的最低有效剂量aC当利伐沙班与阿司匹林或氯吡格雷联用时，利伐沙班的剂量应为15mg,qd，优于20mg,qdbB当达比加群与阿司

11、匹林或氯吡格雷联用时，达比加群的剂量应为150mg,bid，优于110mg,bidbB不推荐替格瑞洛或普拉格雷与阿司匹林和口服抗凝药组合作为三联抗栓治疗C2018ESC/EACTSGuidelinesonmyocardialrevascularization.EuropeanHeartJournal(2018)00,1-96.doi:10.1093/eurheartj/ehy394新增新增192018 ESC 最新血运重建指南推荐：行口服抗凝药的PCI患者，氯吡格雷是唯一被推荐的P2Y12抑制剂Franz-JosefNeumann,etal.2018ESC/EACTSGuidelinesonm

12、yocardialrevascularizationEuropeanHeartJournal.2018;00:196选择氯吡格雷作为P2Y12抑制剂202018 欧洲房颤合并ACS/PCI联合共识声明GregoryY.H.Lip,etal.Europace.2018Jul21.doi:10.1093/europace/euy174nOAC联合一种P2Y12抑制剂（通常为氯吡格雷）的双联治疗可用于出血风险高但血栓栓塞风险低的患者n 抗凝患者中，如果计划行PCI，使用抗血小板治疗进行预处理是合理的。抗凝治疗患者中，氯吡格雷是首选P2Y12抑制剂n阿司匹林治疗的患者应避免使用普拉格雷和替格瑞洛，因为

13、如果TAT方案中包括普拉格雷或替格瑞洛，出血风险较高1.无论何种治疗策略，推荐阿司匹林联合氯吡格雷用于PCI术围手术期抗血小板治疗，强效P2Y12（替格瑞洛）可以考虑与达比加群联用2.高动脉血栓栓塞风险（择期PCI，使用SYNTAX评分；ACS患者，GRACE评分140；左主干道、左前降支近端，近端分叉；再发MI，支架栓塞等）；低出血风险3.使用HAS-BLED评分评估出血风险；纠正可修饰的出血危险因素AF患者行择期PCI或伴ACS行PCI1优先考虑血栓风险2优先考虑高出血风险3起始治疗时间OACOACOCOCOACOC1 mo triple therapy1 mo triple therap

14、ytriple therapy up to 6 moDual therapy with OAC plus P2Y12 inhibitor up to 12 moDual therapy with OAC plus P2Y12 inhibitor up to 12 mo(Patient very high bleeding risk)ODual therapy with OAC plus P2Y12 inhibitor up to 12 moOAC alone136121221 房颤合并稳定型冠心病或择期PCI1择期PCI 对于接受择期PCI的NOAC治疗患者，可考虑在术前停药（例如1248小时

15、），取决于药物、肾功能以及围手术期使用标准局部抗凝治疗。PCI术后早期，例如当天晚上或次日早晨，应重新开始NOAC治疗。2稳定性CAD 对于低出血风险（HAS-BLED2分）的稳定性CAD合并房颤的患者，PCI术后，三联治疗（OAC+阿司匹林75100mg/d+氯吡格雷75 mg/d）应至少持续3周（且不超过6个月），然后进行为期612个月的双联治疗，即OAC+氯吡格雷75 mg/d（或阿司匹林75100mg/d）。对于高出血风险（HAS-BLED2分）的稳定性CAD合并房颤的患者，PCI术后，应给予三联治疗（OAC+阿司匹林75100mg/d+氯吡格雷75 mg/d）或双联治疗（OAC+氯吡

16、格雷75 mg/d）1个月，然后继续双联治疗（OAC+氯吡格雷75 mg/d或阿司匹林75100mg/d）至6个月，其后仅给予OAC。对于出血风险非常高（例如近期出血事件）、接受PCI治疗的稳定性CAD合并房颤的患者，可省略阿司匹林，给予NOAC+氯吡格雷75 mg/d的双联治疗36个月，其后仅给予OAC。3其他考虑 建议所有患者使用OAC单药进行长期抗血栓治疗（12个月后），少数缺血风险持续增加的病例可考虑使用OAC+一种抗血小板药物（即阿司匹林）联合。当高危患者手术时需要中断OAC超过48小时，例如TAVI或高出血风险的非PCI手术，可皮下注射依诺肝素，尽管这种策略的疗效尚不确切。根据药效

17、学数据，依诺肝素可能比普通肝素更好，因为抗凝治疗水平更可预测且稳定。这种桥接的方法可能与出血风险过高相关。当使用NOAC时，桥接治疗的时机应根据肾功能和特定NOAC的药代动力学进行调整。22房颤合并NSTE-ACS服药服药OACOAC房颤患者发生房颤患者发生NSTE-ACSNSTE-ACS时，时，同同STEMISTEMI一样负荷阿司匹林，一样负荷阿司匹林，P2Y12P2Y12受体抑制剂首选氯吡格雷受体抑制剂首选氯吡格雷。仅在某些情况下选用替格瑞洛或普拉格雷，如使用仅在某些情况下选用替格瑞洛或普拉格雷，如使用OACOAC及阿司匹林、氯吡格雷时出现支架血栓，已知存在氯吡格及阿司匹林、氯吡格雷时出现

18、支架血栓，已知存在氯吡格雷抵抗。雷抵抗。对于房颤合并中、高危对于房颤合并中、高危NSTE-ACSNSTE-ACS患者，应优先采用早期侵入性策略（患者，应优先采用早期侵入性策略（2424小时内）后尽快确定最佳抗栓方案。小时内）后尽快确定最佳抗栓方案。出血风险低房颤患者（出血风险低房颤患者（HAS-BLED 0-2HAS-BLED 0-2分分），发生），发生ACSACS后，无论支架如何，建议后，无论支架如何，建议PCIPCI术后术后3-63-6个月三联治疗个月三联治疗，然后，然后OAC+OAC+氯吡格雷氯吡格雷75mgqd75mgqd（或阿司匹林（或阿司匹林75-100mgqd75-100mgqd

19、）长期治疗（至）长期治疗（至1212个月）。个月）。出血风险高房颤患者（出血风险高房颤患者（HAS-BLED HAS-BLED 3 3分分），发生），发生ACSACS后，无论支架如何，建议后，无论支架如何，建议PCIPCI术后术后1 1个月三联治疗个月三联治疗，然后，然后OAC+OAC+氯吡格雷氯吡格雷75mgqd75mgqd（或阿司匹林（或阿司匹林75-100mgqd75-100mgqd）长期治疗（至）长期治疗（至1212个月）。个月）。出血风险非常高房颤患者（出血风险非常高房颤患者（近期出血事件近期出血事件），可），可省略阿司匹林，予省略阿司匹林，予OAC+OAC+氯吡格雷氯吡格雷75mg

20、qd3-675mgqd3-6个月个月，其后仅予，其后仅予OACOAC长长期治疗。期治疗。1212个月后建议大部分患者使用个月后建议大部分患者使用OACOAC单联抗凝治疗，少部分患者（如左主干、前降支近端、近端分叉病变单联抗凝治疗，少部分患者（如左主干、前降支近端、近端分叉病变PCIPCI术后或术后或复发心梗）可考虑复发心梗）可考虑OAC+OAC+阿司匹林长期抗栓治疗。阿司匹林长期抗栓治疗。23 房颤合并STEMI直接PCI1PCI相关推荐 当抗凝的患者发生STEMI，无论预期的STEMI诊断到PCI介导的再灌注时间如何，都应该进行直接PCI分类。STEMI患者的直接PCI优先选择桡动脉路径。2

21、危险分层和治疗选择 对于出血风险低（HAS-BLED 02分）的STEMI合并房颤患者，无论支架类型如何，PCI术后应考虑给予三联治疗（OAC、阿司匹林和氯吡格雷）6个月；随后给予OAC和氯吡格雷75 mg/d（或阿司匹林75100mg/d）长期治疗（至12个月）。对于出血风险高（HAS-BLED 3分）的STEMI合并房颤患者，无论支架类型如何，应考虑在PCI术后给予三联治疗（OAC、阿司匹林和氯吡格雷）4周；其后长期进行双联治疗（至12个月），即OAC+氯吡格雷75 mg/d（或阿司匹林75100 mg/d）。对于出血风险极高（如，近期发生出血事件）的患者，可以不使用阿司匹林，给予OAC+

22、氯吡格雷75mg/d治疗36个月，然后仅给予OAC治疗。3长期抗栓治疗方案 所有患者12个月后建议给予长期抗血栓治疗；部分患者可给予OAC+单一抗血小板治疗（即阿司匹林），例如左主干支架、近端分叉病变或复发心梗患者。242016 年和 2018 年专家共识关键点更新关键点更新总结该共识中，明确风险（缺血和出血）和这类患者其它管理方面（术前、术中、术后）的推荐仍未改变。鉴于新一代药物洗脱支架（DES）的安全性，本文抗栓策略的推荐不考虑支架类型。实际上，PIONEER AF-PCI 研究和 RE-DUAL PCI 研究一致表明，不管支架类型如何，都支持双联抗栓治疗的获益。252018年 北美 PC

23、I 术后房颤抗栓专家共识：DominickJ.Angiolillo，etal.Circulation2018;138:527-536n大多数患者应首选抗凝+抗血小板的两药联合，抗血小板药物首选P2Y12抑制剂，应尽快开始，如出院时n在高缺血/血栓风险和低出血风险的特定患者中，PCI后（如1个月）短期延长低剂量阿司匹林治疗（三联疗法）是合理的，氯吡格雷仍是P2Y12抑制剂的首选，可考虑使用替格瑞洛；禁止使用普拉格雷OAC大多数患者应首选NOAC；且以卒中预防剂量使用，除非有特殊检测，否则不推荐使用低剂量若选择VKA，INR应维持在治疗范围的低值（eg 2.0-2.5）维持OAC终身治疗SATP术

24、前PCI阶段使用阿司匹林并持续至出院大多数患者1年时中止SAPT，低缺血和高出血风险的患者，考虑早期中止SAPT（eg 6个月）；高缺血和低出血风险的患者考虑延长SAPT（1年）首选方案高缺血/血栓风险低出血风险低缺血/血栓风险高出血风险26nACSACS、PCIPCI术术合合并并房房颤颤患患者者，首首选选方方案案是是围围手手术术期期采采用用三三联联抗抗栓栓，PCIPCI术术后后1-121-12个个月月采采用用OAC+OAC+单单联联抗抗血血小小板板治治疗疗，1212个个月月后后采采用用单单联联OACOAC治治疗疗；血血栓栓风风险险高高、出出血血风风险险低低者者，三三联联抗抗栓栓延延长长至至P

25、CIPCI术术后后1 1个个月月；血血栓栓风风险险低低、出出血血风风险险高高者者，OAC+OAC+单联抗血小板缩短至单联抗血小板缩短至PCIPCI术后术后6 6个月。个月。nSCADSCAD合并房颤患者可以采用单联合并房颤患者可以采用单联OACOAC抗凝治疗。抗凝治疗。n抗抗凝凝药药首首选选NOAC(NOAC(利利伐伐沙沙班班oror达达比比加加群群），三三联联抗抗栓栓时时利利伐伐沙沙班班15mgqd15mgqd优优于于20mgqd20mgqd，达达比比加加群群150mgbid150mgbid优优于于110mgbid110mgbid。抗抗血血小小板板药药首首选选氯氯吡吡格格雷雷，不不推推荐荐替替格瑞洛、普拉格雷在三联抗栓中应用。格瑞洛、普拉格雷在三联抗栓中应用。总 结27Thanks!28