过敏性鼻炎与哮喘课件.ppt

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1、儿童呼吸道症状与鼻炎儿童呼吸道症状与鼻炎湖南省人民医院儿童医学中心湖南省人民医院儿童医学中心1 1变应性相关的呼吸道症状及气道疾病变应性相关的呼吸道症状及气道疾病鼻塞、流涕、喷嚏鼻塞、流涕、喷嚏咽痒、喉痒咽痒、喉痒口咽粘液增多口咽粘液增多清嗓子清嗓子刺激性咳嗽刺激性咳嗽胸闷、憋气、胸闷、憋气、喘息喘息粘液痰多粘液痰多 过敏性鼻炎过敏性鼻炎 慢性咽喉炎慢性咽喉炎 过敏性咳嗽过敏性咳嗽 过敏性哮喘过敏性哮喘2 2慢性咳嗽常见病因慢性咳嗽常见病因(%)(%)小儿小儿小儿小儿成人成人成人成人老年人老年人老年人老年人CVACVA323224241818UACSUACS232341414848GERCGE

2、RC1515212120203 3过敏性鼻炎与儿童哮喘过敏性鼻炎与儿童哮喘4 4uu流行病学流行病学流行病学流行病学uu发病机制发病机制发病机制发病机制uu治疗治疗治疗治疗 内内 容容5 5GINA Global burden of asthma 2009哮喘的发病率哮喘的发病率2.1%6 6哮喘的发病率哮喘的发病率7 720102010年全国年全国014014岁儿童哮喘的第三次流行病学调查岁儿童哮喘的第三次流行病学调查基本完基本完成成。全国有近。全国有近30003000万哮喘患者，其中有儿童患者约万哮喘患者，其中有儿童患者约10001000万万左右。约左右。约1/31/3至至1/21/2的儿

3、童哮喘可迁延至成人。的儿童哮喘可迁延至成人。哮喘的发病率哮喘的发病率8 8全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议-GINA-GINA19941994年年WHO17WHO17个国家提出个国家提出GINAGINA创议创议19991999年在广州召开推广年在广州召开推广GINAGINA国际研究会国际研究会中华医学会呼吸病学分会哮喘学组中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 儿童支气管哮喘诊儿童支气管哮喘诊断与防治指南断与防治指南2009 PRACTALL2009 PRACTALLG lobal IN itiative for A sthma9 9支气管哮喘是由多种支气管哮喘是由多种炎性细胞炎性细胞和和细胞组分细胞

4、组分参与的参与的气道慢性炎症气道慢性炎症 哮喘的本质：气道慢性炎症哮喘的本质：气道慢性炎症1010病病 因因遗传背景遗传背景多基因遗传多基因遗传atopy：特应反应性体质特应反应性体质/过敏体质，过过敏体质，过敏性鼻炎过敏性皮炎、湿疹、食物或药敏性鼻炎过敏性皮炎、湿疹、食物或药物过敏等物过敏等l不少哮喘患者有哮喘家族史不少哮喘患者有哮喘家族史 l可能与可能与第第11号号染色体上的哮喘基因有关染色体上的哮喘基因有关1111吸烟吸烟运动运动冷空气冷空气l吸入过敏原吸入过敏原l呼吸道感染呼吸道感染l食食物物l空气污染空气污染病病病病 因因因因环境因素环境因素（诱发因素）（诱发因素）12121313气

5、道炎症气道炎症 ：与哮喘症状发展的关系：与哮喘症状发展的关系CytokinesIgEMast CellEosinophil+AllergenMediators ofInflammationDamage toepitheliumStimulationof nervesSwellingMucussecretionContractionof airwaysmooth muscleInhaledAllergenAntigenPresenting andT-cellsASTHMAAirwaySurfaceGlobal Initiative for Asthma 1313RiskFactors(forde

6、velopmentofasthma)AirwayHyperresponsivenessAirflow Obstruction Risk Factors(for exacerbations)Symptoms（气道高反应）（气道高反应）Inflammation（气道痉挛）（气道痉挛）（气道痉挛）（气道痉挛）14141515Acute on chronic inflammation慢慢性性炎炎症症结结构构改改变变急性炎症急性炎症发作发作激素疗效激素疗效反应反应时间时间哮喘炎症发展过程哮喘炎症发展过程Barnes PJ短效B2激动剂全身激素吸入型激素吸入激素长效B2激动剂茶碱1515治疗的目标治疗的目

7、标1.达到并维持症状的达到并维持症状的控制控制2.维持正常活动，包括维持正常活动，包括运动运动能力能力3.使使肺功能肺功能水平尽量接近正常水平尽量接近正常4.预防哮喘预防哮喘急性发作急性发作5.避免因哮喘药物治疗导致的避免因哮喘药物治疗导致的不良反应不良反应6.预防哮喘导致的预防哮喘导致的死亡死亡1616哮哮喘喘控控制制长长期期持持续续规规范范个个体体化化坚坚持持防治原则防治原则越越早早越越好好ABC原则原则AsthmatreatmentBeginsfromChildhood1717发病机制与治疗发病机制与治疗遗传因素遗传因素环境因素环境因素免疫因素免疫因素神经、精神和内分泌因素神经、精神和内

8、分泌因素其他其他避免过敏原避免过敏原抗炎治疗抗炎治疗-肾上腺素能受体激动剂肾上腺素能受体激动剂抗胆碱能抗胆碱能181855岁儿童哮喘的长期治疗方案岁儿童哮喘的长期治疗方案191955岁儿童哮喘的长期治疗方案岁儿童哮喘的长期治疗方案2020哮喘治疗策略哮喘治疗策略口服激素口服激素No DrugICSICS+LABA吸入激素吸入激素+长效长效2激动剂激动剂吸入激素吸入激素+长效长效2激动剂激动剂初始治疗初始治疗降级治疗降级治疗维持治疗维持治疗时间时间严重度严重度吸入激素吸入激素K Chapman Berlin 19992121全世界已有患者全世界已有患者2.52.5亿亿中国约有中国约有2 23 3

9、千万其中儿童约千万其中儿童约60060010001000万万发病率呈上升趋势发病率呈上升趋势得到正确治疗、完全控制者得到正确治疗、完全控制者2%2%2222部分病人仍然控制不满意部分病人仍然控制不满意持续接触过敏原持续接触过敏原感染感染食道反流食道反流鼻窦炎鼻窦炎/鼻炎鼻炎药物的问题药物的问题 变变应性哮喘与鼻炎应性哮喘与鼻炎-流行病学联系流行病学联系流行病学联系流行病学联系2323过敏性鼻炎的发病率过敏性鼻炎的发病率全球过敏性鼻炎的发病率为全球过敏性鼻炎的发病率为全球过敏性鼻炎的发病率为全球过敏性鼻炎的发病率为10%-42%10%-42%10%-42%10%-42%亚洲的发病率为亚洲的发病率

10、为亚洲的发病率为亚洲的发病率为1%-20%1%-20%1%-20%1%-20%在中国在中国在中国在中国13-1413-1413-1413-14岁的儿童中，岁的儿童中，岁的儿童中，岁的儿童中，10.4%10.4%10.4%10.4%患有过敏性鼻炎，并且每患有过敏性鼻炎，并且每患有过敏性鼻炎，并且每患有过敏性鼻炎，并且每年增加年增加年增加年增加0.33%0.33%0.33%0.33%ARIA200824241.Grossman J.One airway,one disease.Chest.1997;111(2 Suppl):11S-16S.哮喘患者中有60-78%60-78%合并过敏性鼻炎，发病率

11、是正常人群的46倍，是正常儿童的7倍，而过敏性鼻炎患者中20-38%20-38%合并哮喘。6078%6078%2038%2038%过敏性鼻炎与哮喘关联尤为密切过敏性鼻炎与哮喘关联尤为密切Ref 1,P12S,2,L1-112525过敏性鼻炎哮喘和过敏性鼻炎流行病学模式相似哮喘和过敏性鼻炎流行病学模式相似 在463，801个13-14岁的儿童中进行遗传过敏症世界范围的发病率研究。超过12个月的儿童自述症状的问卷调查 Adapted from the International Study of Asthma and Allergies in Childhood(ISAAC)Steering Co

12、mmittee.Lancet 1998;351:1225-1232.英国澳大利亚加拿大巴西美国南非德国法国阿根廷阿尔及利亚中国俄国0510152025303540%发病率英国澳大利亚加拿大巴西美国南非德国法国阿根廷阿尔及利亚中国俄国0510152025303540%发病率哮喘2626不同地区哮喘合并过敏性鼻炎流调结果不同地区哮喘合并过敏性鼻炎流调结果Erkka Valovirta,Ruby Pawankar.Survey on the impact of comorbid allergic rhinitis in patients with asthma.BMC Pulmonary Medic

13、ine 2006,6(Suppl 1):S3Fanny WS Ko,Mary SM Ip,CM Chu et al.Prevalence of allergic rhinitis and its associated morbidity in adults with asthma:a multicentre study.Hong Kong Med J 2010;16:354-61.2727过敏性鼻炎是哮喘的一个危险因素过敏性鼻炎是哮喘的一个危险因素过敏性鼻炎增加哮喘的危险约过敏性鼻炎增加哮喘的危险约过敏性鼻炎增加哮喘的危险约过敏性鼻炎增加哮喘的危险约3 3倍倍倍倍此研究是一项为期23年的对73

14、8名大学新生（69%为男性）的长期随访，结果表明，在平均年龄为40岁时，患过敏性鼻炎的人群中发生哮喘的比例约为无过敏性鼻炎人群的3倍。Adapted from Settipane RJ et al Allergy Proc 1994;15:21-25.121086420出现哮喘出现哮喘的患者的患者%10.5基线时有过敏性鼻炎基线时有过敏性鼻炎(n=162)3.6基线时无过敏性鼻炎基线时无过敏性鼻炎(n=528)p0.0022828过敏性鼻炎增加哮喘发作的风险过敏性鼻炎增加哮喘发作的风险2520151050哮喘发作哮喘发作患者患者,%21.3哮喘合并变应性鼻炎患者哮喘合并变应性鼻炎患者(n=89

15、3)17.1哮喘患者哮喘患者(n=597)P=0.046Bousquet J et al.Clin Exp Allergy 2005;35:723727.2929过敏性鼻炎使哮喘患者的住院治疗风险增高过敏性鼻炎使哮喘患者的住院治疗风险增高50%50%0.80.70.60.50.40.30.20.10每年住院每年住院患者患者,%0.76哮喘合并变应性鼻炎患者哮喘合并变应性鼻炎患者(n=4,611)0.45哮喘患者哮喘患者(n=22,692)P0.006Price D et al.Clin Exp Allergy 2005;35:282287.3030哮喘与过敏性鼻炎的流行病学特点哮喘与过敏性鼻炎

16、的流行病学特点 哮喘和过敏性鼻炎的发病率及发病人数逐年增加哮喘和过敏性鼻炎的发病率及发病人数逐年增加 哮喘和过敏性鼻炎的流行病学模式相似哮喘和过敏性鼻炎的流行病学模式相似 哮喘和过敏性鼻炎常合并发生哮喘和过敏性鼻炎常合并发生 过敏性鼻炎是哮喘的一个危险因素，可增加哮喘发作及住过敏性鼻炎是哮喘的一个危险因素，可增加哮喘发作及住院治疗的风险院治疗的风险3131uu流行病学流行病学流行病学流行病学uu发病机制发病机制发病机制发病机制uu治疗治疗治疗治疗 内内 容容3232过敏性鼻炎和哮喘的病理生理特点过敏性鼻炎和哮喘的病理生理特点l l过敏性鼻炎和哮喘有相同的多种病理生理学特点过敏性鼻炎和哮喘有相同

17、的多种病理生理学特点过敏性鼻炎和哮喘有相同的多种病理生理学特点过敏性鼻炎和哮喘有相同的多种病理生理学特点相同的诱因相同的诱因相同的诱因相同的诱因暴露在过敏原下的相似的炎症连锁反应暴露在过敏原下的相似的炎症连锁反应暴露在过敏原下的相似的炎症连锁反应暴露在过敏原下的相似的炎症连锁反应相似的早发相和晚发相应答模式相似的早发相和晚发相应答模式相似的早发相和晚发相应答模式相似的早发相和晚发相应答模式相同的炎症细胞浸润（嗜酸性细胞）相同的炎症细胞浸润（嗜酸性细胞）相同的炎症细胞浸润（嗜酸性细胞）相同的炎症细胞浸润（嗜酸性细胞）各种潜在的相关途径包括炎症介质的全身传送各种潜在的相关途径包括炎症介质的全身传送

18、各种潜在的相关途径包括炎症介质的全身传送各种潜在的相关途径包括炎症介质的全身传送l l研究证实上下气道的炎症存在相互影响，过敏性鼻炎可能通研究证实上下气道的炎症存在相互影响，过敏性鼻炎可能通研究证实上下气道的炎症存在相互影响，过敏性鼻炎可能通研究证实上下气道的炎症存在相互影响，过敏性鼻炎可能通过一系列机制引起哮喘的发生或加重过一系列机制引起哮喘的发生或加重过一系列机制引起哮喘的发生或加重过一系列机制引起哮喘的发生或加重Adapted from National Institutes of Health Global Initiative for Asthma:Global Strategy f

19、or Asthma Management and Prevention:A Pocket Guide for Physicians and Nurses.Publication No.95-3659B.Bethesda,MD:National Institutes of Health,1998;Workshop Expert Panel Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)Pocket Guide.A Pocket Guide for Physicians and Nurses.2001;Kay AB N

20、Engl J Med 2001;344:30-37;Varner AE,Lemanske RF Jr.In:Asthma and Rhinitis.2nd ed.Oxford,UK:Blackwell Science,2000:1172-1185;Togias A J Allergy Clin Immunol 2000;105(6 pt 2):S599-S604;Togias A Allergy 1999;54(suppl 57):94-105.3333过敏性鼻炎和哮喘存在共同的过敏原、过敏性鼻炎和哮喘存在共同的过敏原、炎症细胞与介质炎症细胞与介质 Adapted from Casale TB

21、 et al Clin Rev Allergy Immunol 2001;21:2749;Kay AB N Engl J Med 2001;344:3037.Adapted from National Institutes of Health Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention:A Pocket Guide for Physicians and Nurses.Publication No.95-3659B.Bethesda,MD:National Institutes

22、 of Health,1998;Workshop Expert Panel Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)Pocket Guide.A Pocket Guide for Physicians and Nurses,2001.早发相早发相晚发相晚发相Tcells过敏原过敏原细胞因子细胞因子炎症介质炎症介质半胱氨酰白三烯前列腺素血小板活化因子Eosinophils膜膜-IgEMastcell炎症介质炎症介质半胱氨酰白三烯前列腺素血小板活化因子3434过敏性鼻炎和哮喘在免疫病理上相似过敏性鼻炎和哮喘在免疫病

23、理上相似Eos=嗜酸性粒细胞;neut=中性粒细胞;MC=肥大细胞;Ly=淋巴细胞;MP=巨噬细胞Adapted from Bousquet J et al J Allergy Clin Immunol 2001;108(suppl 5):S148S149.嗜酸性粒细胞浸润嗜酸性粒细胞浸润过敏性鼻炎过敏性鼻炎哮喘哮喘鼻粘膜层鼻粘膜层支气管粘膜层支气管粘膜层3535鼻鼻 炎炎 哮哮 喘喘中枢神经系统中枢神经系统鼻炎和哮喘相似点与不同点鼻炎和哮喘相似点与不同点从左从左右：血管扩张，分泌过多，水肿形成，平滑肌收缩右：血管扩张，分泌过多，水肿形成，平滑肌收缩3636变应原激发鼻粘膜增加支气管高反应性变

24、应原激发鼻粘膜增加支气管高反应性 PC PC2020*与基线水平相比与基线水平相比本随机交叉实验探讨了过敏性鼻炎合并哮喘的患者过敏性鼻炎和下气道功能紊乱的关系PC=post-challenge*越低的PC20 值表明越高的反应性Adapted from Corren J et al J Allergy Clin Immunol 1992;89:611618.基线基线320PC20均值的几何图形均值的几何图形(乙酰胆碱乙酰胆碱,mg/ml)安慰剂安慰剂(n=5)变应原变应原(n=5)0.5hour激发后激发后4.5hours激发后激发后p=0.011p=0.00093737本研究评估单纯过敏性鼻

25、炎患者支气管激发后在上下气道的炎症反应T0=变应原刺激前;T24=变应原刺激24小时后ap0.05;bp0.01;cp=0.001;dp=0.002Adapted from Braunstahl G-J et al Am J Respir Crit Care Med 2000;161:20512057.T0100806040200嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞(numbercells/mm2)Controlpatients(n=8)Allergicpatients(n=8)T24T24T0160012008004000未激发未激发左肺左肺变应原激发变应原激发右中肺叶右中肺叶b鼻组织鼻组织(粘膜固有层

26、粘膜固有层)支气管组织支气管组织(上皮下层上皮下层)acad变应原激发支气管增加鼻和支气管组织的变应原激发支气管增加鼻和支气管组织的炎症反应标志物（嗜酸粒细胞）炎症反应标志物（嗜酸粒细胞）3838过敏性鼻炎对哮喘影响的可能机制过敏性鼻炎对哮喘影响的可能机制J Allergy Clin Immunol,2003 Jun;111(6):1171-83;quiz 1184.炎性分泌物的吸入从上呼吸道到下呼吸道鼻粘膜受损降低鼻粘膜受损降低了其对吸入气体了其对吸入气体的调节作用（加的调节作用（加湿、加温、过滤湿、加温、过滤颗粒）颗粒）鼻部炎性介质吸鼻部炎性介质吸收入血，到达肺收入血，到达肺部，诱发支气管

27、部，诱发支气管炎症反应炎症反应因因“鼻肺反射鼻肺反射”，鼻粘膜刺激可引起鼻粘膜刺激可引起支气管收缩支气管收缩3939uu流行病学流行病学流行病学流行病学uu发病机制发病机制发病机制发病机制uu治疗治疗治疗治疗 内内 容容4040过敏性鼻炎与哮喘的综合治疗过敏性鼻炎与哮喘的综合治疗避免接触过敏原避免接触过敏原应尽可能做到应尽可能做到药物治疗药物治疗安全安全有效有效易行易行免疫治疗免疫治疗有效有效专科医生的处方专科医生的处方可能改变自然病程可能改变自然病程患者教育患者教育常规要求常规要求费用费用Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2008

28、.Allergy 2008;63(Suppl 86)4141治疗鼻炎有利于改善伴随的呼吸道症状治疗鼻炎有利于改善伴随的呼吸道症状5 5GINAGINA指南强调：指南强调：鼻炎是哮喘发展的一个危险因素，增加哮喘的严重度鼻炎是哮喘发展的一个危险因素，增加哮喘的严重度和医疗资源的使用和医疗资源的使用鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉可以加重哮喘的发作，因此需鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉可以加重哮喘的发作，因此需要同时治疗要同时治疗积极治疗鼻炎可改善共存的哮喘症状积极治疗鼻炎可改善共存的哮喘症状 （证据等级（证据等级A)A)GINA2012Update.4242ARIAARIA指南中三个重要的推荐要点指南中三个重要的推荐要

29、点对患持续性鼻炎的病人应当进行对患持续性鼻炎的病人应当进行哮喘评估哮喘评估对患持续性哮喘的病人应当进行对患持续性哮喘的病人应当进行鼻炎评估鼻炎评估就有效和耐受性而言，就有效和耐受性而言，应当将上下呼吸道的治疗策略合应当将上下呼吸道的治疗策略合为一体为一体同一气道，同一疾病同一气道，同一疾病4343慢性咳嗽常见病因慢性咳嗽常见病因(%)(%)小儿小儿小儿小儿成人成人成人成人老年人老年人老年人老年人CVACVA323224241818UACSUACS232341414848GERCGERC151521212020过敏性鼻炎过敏性鼻炎是上气道咳嗽综合征（是上气道咳嗽综合征（UACSUACS）的一种常见类型）的一种常见类型4444上气道咳嗽综合征（上气道咳嗽综合征（UACSUACS）4545过敏性鼻炎的伴发疾病过敏性鼻炎的伴发疾病支气管哮喘支气管哮喘上气道咳嗽综合症上气道咳嗽综合症分泌型中耳炎分泌型中耳炎睡眠呼吸障碍睡眠呼吸障碍46464747