肾癌根治2课程学习.pptx

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1、会计学1肾癌根治肾癌根治(gnzh)2第一页，共37页。2泌尿腹腔镜发展泌尿腹腔镜发展(fzhn)近史近史n n1980s腹腔镜开始运用到小儿隐睾的探查n n1989年Schuessler 首先运用腹腔镜进行盆腔淋巴清扫达到对前列腺癌的分期n n1990年Clayman 施行(shxng)首例腹腔镜肾切除n n那彦群等于1993 年发表了国内首例报告n n2007年欧洲泌尿外科学会首次将腹腔镜下根治性肾切除术(LRN)列为肾癌的标准治疗方法第2页/共37页第二页，共37页。3经腹入路腹腔镜优点经腹入路腹腔镜优点(yudin)解剖标志更明显工作空间大、视野清晰工作通道间距较大(jio d)、互相

2、干扰少术中出血少、术后恢复快、住院时间短与腹膜后途径比较其并发症、死亡率、术后恢复情况等均无明显差异第3页/共37页第三页，共37页。4我院已开展我院已开展(kizhn)的腹腔镜的腹腔镜手术手术n n肾上腺囊肿切除术肾上腺囊肿切除术n n肾上腺肿瘤切除术肾上腺肿瘤切除术n n肾囊肿去顶减压术肾囊肿去顶减压术n n肾切除术（无功能肾、积水肾等）肾切除术（无功能肾、积水肾等）n n肾癌根治术肾癌根治术n n输尿管切开取石术输尿管切开取石术n n精索静脉高位精索静脉高位(o wi)o wi)结扎术结扎术n n隐睾探查固定术隐睾探查固定术n n 07 07年年3 3月月0808年年1212月我院已施行

3、月我院已施行LRN 23LRN 23例例第4页/共37页第四页，共37页。5腹腔镜下根治性肾切除术腹腔镜下根治性肾切除术（LRN）适应症）适应症n n用于T1和T2期肿瘤 n n文献报道已有成功(chnggng)切除T3aN0M0直径达16cm肿瘤n n随着腹腔镜技术的不断发展，手术适应证也在逐渐扩大第5页/共37页第五页，共37页。6禁忌症禁忌症n n肾静脉或下腔静脉存在癌栓的肾癌n n侵犯到Gerotas筋膜的肾癌n n患肾手术史n n广泛(gungfn)腹腔内手术病史第6页/共37页第六页，共37页。7术前评估术前评估(pn)及术前准备及术前准备n n完善检查、明确(mngqu)诊断n

4、n了解分肾功能n n肠道准备n n术前谈话（有转开放手术的可能，根据手术医师经验不同、总的转开放率小于5%第7页/共37页第七页，共37页。8患者患者(hunzh)体位及穿刺针位体位及穿刺针位置置n n插管全麻，留置胃管、尿管n n患者取70健侧斜卧位、患侧向上n n 三个基本通道(tngdo)：n n 脐旁（10mm）n n 患侧锁骨中线肋缘下（5mm）n n 腋前线平脐（10mm）第8页/共37页第八页，共37页。9患者患者(hunzh)体位体位第9页/共37页第九页，共37页。10患者患者(hunzh)体位体位第10页/共37页第十页，共37页。11穿刺针位置穿刺针位置(wi zhi)第

5、11页/共37页第十一页，共37页。12手术器械（手术器械（5mm超声超声刀头刀头(do tu)）第12页/共37页第十二页，共37页。13手术器械（切割手术器械（切割(qig)缝合器）缝合器）第13页/共37页第十三页，共37页。14手术器械手术器械（12mm tracor）第14页/共37页第十四页，共37页。15操作步骤（左侧操作步骤（左侧(zu c)LRN）一、切开Toldt线并游离(yul)结肠 第15页/共37页第十五页，共37页。16操作步骤操作步骤 二、显露(xinl)并结扎输尿管第16页/共37页第十六页，共37页。17操作步骤操作步骤 三、游离Gerota外的肾下极 Ger

6、ota筋膜外的肾下极应通过抬高输尿管来钝性游离 此时输尿管不应切断(qi dun)，否则肾脏移动性过大 第17页/共37页第十七页，共37页。18操作步骤操作步骤四、显露(xinl)肾门血管第18页/共37页第十八页，共37页。19操作步骤操作步骤五、Endocut离断肾门血管(xugun)第19页/共37页第十九页，共37页。20操作步骤操作步骤n n五、游离(yul)肾上极保留或不保留肾上腺n n六、游离(yul)肾外侧缘第20页/共37页第二十页，共37页。21操作步骤操作步骤七、离断输尿管并将标本(biobn)装袋第21页/共37页第二十一页，共37页。22操作步骤操作步骤n n八、通

7、过小切口将标本装入 Endocatch收集袋完整取出标本n n九、关闭(gunb)穿刺创口第22页/共37页第二十二页，共37页。23手术过程体会手术过程体会(thu)一、止血要彻底，以保持手术野清晰，便于识别解剖标志 双极电凝，边切割边止血 电剪，边凝、边剪、边游离 超声刀，边切割、边凝固 创面用纤维蛋白(xin wi dn bi)凝胶覆盖 氧化还原型纤维素膜止血第23页/共37页第二十三页，共37页。24手术过程体会手术过程体会(thu)二、按解剖层次(cngc)手术：打开侧腹膜后于腰大肌内侧腹膜后脂肪中寻找中段输尿管 向上游离输尿管并向上外侧抬高完整的输尿管有助于暴露肾门，更好的游离肾门

8、 第24页/共37页第二十四页，共37页。25手术过程体会手术过程体会(thu)三、寻找输尿管技巧 a.寻找并追踪(zhuzng)在中段输尿管前外侧的生殖静脉 b.用无创钳击敲或钳夹腹膜后脂肪来发现输尿管蠕动 c.在跨越髂血管处寻找输尿管 第25页/共37页第二十五页，共37页。26手术过程体会手术过程体会(thu)四、用超声刀头(do tu)切断组织，可明显减少出血 a.小的出血点用超声刀头(do tu)压住慢档凝固止血 b.15mm的静脉可先用慢档作用于拟切断处的两侧，直至血管变为黄白色，然后再在中间切断 第26页/共37页第二十六页，共37页。27手术过程体会手术过程体会(thu)五、显

9、露肾门血管技巧 分离时右侧应尽量靠近(kojn)下腔静脉，左侧应尽量靠近(kojn)腹主动脉，以减少游离血管的分支避免出血 游离时小心避免使用过多钛夹（可能妨碍用来离断血管的切割缝合器）第27页/共37页第二十七页，共37页。28手术过程体会手术过程体会(thu)六、肾动脉和静脉的处理方法 a.Endocut 安全(nqun)、可靠 第28页/共37页第二十八页，共37页。29手术过程体会手术过程体会(thu)b.Hem-o-lok 要求游离肾动脉和静脉23cm长，且血管与周围(zhuwi)组织应完全游离 夹闭肾动脉和静脉时Hem-o-lok的2个尖端要看清楚再夹闭 第29页/共37页第二十九

10、页，共37页。30Hem-o-lock 离断肾动脉离断肾动脉(1)第30页/共37页第三十页，共37页。31Hem-o-lock 离断肾动脉离断肾动脉(2)第31页/共37页第三十一页，共37页。32Hem-o-lock 离断肾静脉离断肾静脉(jngmi)(1)第32页/共37页第三十二页，共37页。33Hem-o-lock 离断肾静脉离断肾静脉(jngmi)(2)第33页/共37页第三十三页，共37页。34手术过程体会手术过程体会(thu)c.利用钛夹分别(fnbi)处理动静脉第34页/共37页第三十四页，共37页。35手术过程体会手术过程体会(thu)n n用腔内切割缝合器结扎肾动、静脉，安全、可靠 n n用Hem-o-lock分别处理肾动、静脉安，全、可靠n n对于管径较小的肾上腺中央静脉和左侧(zu c)生殖静可用钛夹处理 第35页/共37页第三十五页，共37页。36第36页/共37页第三十六页，共37页。37感谢您的观看(gunkn)！第37页/共37页第三十七页，共37页。