肾动脉狭窄的超声诊断.pptx

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1、会计学1肾动脉狭窄的超声诊断肾动脉狭窄的超声诊断第一页，编辑于星期二：七点 十四分。n n你见过几个阳性病人？你见过几个阳性病人？你见过几个阳性病人？你见过几个阳性病人？n n肾动脉狭窄的病人真的少见吗？肾动脉狭窄的病人真的少见吗？肾动脉狭窄的病人真的少见吗？肾动脉狭窄的病人真的少见吗？n n为什么？为什么？第1页/共31页第二页，编辑于星期二：七点 十四分。n n肾脏的解剖肾脏的解剖n n肾血管的分布肾血管的分布第2页/共31页第三页，编辑于星期二：七点 十四分。n n依次检查腹主动脉依次检查腹主动脉依次检查腹主动脉依次检查腹主动脉、肾动脉、肾内动脉、测量肾大小。肾动脉、肾内动脉、测量肾大小

2、。肾动脉、肾内动脉、测量肾大小。肾动脉、肾内动脉、测量肾大小。n n腹主动脉腹主动脉腹主动脉腹主动脉测量在良好显示长轴切面时于肠系膜上动脉水平段起始处远测量在良好显示长轴切面时于肠系膜上动脉水平段起始处远测量在良好显示长轴切面时于肠系膜上动脉水平段起始处远测量在良好显示长轴切面时于肠系膜上动脉水平段起始处远端取频谱，端取频谱，端取频谱，端取频谱，肾动脉肾动脉肾动脉肾动脉分别于起始近段、中段及远段取频谱记录最高流速，分别于起始近段、中段及远段取频谱记录最高流速，分别于起始近段、中段及远段取频谱记录最高流速，分别于起始近段、中段及远段取频谱记录最高流速，肾内动脉选取叶间动脉并于肾上、下极及中部三处

3、取值，阻力指数取肾内动脉选取叶间动脉并于肾上、下极及中部三处取值，阻力指数取肾内动脉选取叶间动脉并于肾上、下极及中部三处取值，阻力指数取肾内动脉选取叶间动脉并于肾上、下极及中部三处取值，阻力指数取三处平均值。三处平均值。三处平均值。三处平均值。n n测量参数：测量参数：测量参数：测量参数：PSVPSVPSVPSV、EDVEDVEDVEDV、RIRIRIRI、ATATATAT、ACACACAC、RARRARRARRAR。第3页/共31页第四页，编辑于星期二：七点 十四分。检查方法检查方法n1.1.腹正中横切：腹正中横切：先纵切显示肠系膜上动脉起始部，然后转为横切，探头向下滑行，约在肠系膜上动脉开

4、口下1-2CM处腹主动脉的侧壁找到双肾动脉开口，再进一步观察肾动脉主干。第4页/共31页第五页，编辑于星期二：七点 十四分。检查方法检查方法n2.2.侧腰部冠状侧腰部冠状切：切：常用于探查肾动脉及肾内动脉各级分支。第5页/共31页第六页，编辑于星期二：七点 十四分。检查方法检查方法n3.3.前腹肋间或前腹肋间或肋缘下横切：肋缘下横切：该切面对右肾动脉探查帮助较大。第6页/共31页第七页，编辑于星期二：七点 十四分。正常肾动脉的声像图表现正常肾动脉的声像图表现n n血流频谱呈低阻型，收缩早血流频谱呈低阻型，收缩早血流频谱呈低阻型，收缩早血流频谱呈低阻型，收缩早期频谱上升陡直，而后缓慢期频谱上升陡

5、直，而后缓慢期频谱上升陡直，而后缓慢期频谱上升陡直，而后缓慢下降，在收缩早期常有一切下降，在收缩早期常有一切下降，在收缩早期常有一切下降，在收缩早期常有一切迹称为收缩早期切迹。从主迹称为收缩早期切迹。从主迹称为收缩早期切迹。从主迹称为收缩早期切迹。从主肾动脉到肾内各级动脉分支，肾动脉到肾内各级动脉分支，肾动脉到肾内各级动脉分支，肾动脉到肾内各级动脉分支，流速是递减的，多数肾动脉流速是递减的，多数肾动脉流速是递减的，多数肾动脉流速是递减的，多数肾动脉的峰值流速的峰值流速的峰值流速的峰值流速100100cm/s,cm/s,收缩收缩收缩收缩期加速时间期加速时间期加速时间期加速时间 0 0.07.07

6、s s。RI:0.55-0.7RI:0.55-0.7。第7页/共31页第八页，编辑于星期二：七点 十四分。肾血管性高血压肾血管性高血压n n病因：病因：病因：病因：动脉粥样硬化动脉粥样硬化n n 多发性大动脉炎多发性大动脉炎n n 纤维肌肉增生纤维肌肉增生n n 主动脉狭窄性疾病主动脉狭窄性疾病n n 肾动静脉瘘肾动静脉瘘n n 肾动脉夹层肾动脉夹层n n 腹主动脉夹层腹主动脉夹层n n 肾动脉先天发育不良肾动脉先天发育不良n n 第8页/共31页第九页，编辑于星期二：七点 十四分。n n动脉粥样硬化：一般发生于老年人，男性多于女性，狭窄部位多位于起始段。n n纤维肌肉增生：常见于青年人，女多

7、于男。肾动脉损害主要发生于中段1/3或远段1/3，常延及分支，单侧者右侧多见。n n多发性大动脉炎：多见于青年女性，肾动脉起始段受累较常见。第9页/共31页第十页，编辑于星期二：七点 十四分。发病机理发病机理n n肾动脉缺血血管紧张素I 血管紧张素 细小动脉收缩周围阻力增高高血压 nn 醛固酮分泌增加钠与水储留血容量增加高血压n n 第10页/共31页第十一页，编辑于星期二：七点 十四分。多谱勒超声诊断指标多谱勒超声诊断指标 狭窄处杂色血流信号 狭窄处最大流速 狭窄处峰值流速与邻近腹主动脉流速之比（RAR），正常为1：1 狭窄下游血流指标：肾内叶间动脉第11页/共31页第十二页，编辑于星期二：

8、七点 十四分。声像图表现：声像图表现：声像图表现：声像图表现：患肾体积缩小，长径患肾体积缩小，长径99cmcm，或较或较健侧健侧1.5-21.5-2cmcm。彩色多谱勒表现：彩色多谱勒表现：彩色多谱勒表现：彩色多谱勒表现：狭窄处杂色血流；轻中狭窄处杂色血流；轻中度狭窄无明显异常；重度狭窄血流信号度狭窄无明显异常；重度狭窄血流信号明显减少。明显减少。频谱多谱勒：频谱多谱勒：频谱多谱勒：频谱多谱勒：峰值流速峰值流速180180cm/scm/s、RAR RAR 3.53.5作为诊断内径减少作为诊断内径减少60%60%的肾动脉狭窄指标。的肾动脉狭窄指标。肾内动脉（叶间动脉）：肾内动脉（叶间动脉）：肾内

9、动脉（叶间动脉）：肾内动脉（叶间动脉）：加速时间加速时间 0.07 0.07s s，加速度加速度 3 3m/sm/s2 2和阻力指数和阻力指数0.560%60%60%60%)n n1986 1986 KohlerKohler 肾动脉、主动脉最大血流速度比肾动脉、主动脉最大血流速度比肾动脉、主动脉最大血流速度比肾动脉、主动脉最大血流速度比 3 3.5.5n nHoffmann Hoffmann 肾动脉收缩期最大血流速度肾动脉收缩期最大血流速度肾动脉收缩期最大血流速度肾动脉收缩期最大血流速度 180 180 cm/scm/sn n1996 1996 李建初李建初李建初李建初 PSV PSV 180

10、180cm/s,RAR cm/s,RAR 2.02.0n n秦卫等：秦卫等：秦卫等：秦卫等：PSVPSV150CM/S150CM/S、RARRAR22.2.2是提示狭窄度是提示狭窄度是提示狭窄度是提示狭窄度50%50%的的的的指标，而叶间动脉指标，而叶间动脉指标，而叶间动脉指标，而叶间动脉AT AT 0.07S0.07S时提示存在时提示存在时提示存在时提示存在75%75%以上的肾动脉狭窄。以上的肾动脉狭窄。以上的肾动脉狭窄。以上的肾动脉狭窄。n n20022002年年年年 美国肾血管重建术临床试验指南美国肾血管重建术临床试验指南美国肾血管重建术临床试验指南美国肾血管重建术临床试验指南 可以使用

11、彩可以使用彩可以使用彩可以使用彩色多谱色多谱色多谱色多谱 勒作为诊断肾动脉狭窄的手段勒作为诊断肾动脉狭窄的手段勒作为诊断肾动脉狭窄的手段勒作为诊断肾动脉狭窄的手段第13页/共31页第十四页，编辑于星期二：七点 十四分。诊断评价诊断评价n n至目前为止，国内外多数学者认为多谱勒超声能判断肾动脉狭窄的部位，对内径减少60%的肾动脉狭窄诊断价值是肯定的，可以作为本病血管造影前的筛选工具。第14页/共31页第十五页，编辑于星期二：七点 十四分。n n血流阻力公式：血流阻力公式：R=8L/r4n n25%血流速度升高不明显血流速度升高不明显，但有异常频谱-不能单纯靠肾动脉血流速度n n肾动脉狭窄处的血流

12、速度容易检查吗？n n肥胖、肠道气体干扰、副肾动脉、腹水、腹主动脉疾病第15页/共31页第十六页，编辑于星期二：七点 十四分。Tardus-ParvusTardus-Parvus波形在波形在肾动脉狭窄诊断中的肾动脉狭窄诊断中的应用应用（狭窄下游肾内动脉狭窄下游肾内动脉小慢波）小慢波）第16页/共31页第十七页，编辑于星期二：七点 十四分。肾动脉狭窄的分类肾动脉狭窄的分类大动脉炎大动脉炎纤维肌肉发育不良性纤维肌肉发育不良性动脉粥样硬化性动脉粥样硬化性第17页/共31页第十八页，编辑于星期二：七点 十四分。检查方法（二）检查方法（二）n n分别取上、中、下部肾分别取上、中、下部肾分别取上、中、下部

13、肾分别取上、中、下部肾锥体之间获取叶间动脉锥体之间获取叶间动脉锥体之间获取叶间动脉锥体之间获取叶间动脉频谱频谱频谱频谱n n选择收缩期频谱上选择收缩期频谱上选择收缩期频谱上选择收缩期频谱上升最倾斜者测量加升最倾斜者测量加升最倾斜者测量加升最倾斜者测量加速时间（速时间（速时间（速时间（ATATATAT）和阻力和阻力和阻力和阻力指数（指数（指数（指数（RIRIRIRI）n n计算双侧计算双侧计算双侧计算双侧RIRIRIRI差值差值差值差值RIRIRIRI，即即即即RIRIRIRI高高高高-RIRIRIRI低低低低第18页/共31页第十九页，编辑于星期二：七点 十四分。肾动脉狭窄的分度肾动脉狭窄的分

14、度n n轻度：轻度：0%49%0%49%n n中度：中度：50%69%50%69%n n重度：重度：70%99%70%99%和闭塞和闭塞第19页/共31页第二十页，编辑于星期二：七点 十四分。诊断标准诊断标准n nAT 0.07sn nRI0.05和 0.08来预测低阻侧肾动脉存在狭窄第20页/共31页第二十一页，编辑于星期二：七点 十四分。三种病因不同狭窄程度间加速时间测三种病因不同狭窄程度间加速时间测三种病因不同狭窄程度间加速时间测三种病因不同狭窄程度间加速时间测值分析（值分析（值分析（值分析（s,xs,xss）n n 狭窄程度狭窄程度病因病因例数例数 50%50-69%70-99%闭塞闭

15、塞大动脉炎大动脉炎 290.040.01 0.050.010.170.050.110.06纤维肌肉发育纤维肌肉发育不良不良 220.040.010.030.010.150.04动脉粥样硬化动脉粥样硬化 300.040.010.040.010.150.090.130.08注注:与狭窄与狭窄50%和和50%-69%狭窄程度比较，狭窄程度比较，p0.05;与与50%-69%和和70%-99%狭窄程度比较，狭窄程度比较，P0.05第21页/共31页第二十二页，编辑于星期二：七点 十四分。n n上表显示AT在各病因组内重度狭窄与轻度或中度狭窄之间差异有统计学意义（P0.05），而在相同狭窄程度三种病因之

16、间差异均无统计学意义。第22页/共31页第二十三页，编辑于星期二：七点 十四分。狭窄程度狭窄程度病因病因例数例数 50%50-69%70-99%闭塞闭塞大动脉炎大动脉炎 290.600.060.590.120.450.10*0.640.14纤维肌肉发纤维肌肉发育不良育不良 220.580.050.590.030.410.07*动脉粥样硬动脉粥样硬化化 300.730.090.730.11 0.660.13 0.540.10*表表2 三种病因间不同狭窄程度间阻力三种病因间不同狭窄程度间阻力 指数测值分析（指数测值分析（X s）注注:与同病因其他狭窄程度比较，与同病因其他狭窄程度比较，P0.05;

17、与相同狭窄程度时其他病因比较，与相同狭窄程度时其他病因比较，P 0.05第23页/共31页第二十四页，编辑于星期二：七点 十四分。n n表2 显示RI在各病因组组内各狭窄程度之间比较时，大动脉炎及纤维肌肉发育不良组重度与轻、中度狭窄之间差异有统计学意义，动脉粥样硬化组闭塞与轻、中、重度狭窄之间差异有统计学意义，而纤维肌肉发育不良组与大动脉炎组之间差异无统计学意义。第24页/共31页第二十五页，编辑于星期二：七点 十四分。用用RI 0.50.5预测预测70%70%的的RASRASn n50岁n n 诊断准确性诊断准确性15%15%（6/396/39）大动脉炎大动脉炎 50%50%（1/21/2）

18、n n 纤维肌肉发育不良纤维肌肉发育不良50%50%（1/21/2）n n 动脉粥样硬化动脉粥样硬化11%11%（4/354/35）第25页/共31页第二十六页，编辑于星期二：七点 十四分。讨讨 论论n n小慢波小慢波 最早由最早由Handa Handa 提出提出 n nTardusTardus和和 Parvus Parvus 源于拉丁文，意为源于拉丁文，意为迟缓低小迟缓低小波波形，形，TardusTardus 是指收缩期血流缓慢充盈，表现为是指收缩期血流缓慢充盈，表现为加速时间延迟，加速度减小，多以加速时间延迟，加速度减小，多以AT AT 0.07S0.07S诊诊断断70%70%的的RASR

19、AS。ParvusParvus是指收缩期波峰呈低振是指收缩期波峰呈低振幅状态，研究热点在幅状态，研究热点在RIRI的变化。的变化。第26页/共31页第二十七页，编辑于星期二：七点 十四分。n nRASRASRASRAS远端动脉小慢波产生机制：远端动脉小慢波产生机制：远端动脉小慢波产生机制：远端动脉小慢波产生机制：存在争议，存在争议，存在争议，存在争议，PatriquinPatriquinPatriquinPatriquin等认为是狭窄远端灌注压下降所致，等认为是狭窄远端灌注压下降所致，等认为是狭窄远端灌注压下降所致，等认为是狭窄远端灌注压下降所致，而而而而BudeBudeBudeBude等认为

20、是狭窄远端动脉顺应性所致。等认为是狭窄远端动脉顺应性所致。等认为是狭窄远端动脉顺应性所致。等认为是狭窄远端动脉顺应性所致。n n动脉硬化性动脉硬化性动脉硬化性动脉硬化性RASRASRASRAS：其肾血管顺应性下降，阻力升高。其肾血管顺应性下降，阻力升高。其肾血管顺应性下降，阻力升高。其肾血管顺应性下降，阻力升高。n n大动脉炎及纤维肌肉发育不良大动脉炎及纤维肌肉发育不良大动脉炎及纤维肌肉发育不良大动脉炎及纤维肌肉发育不良RASRASRASRAS：肾内细小动脉肾内细小动脉肾内细小动脉肾内细小动脉结构正常，动脉壁顺应性改变并不明显。结构正常，动脉壁顺应性改变并不明显。结构正常，动脉壁顺应性改变并不

21、明显。结构正常，动脉壁顺应性改变并不明显。第27页/共31页第二十八页，编辑于星期二：七点 十四分。n nAT 0.07SAT 0.07SAT 0.07SAT 0.07S预测预测预测预测70%70%70%70%的的的的RASRASRASRAS诊断效果最佳。诊断效果最佳。诊断效果最佳。诊断效果最佳。n nRI0.5RI0.5RI0.5RI0.5对大动脉炎性和纤维肌肉重度对大动脉炎性和纤维肌肉重度对大动脉炎性和纤维肌肉重度对大动脉炎性和纤维肌肉重度RASRASRASRAS具有良好的诊具有良好的诊具有良好的诊具有良好的诊断价值，而对动脉硬化性断价值，而对动脉硬化性断价值，而对动脉硬化性断价值，而对动

22、脉硬化性RASRASRASRAS的诊断价值不大。的诊断价值不大。的诊断价值不大。的诊断价值不大。n nRI0.5RI0.5RI0.5RI0.5对对对对50505050岁岁岁岁与与与与5050500.80.80.80.8。n nSchwerkSchwerkSchwerkSchwerk等及等及等及等及KrummeKrummeKrummeKrumme等提出等提出等提出等提出RIRIRIRI以免个体差异对以免个体差异对以免个体差异对以免个体差异对RIRIRIRI的影响。的影响。的影响。的影响。以以以以RI RI RI RI 0.050.050.050.05来预测来预测来预测来预测70%70%70%70

23、%的的的的RASRASRASRAS。n n对单侧重度对单侧重度对单侧重度对单侧重度RASRASRASRAS的诊断效率，的诊断效率，的诊断效率，的诊断效率，RI RI RI RI 0.050.050.050.05的诊断准确性的诊断准确性的诊断准确性的诊断准确性明显高于明显高于明显高于明显高于RI RI RI RI 0.080.080.080.08第28页/共31页第二十九页，编辑于星期二：七点 十四分。小小 结结n n内径减少内径减少内径减少内径减少70%70%70%70%的的的的RASRASRASRAS，AT 0.07SAT 0.07SAT 0.07SAT 0.07S的诊的诊的诊的诊断价值最好

24、，且适合三类常见的断价值最好，且适合三类常见的断价值最好，且适合三类常见的断价值最好，且适合三类常见的RASRASRASRAS；n nRI 0.5RI 0.5RI 0.5RI 0.5对大动脉炎和纤维肌肉发育不良性对大动脉炎和纤维肌肉发育不良性对大动脉炎和纤维肌肉发育不良性对大动脉炎和纤维肌肉发育不良性RASRASRASRAS的诊断价值较高，而对动脉硬化性的诊断价值较高，而对动脉硬化性的诊断价值较高，而对动脉硬化性的诊断价值较高，而对动脉硬化性RASRASRASRAS的诊断价值不大。的诊断价值不大。的诊断价值不大。的诊断价值不大。n nRIRIRIRI的诊断阈值以的诊断阈值以的诊断阈值以的诊断阈

25、值以0.050.050.050.05较为合适，适合单较为合适，适合单较为合适，适合单较为合适，适合单侧侧侧侧RASRASRASRAS者。者。者。者。第29页/共31页第三十页，编辑于星期二：七点 十四分。主动脉狭窄主动脉狭窄n n肾动脉水平以上的主动脉狭窄，可导致双侧肾脏缺血，从而引起肾血肾动脉水平以上的主动脉狭窄，可导致双侧肾脏缺血，从而引起肾血管性高血压。可引起双侧肾脏血流频谱呈对称性改变。远离肾动脉开管性高血压。可引起双侧肾脏血流频谱呈对称性改变。远离肾动脉开口上端的主动脉狭窄可引起双侧肾动脉及肾内动脉分支流速明显降低，口上端的主动脉狭窄可引起双侧肾动脉及肾内动脉分支流速明显降低，阻力减少，收缩期加速时间延长。靠近肾动脉开口上端的腹主动脉狭阻力减少，收缩期加速时间延长。靠近肾动脉开口上端的腹主动脉狭窄可由于狭窄处射流射入肾动脉引起一侧或双侧肾动脉主干流速加快，窄可由于狭窄处射流射入肾动脉引起一侧或双侧肾动脉主干流速加快，而肾内动脉依然是小慢波。而肾内动脉依然是小慢波。第30页/共31页第三十一页，编辑于星期二：七点 十四分。