脑出血护理查房..pptx

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1、会计学1脑出血护理查房脑出血护理查房.ppt第一页，编辑于星期二：七点 三十三分。疾病相关知识疾病相关知识 4护理评估护理评估2 2 护理问题及措施护理问题及措施3 311 1病史简介病史简介 第1页/共35页第二页，编辑于星期二：七点 三十三分。病史简介病史简介uu基本资料:患者：郑家青，男，患者：郑家青，男，4848岁，左侧基底节区脑出血、高血压岁，左侧基底节区脑出血、高血压期、肺部感染期、肺部感染uu病史汇报：患者系突然出现右侧肢体无力，停车后歪倒在路边，呕患者系突然出现右侧肢体无力，停车后歪倒在路边，呕吐一次，为胃内容物，无意识障碍、肢体抽搐、咳嗽咳吐一次，为胃内容物，无意识障碍、肢体

2、抽搐、咳嗽咳痰；急诊送入合肥市二院，头颅痰；急诊送入合肥市二院，头颅CTCT示：左侧基底节区及示：左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影，出血量约三脑室、四脑室、侧脑室高密度影，出血量约35ml35ml；肺；肺CTCT示：肺纹理增多，双侧少量胸腔积液，给予对症治疗后于示：肺纹理增多，双侧少量胸腔积液，给予对症治疗后于5.125.12日日1616时转入我科时转入我科n n既往史：高血压病史既往史：高血压病史1010年，平时口服尼群地平，服药不正规，年，平时口服尼群地平，服药不正规，未定期监测血压，血压控制不理想未定期监测血压，血压控制不理想第2页/共35页第三页，编辑于星期二：七点 三十三

3、分。病史简介病史简介uu入院体检：T 37,P85次/分，R20次/，BP146/100mmhg，患者昏睡，查体不配合，双瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反应灵敏，伸舌不配合，颈亢，双肺呼吸音粗，右上肢肌力0级，右下肢肌力级，病理征阳性，左侧肢体肌力基本正常第3页/共35页第四页，编辑于星期二：七点 三十三分。病史简介病史简介uu辅助检查5 5月月1212日：日：l l血常规：血常规：WBC14.7310WBC14.73109 9/L/L，NEU%88%,NEU%88%,中性粒细胞绝对值中性粒细胞绝对值131013109 9/L/L5 5月月1919日日l l生化生化:ALT 280IU/L,:

4、ALT 280IU/L,总胆红素总胆红素 51umol/L51umol/L，直接胆红素，直接胆红素 17.3umol/L17.3umol/L，间接胆红素，间接胆红素 33.7umol/L33.7umol/L，尿酸，尿酸 535umol/L535umol/L，二氧化碳，二氧化碳 31mmol/L31mmol/L，血钾，血钾 3.0mmol/L3.0mmol/L，血糖，血糖 6.3mmol/L6.3mmol/Ll l血常规：血常规：WBC11.0310 WBC11.03109 9/L/L，中性粒细胞绝对值，中性粒细胞绝对值7.87107.87109 9/L/L第4页/共35页第五页，编辑于星期二：

5、七点 三十三分。病史简介病史简介uu辅助检查 5月12日l l 头颅CT示：左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影，出血量约35ml；l l 肺CT示：肺纹理增多，双侧少量胸腔积液第5页/共35页第六页，编辑于星期二：七点 三十三分。治疗用药治疗用药治疗用药治疗用药主要作用主要作用药物名称药物名称降颅压甘露醇、甘油果糖减轻脑水肿特苏尼、麦通纳抗感染头孢唑肟保护胃粘膜泮托拉唑静脉营养氨基酸、玺肽补充电解质维生素C、氯化钾降血压施慧达保护肝脏阿拓莫兰、护肝片第6页/共35页第七页，编辑于星期二：七点 三十三分。护理评估护理评估第7页/共35页第八页，编辑于星期二：七点 三十三分。护理评估护理

6、评估第8页/共35页第九页，编辑于星期二：七点 三十三分。护理评估护理评估评估项目 生活自理能力跌倒坠床风险Braden管道滑脱风险入院10分75分14分6分目前20分60分14分4分第9页/共35页第十页，编辑于星期二：七点 三十三分。目前情况目前情况n n患者现入院第10天，于5.18日迁至普通病房，神志清楚，存在运动性失语，双瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反应灵敏，伸舌居中，颈软，右上肢肌力0级，右下肢肌力II级，病理征阳性，左侧肌力基本正常，无明显发热、咳嗽咳痰等不适，小便潴留，持续留置尿管中，嘱其锻炼排尿功能。第10页/共35页第十一页，编辑于星期二：七点 三十三分。患者目前的问题患

7、者目前的问题第11页/共35页第十二页，编辑于星期二：七点 三十三分。P1:脑组织灌注异常与头晕、颅内压升高有关l l急性期绝对卧床休息，避免不必要的搬动。l l避免情绪波动。l l安排在安静、光线柔和的单人病房，减少探视l l抬高床头1530，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。l l密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。l l监测血压，保持血压平稳。uu护理评价：患者目前无明显头痛症状13护理问题及护理措施护理问题及护理措施第12页/共35页第十三页，编辑于星期二：七点 三十三分。护理问题及护理措施护理问题及护理措施P2：生活自理能力丧失-与偏瘫、医源性限制有关uu护理目标：患者住院期间生活护

8、理能够满足l l口腔护理口腔护理BIDBID；l l床上擦浴床上擦浴QDQD，湿扫床，湿扫床BIDBID；l l修剪指趾甲修剪指趾甲BIWBIW；l l病情平稳时，床上洗头病情平稳时，床上洗头QWQW；l l了解病人所需，随时予以满足。了解病人所需，随时予以满足。uu护理评价：患者在院期间生活护理得到满足第13页/共35页第十四页，编辑于星期二：七点 三十三分。护理问题及护理措施护理问题及护理措施P3：皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险与不能自行翻身有关与不能自行翻身有关uu护理目标：患者皮肤完整无破损护理目标：患者皮肤完整无破损l l建立翻身卡，建立翻身卡，Q2HQ2H翻身并记录；翻身

9、并记录；l l加用气垫床，保持床单位平整；加用气垫床，保持床单位平整；l l禁用热水袋；禁用热水袋；l l大小便后及时清洗，保持清洁干燥；大小便后及时清洗，保持清洁干燥；l l必要时应用保护剂、保护膜；必要时应用保护剂、保护膜；l l增加营养摄入。增加营养摄入。uu护理评价：患者住院期间皮肤完整护理评价：患者住院期间皮肤完整第14页/共35页第十五页，编辑于星期二：七点 三十三分。护理问题及护理措施护理问题及护理措施P4.营养失调：低于机体需要量与进食少、机体代谢率增加有关uu护理目标：患者各种营养生化指标改善l l鼓励选择高蛋白、高维生素类食物；鼓励选择高蛋白、高维生素类食物；l l喂饭时适

10、当摇高床头，避免呛咳；喂饭时适当摇高床头，避免呛咳；l l静脉高营养；静脉高营养；l l遵医嘱对症对因治疗。遵医嘱对症对因治疗。uu护理评价：患者生化示白蛋白值正常第15页/共35页第十六页，编辑于星期二：七点 三十三分。护理问题及护理措施护理问题及护理措施P5P5：肢体活动障碍肢体活动障碍与偏瘫有关。与偏瘫有关。uu护理目标：正确摆放瘫痪肢体，保持躯体平衡，躯体活动能力增强。护理目标：正确摆放瘫痪肢体，保持躯体平衡，躯体活动能力增强。l l保持良好肢体位置，做好早期康复护理；保持良好肢体位置，做好早期康复护理；l l评估患者肌力恢复情况，根据病情在床上被动运动，强度适中，循序渐进；评估患者肌

11、力恢复情况，根据病情在床上被动运动，强度适中，循序渐进；l l评估患者肌张力情况实施按摩措施，按摩手法要轻，以降低神经肌肉兴奋性。评估患者肌张力情况实施按摩措施，按摩手法要轻，以降低神经肌肉兴奋性。uu护理评价：患者住院期间瘫痪肢体能够得到正确摆放，右下肢活动能力较护理评价：患者住院期间瘫痪肢体能够得到正确摆放，右下肢活动能力较入院时增强。入院时增强。第16页/共35页第十七页，编辑于星期二：七点 三十三分。护理问题及护理措施护理问题及护理措施P6：语言沟通障碍与失语有关。uu护理目标：能用简单的文字或其他有效方式表达自己的需求l l向病人解释不能说话的原因；向病人解释不能说话的原因；l l利

12、用卡片、手势、纸笔，提供简单适当的交流方式；利用卡片、手势、纸笔，提供简单适当的交流方式；l l鼓励病人与他人简短的交谈；鼓励病人与他人简短的交谈；l l病情允许，可按语言训练计划进行训练。病情允许，可按语言训练计划进行训练。uu护理评价：能与患者进行基本的沟通第17页/共35页第十八页，编辑于星期二：七点 三十三分。护理问题及护理措施护理问题及护理措施P7：坠床的危险与肢体偏瘫有关uu护理目标：患者住院期间无坠床发生l l使用双侧床档；使用双侧床档；l l动态评估患者坠床风险评分；动态评估患者坠床风险评分；l l患者出现烦躁等不合作状态时酌情使用约束带。患者出现烦躁等不合作状态时酌情使用约束

13、带。uu护理评价：住院期间未发生坠床。第18页/共35页第十九页，编辑于星期二：七点 三十三分。护理问题及护理措施护理问题及护理措施P8.肢体废用综合征与肢体偏瘫、长期卧床有关l l向患者及家属解释功能锻炼的重要性；向患者及家属解释功能锻炼的重要性；l l提供合适的鞋子，防止足下垂；提供合适的鞋子，防止足下垂；l l每日定期进行肢体功能锻炼；每日定期进行肢体功能锻炼；l l更换体位后给患者取肢体良肢位摆放。更换体位后给患者取肢体良肢位摆放。uu护理评价：患者目前无废用综合征发生。第19页/共35页第二十页，编辑于星期二：七点 三十三分。潜在并发症及护理措施潜在并发症及护理措施1.潜在并发症：脑

14、疝与颅内压增高有关l l绝对卧床休息绝对卧床休息4-64-6周，床头抬高周，床头抬高15-3015-300 0 ；l l15-3015-30分分钟钟观观察察一一次次P P、R R、BPBP，严严密密观观察察神神志志瞳瞳孔孔变变化化，一一旦旦发发现现异常，应立即联系医师，保持静脉通道；异常，应立即联系医师，保持静脉通道；l l遵医嘱准确应用降颅内压药物，控制液体入量，不宜过快；遵医嘱准确应用降颅内压药物，控制液体入量，不宜过快；l l嘱病人排大便时勿强行用力。嘱病人排大便时勿强行用力。uu护理评价：患者生命体征正常，未发生脑疝第20页/共35页第二十一页，编辑于星期二：七点 三十三分。潜在并发症

15、及护理措施潜在并发症及护理措施2.2.潜在并发症：消化道出血潜在并发症：消化道出血与脑出血致应激性溃疡有关与脑出血致应激性溃疡有关l l及及时时观观察察呕呕吐吐物物及及大大便便的的形形状状、颜颜色色、量量，鼻鼻饲饲前前回回抽抽胃胃液液，如如有有呃呃逆逆、腹腹胀胀、胃胃液液呈咖啡色或黑便，通知医生并留呕吐物及大便及时送检；呈咖啡色或黑便，通知医生并留呕吐物及大便及时送检；l l每每30-6030-60分钟监测血压、脉搏和四肢末梢情况；分钟监测血压、脉搏和四肢末梢情况；l l温凉流质，避免辛辣刺激性食物；温凉流质，避免辛辣刺激性食物；l l如发现消化道出血，应立即禁食水，遵医嘱及时准确使用止血剂；

16、如发现消化道出血，应立即禁食水，遵医嘱及时准确使用止血剂；l l准确记录出入量。准确记录出入量。uu护理评价：患者未发生消化道出血。护理评价：患者未发生消化道出血。第21页/共35页第二十二页，编辑于星期二：七点 三十三分。潜在并发症及护理措施潜在并发症及护理措施3.3.泌尿系感染的危险泌尿系感染的危险与患者抵抗力下降有关与患者抵抗力下降有关l l妥善固定导尿管，保持引流通畅，防止扭曲受压；妥善固定导尿管，保持引流通畅，防止扭曲受压；l l采用高举平台法固定导尿管；采用高举平台法固定导尿管；l l及时倾倒小便；及时倾倒小便；l l密切观察小便的颜色、量、性状等，如有异常及时汇报医生；密切观察小

17、便的颜色、量、性状等，如有异常及时汇报医生；l l准确记录准确记录2424小时尿量；小时尿量；l l会阴擦洗会阴擦洗BidBid，换尿袋，换尿袋QWQW。uu护理评价：患者出院时尿常规结果正常。护理评价：患者出院时尿常规结果正常。第22页/共35页第二十三页，编辑于星期二：七点 三十三分。第23页/共35页第二十四页，编辑于星期二：七点 三十三分。病因病因uu 高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；uu先天性动脉瘤；uu颅内动-静脉畸形；uu脑动脉炎及血液病。第24页/共35页第二十五页，编辑于星期二：七点 三十三分。临床表现临床表现临床特点：uu多见于50岁以上有高血压病史者；uu体力活动或情绪

18、激动时发病，多无前驱症状；uu起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；uu血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状uu70脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。第25页/共35页第二十六页，编辑于星期二：七点 三十三分。临床表现临床表现基底节区（内囊）出血壳核出血量 30ml或丘脑数毫升出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲 轻型双眼球不能向病灶对侧同向凝视失语 系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致第26页/共35页第二十七页，编辑于星期二：七点 三十三分。临床表现临床表现基底节区（内囊）出血壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 重型

19、 高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致 第27页/共35页第二十八页，编辑于星期二：七点 三十三分。辅助检查辅助检查n n头颅CT或MRI（首选检查项目）病后立即出现高密度影像。第28页/共35页第二十九页，编辑于星期二：七点 三十三分。辅助检查辅助检查n n脑脊液（非常规检查）外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高。应严格掌握适应症（可诱发脑疝）。n n脑血管造影动脉瘤、血管畸形征像。第29页/共35页第三十页，编辑于星期二：七点 三十三分。治疗要点治疗要点治疗原则uu控制血压;防止再出血；uu控制脑水肿；降低颅内压；uu维持机体功能；防止并发症。第3

20、0页/共35页第三十一页，编辑于星期二：七点 三十三分。治疗要点治疗要点控制血压随颅内压下降血压亦降低。血压高于220/120mmHg时行降压处理。常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。应将血压控制于较平时略高水平急性期血压骤然下降提示病情危重第31页/共35页第三十二页，编辑于星期二：七点 三十三分。治疗要点治疗要点n n控制脑水肿20甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白。注意甘露醇的致肾衰作用 激素的致应激性溃疡作用。第32页/共35页第三十三页，编辑于星期二：七点 三十三分。治疗要点治疗要点n n应用止血和凝血药物对高血压性脑出血无效，凝血障碍性疾病所致必须应用。6氨基己酸、安络血等。n n手术治疗开颅血肿清除术；脑室引流术 等。第33页/共35页第三十四页，编辑于星期二：七点 三十三分。第34页/共35页第三十五页，编辑于星期二：七点 三十三分。