第讲甲亢课程学习.pptx

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1、会计学1第讲甲亢第讲甲亢第一页，共53页。课时课时(ksh)目标目标n n1、了解疾病的病因、发病机制、临床特点(tdin)。n n2、熟悉治疗要点。第1页/共53页第二页，共53页。概述概述(i sh)n n甲状腺功能亢进症(简称甲亢)是由多种原因导致甲状腺激素（TH）分泌过多所引起的临床综合征。引起甲亢的病因复杂，临床以毒性(d xn)弥漫性甲状腺肿(Graves病，简称GD)多见，多伴甲亢。n n 第2页/共53页第三页，共53页。【病因与发病【病因与发病(f bng)机制】机制】本病病因尚未完全阐明。一般认为，本病以遗传本病病因尚未完全阐明。一般认为，本病以遗传易感为背景，在感染、精神

2、创伤等因素作用下，诱易感为背景，在感染、精神创伤等因素作用下，诱发体内的自身免疫发体内的自身免疫(mi(mi ny)ny)功能紊乱。功能紊乱。GDGD是自身免是自身免疫疫(mi(mi ny)ny)性甲状腺疾病的一种特殊类型，与其他性甲状腺疾病的一种特殊类型，与其他自身免疫自身免疫(mi(mi ny)ny)性甲状腺疾病，如慢性淋巴细胞性甲状腺疾病，如慢性淋巴细胞性甲状腺炎、特发性黏液性水肿等有较密切联系。性甲状腺炎、特发性黏液性水肿等有较密切联系。本病可同时伴有其他自身免疫本病可同时伴有其他自身免疫(mi(mi ny)ny)性疾病如性疾病如类风湿性关节炎、重症肌无力、类风湿性关节炎、重症肌无力、

3、SLESLE、ITPITP、恶性贫、恶性贫血、萎缩性胃炎等。未经治疗的血、萎缩性胃炎等。未经治疗的GDGD患者甲状腺兴奋患者甲状腺兴奋性自身抗体性自身抗体(TsAb)(TsAb)阳性检出率可达阳性检出率可达80%80%100100，TSAbTSAb与促甲状腺激素受体结合后可产生与促甲状腺与促甲状腺激素受体结合后可产生与促甲状腺激素一样的生物效应，促使激素一样的生物效应，促使T3T3、T4T4合成和分泌增加合成和分泌增加导致导致GDGD。第3页/共53页第四页，共53页。第4页/共53页第五页，共53页。n n机体抑制性T淋巴细胞（Ts）的免疫监护和调节(tioji)功能遗传缺陷，当遭受精神刺激

4、，感染等应激情况下，体内免疫稳定性遭到破坏，“禁珠”细胞失去控制，从而引起甲状腺内B淋巴细胞增生，在辅助T淋巴细胞（Th）的辅助下分泌大量自身抗体而致病。甲状腺的特异性抗体即TSH受体（TRAb）包括甲状腺抗体(TSAB)，又称甲状腺刺激免疫抗体（TSI），第5页/共53页第六页，共53页。n n另一类为甲状腺刺激阻断(z dun)型抗体，又称TSH结合抑制免疫球蛋白(TBII)。不同浓度的TSAb和TBII及其相互作用，导致自身免疫性甲状腺疾病的多种生理变化。第6页/共53页第七页，共53页。【临床表现临床表现】本病多见于女性，各年龄组均可发病，以2040岁最为多见。一般(ybn)起病缓慢，

5、精神刺激常为重要诱因，临床表现轻重不一，典型表现有高代谢症候群、甲状腺肿和眼征，但三者出现先后与程度常不平行。第7页/共53页第八页，共53页。n n 1T3、T4分泌过多症候群n n (1)高代谢表现：常有疲乏无力、怕热多汗、皮肤红润、温暖潮湿、多食易饥等，体重明显下降(xijing)，可有低热。n n 第8页/共53页第九页，共53页。n n(2)消化系统：食欲亢进(kngjn)、多食易饥、消瘦。少数患者可有食欲减退、畏食、恶心，多见于老年人。排便次数增多或慢性腹泻，常含较多不消化食物。重者可有肝脏大和肝功能损害。n n 第9页/共53页第十页，共53页。n n(3)心血管系统：轻者出现心

6、悸、胸闷、气促，重者可出现各种甲亢性心脏病：n na心动过速，窦性，90-120次，休息与睡眠仍快，n nb心律失常,早搏多见，多为房性，也可见阵发性与持久性新房颤，或有扑动。偶见房室传导阻滞。n nC心音和杂音：心音增强，心尖区第一心音亢进，常有I级收缩期杂音，n nd心脏肥大，扩大，甚至发生心力衰竭(xn l shui ji)。n ne血压:收缩压升高，舒张压降低，脉压增大，有时出现周围血管征。第10页/共53页第十一页，共53页。n n(4)神经系统(shnjngxtng)：紧张忧虑、焦躁易怒、失眠、易激惹、言语增多、好动、注意力不集中、记忆力减退，有时出现幻觉、狂躁，偶有精神抑郁、少语

7、、表情淡漠。可有舌、手细震颤，腱反射亢进。n n 第11页/共53页第十二页，共53页。n n(5)运动系统：部分患者(hunzh)可以出现甲亢性肌病、肌无力，亦可发生低钾性周期性瘫痪。本病尚可致骨质疏松及增生性骨膜下骨炎。发生指端粗厚。第12页/共53页第十三页，共53页。n n(6)生殖系统(shn zh x tn)：女性患者可出现月经紊乱，经量减少或闭经；男性可有阳痿。可出现贫血，紫癜，外周白细胞及血小板降低。第13页/共53页第十四页，共53页。n n2甲状腺肿 一般甲状腺两叶呈对称性、弥漫性肿大，程度不一，肿大甲状腺随吞咽动作上下移动(ydng)，质软，无压痛。腺体上可扪及震颤，常可

8、听到收缩期吹风样血管杂音，为诊断本病的重要体征。第14页/共53页第十五页，共53页。第15页/共53页第十六页，共53页。第16页/共53页第十七页，共53页。第17页/共53页第十八页，共53页。n n3眼征 突眼为本病的特异性表现(bioxin)之一，可分为单纯性突眼和浸润性突眼两类。n n 第18页/共53页第十九页，共53页。n n(1)单纯性突眼：眼球前突一般在18mm以内，眼裂增宽，瞬目减少；视近物时眼球辐辏不良；眼向下看时，上眼睑不能随眼球下垂；向上看时前额皮肤不能皱起。主要与眼外肌和提上睑肌张力增高(znggo)有关，经治疗后可恢复。第19页/共53页第二十页，共53页。第2

9、0页/共53页第二十一页，共53页。第21页/共53页第二十二页，共53页。(2)浸润性突浸润性突眼眼n n：又称恶性突眼，较少见。眼球明显突出，有时可达30cm，眼睑(ynjin)肿胀增厚，除上述症状外，还有眼内异物感、眼球胀痛、畏光、流泪、视力减退等；由于高度突出、眼睑(ynjin)闭合不全，角膜外露可形成溃疡或全眼球炎，严重者可致失明。第22页/共53页第二十三页，共53页。第23页/共53页第二十四页，共53页。第24页/共53页第二十五页，共53页。4特殊特殊(tsh)临床表现临床表现 (1)淡漠型甲亢：多见于老年人，起病隐袭，表现为神志淡漠、反应迟钝、嗜睡、乏力、消瘦，皮肤干燥。多

10、有食欲减退、腹泻，有时仅有原因不明的心律失常，以心房颤动多见，老年患者可合并(hbng)心绞痛、心肌梗死、心力衰竭。一般无突眼，甲状腺肿大不明显，患者往往诊治不及时，易发生甲状腺危象。第25页/共53页第二十六页，共53页。第26页/共53页第二十七页，共53页。n n(2)甲状腺危象(wi xin)：多见于老年人，属甲亢恶化的严重表现，早期表现为原有甲亢症状加重，继而出现高热、心率显著增快(140次分)。患者焦虑不安、呼吸急促、大汗、恶心、呕吐、腹泻，甚至虚脱、休克、谵妄或昏迷。严重时出现急性心力衰竭。n n 第27页/共53页第二十八页，共53页。【实验室与特殊【实验室与特殊(tsh)检查

11、】检查】n n1血清甲状腺激素测定T3、T4均高于正常(zhngchng)。n n2甲状腺摄131I率测定高于正常(zhngchng)，且高峰前移。n n3促甲状腺激素(TSH)甲亢患者TSH降低。n n4其他超声、CT、MRI检查亦有助于甲亢的诊断，可根据情况选用。n n 第28页/共53页第二十九页，共53页。【治疗与预防【治疗与预防(yfng)要要点】点】1一般(ybn)治疗注意休息，调整饮食，补充足够糖、蛋白质和维生素。情绪紧张、失眠较重者，可给予适当镇静剂治疗。第29页/共53页第三十页，共53页。2.抗甲状腺药物抗甲状腺药物(yow)治疗治疗n n常用药物有硫脲类和眯唑类两类，均通

12、过抑制碘化物形成活性碘，从而抑制甲状腺激素合成(hchng)：n n硫脲类有甲硫氧嘧啶（MTU）和丙硫氧嘧啶（PTU），n n咪唑类有甲巯咪唑(MM、他巴唑)和卡比马唑(CMZ甲亢平)。第30页/共53页第三十一页，共53页。n n (1)适应证病情轻、甲状腺呈轻至中度肿大者；年龄在20岁以下，或孕妇、年迈体弱或合并严重(ynzhng)心、肝、肾疾病等而不宜手术者；术前准备；甲状腺次全切除后复发而不宜用131I治疗者；作为放射性131I治疗前后的辅助治疗。n n 第31页/共53页第三十二页，共53页。n n(2)剂量与疗程 长程治疗分初治期、减量期及维持期，按病情轻重决定剂量。(1）初治期：

13、MTU或PTU300450mgd，或MM，或CMZ3040mgd，分23次口服。至症状缓解或血TH恢复正常时即可减量。减量期：约每24周减量一次，MTU或PTU每次减50100mg，MM或CMZ每次减510mg，待症状完全消除，体征明显好转后再减至最小维持量。维持期：MTU，或PTU50100mgd，MM或CMZ510mgd，如此维持1.52年。必要时还可在停药前将维持量减半。疗程中除非有较严重反应(fnyng)，一般不宜中断，并定期随访疗效。第32页/共53页第三十三页，共53页。n n(3)副作用主要有粒细胞减少，甚至粒细胞缺乏，前者多发生在用药后23个月内，也可见于任何时期。如外周血白细

14、胞低于3109/L，或中性粒细胞低于15109/L，应考虑停药，试用促进白细胞增生药如维生素B4、鲨肝醇、利血生、脱氧核糖核酸等，必要时给予泼尼松30mgd口服。此外，药疹较常见，可用抗组胺药控制，不必每药。如皮疹加重，应立即停药，以免发生剥脱性皮炎。如发生中毒(zhng d)性肝炎、肝坏死、精神病等应立即停药。第33页/共53页第三十四页，共53页。n n(4)复发与停药 复发系指甲亢完全缓解，停药半年后又有反复者，主要发生于停药后的第1年，3年后则明显减少。患者经治疗后，临床症状全部消失，甲状腺肿变小，血管杂音消失，所需的药物维持量小(如PTU2550mgd)，抗甲状腺自身抗体(主要是TS

15、Ab)转为阴性，血T3、T4、TSH长期稳定在正常范围(fnwi)内，T3抑制试验或TRH兴奋试验恢复正常等，均提示停药后复发的可能性较小。第34页/共53页第三十五页，共53页。n n(5)(5)辅助药物辅助药物n n 复方碘口服溶液复方碘口服溶液 仅用于术前准备和甲状腺危象。其作用仅用于术前准备和甲状腺危象。其作用(zuyng)(zuyng)为减少甲状腺充血，阻滞为减少甲状腺充血，阻滞THTH释放，也抑制释放，也抑制THTH合成和外周合成和外周T4T4向向T3T3转换。转换。n n B B受体阻滞剂可抑制受体阻滞剂可抑制T4T4转换为转换为T3T3，用于改善甲亢初治期的症状，近期，用于改善

16、甲亢初治期的症状，近期疗效显著。普奈洛尔疗效显著。普奈洛尔(心得安心得安)10)1040mg40mg，每日，每日3 34 4次，此药可与碘剂合次，此药可与碘剂合用于术前准备，也可用于用于术前准备，也可用于131I131I治疗前后及甲状腺危象时。支气管哮喘或治疗前后及甲状腺危象时。支气管哮喘或喘息型支气管炎患者禁用普奈洛尔，此时可用选择性喘息型支气管炎患者禁用普奈洛尔，此时可用选择性11受体阻滞剂，如受体阻滞剂，如阿替洛尔、美托洛尔阿替洛尔、美托洛尔(美多心安美多心安)等。等。n n 第35页/共53页第三十六页，共53页。n n3放射性131I治疗 利用甲状腺高度摄取(shq)和浓集碘的能力及

17、131 I 释放出射线对甲状腺的毁损效应，破坏滤泡上皮而减少TH分泌。另外，也抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成。加强治疗效果。n n常见并发症有甲状腺功能减退和放射性甲状腺炎。n n 第36页/共53页第三十七页，共53页。n n(1)适应证中度甲亢，年龄在25岁以上者；对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继用，或长期治疗无效，或治疗后复发者；合并(hbng)心、肝、肾等疾病不宜手术，或术后复发，或不愿手术者；某些高功能结节者；非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者。n n 第37页/共53页第三十八页，共53页。n n(2)禁忌证妊娠、哺乳期妇女(fn)（131I可透过胎盘和进入乳汁)；年龄在25岁以下者

18、；严重心、肾、肝功能衰竭或活动性肺结核者；外周血白细胞在3109L以下或中性粒细胞低于1.5 109L者；重症浸润性突眼症；甲状腺危象；甲状腺不能摄碘者。n n 第38页/共53页第三十九页，共53页。n n(3)并发症甲状腺功能减退。放射性甲状腺炎。见于治后710日，个别可诱发(yuf)危象。n n 第39页/共53页第四十页，共53页。n n3手术治疗 甲状腺次全切除术的治愈率可达70以上，但可引起多种并发症，故必须严格掌握其适应证。n n (1)适应证中、重度甲亢，长期服药无效(wxio)，停药后复发，或不愿长期服药者；n n甲状腺巨大，有压迫症状者；胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺

19、肿伴甲亢者。第40页/共53页第四十一页，共53页。n n(2)(2)禁忌证禁忌证较重或发展较快的浸润性突眼者；较重或发展较快的浸润性突眼者；合并合并较重心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术者；较重心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术者；妊娠妊娠早期早期(第第3 3个月前个月前)及晚期及晚期(第第6 6 个月后个月后)；轻症可用药物轻症可用药物治疗者。治疗者。n n(3)(3)术前准备术前准备 术前必须用抗甲状腺药充分治疗至症状控术前必须用抗甲状腺药充分治疗至症状控制，心率制，心率8080次次/分，分，T3T3、T4T4正常。于术前正常。于术前7 71010天开天开始加服复方始加服复方(ffng)(f

20、fng)碘口服溶液，每次碘口服溶液，每次3 35 5滴，每日滴，每日3 3次，次，以减少术中出血。以减少术中出血。n n(4)(4)并发症并发症 可发生创口出血、呼吸道梗阻、感染、甲可发生创口出血、呼吸道梗阻、感染、甲状腺危象、喉上与喉返神经损伤、暂时性或永久性甲状腺危象、喉上与喉返神经损伤、暂时性或永久性甲状旁腺功能减退、甲状腺功能减退及突眼症恶化等。状旁腺功能减退、甲状腺功能减退及突眼症恶化等。第41页/共53页第四十二页，共53页。n n(二二)甲状腺危象的防治甲状腺危象的防治n n 防治感染和充分的术前准备是预防甲状腺危象发生的关键，一旦发生需立防治感染和充分的术前准备是预防甲状腺危象

21、发生的关键，一旦发生需立即抢救。即抢救。n n 1 1降低降低(jingd)(jingd)血循环中血循环中THTH水平水平n n (1)(1)抑制抑制T3T3、T4T4合成和由合成和由T4T4转化为转化为T3T3首选首选PTUPTU，首次剂量，首次剂量600mg600mg，口服或经，口服或经胃管注入。如无胃管注入。如无PTU PTU 时可用时可用 MM60mg MM60mg，继而用，继而用PTU200mgPTU200mg或或MM20mgMM20mg，每日，每日3 3次口服，待症状减轻后改用常规剂量。次口服，待症状减轻后改用常规剂量。n n 第42页/共53页第四十三页，共53页。n n(2)(

22、2)抑制抑制T3T3、T4T4释放释放 服服PTU1PTU12h2h后加用碘剂，无机碘能够迅速抑后加用碘剂，无机碘能够迅速抑制制TBGTBG水解，从而减少水解，从而减少THTH的释放。复方碘口服溶液首剂的释放。复方碘口服溶液首剂30603060滴，滴，以后每以后每6 68 8小时小时5 51010滴，或用碘化钠滴，或用碘化钠0.50.51 1。0g0g加入加入 5 5葡萄糖盐葡萄糖盐水中静脉点滴水中静脉点滴1224h1224h，以后视病情好转而逐渐减量，一般使用，以后视病情好转而逐渐减量，一般使用(sh(sh yng)3yng)37 7日停药。如患者对碘剂过敏，可改用碳酸锂日停药。如患者对碘剂

23、过敏，可改用碳酸锂0.50.51.5g1.5gd d，分，分3 3次口服，连服数日。次口服，连服数日。n n 第43页/共53页第四十四页，共53页。n n2降低周围组织对TH的反应n n (1)受体阻滞剂 如无心功能(gngnng)不全可用普奈洛尔(心得安)，用药剂量须根据具体情况决定，危象时一般每6小时口服3050mg，或1mg经稀释后静脉缓慢注射，能持续作用数小时，可重复使用，同时密切注意心率、血压，一旦危象解除则改用常规剂量。对有心功能(gngnng)不全、心脏传导阻滞、心房扑动、支气管哮喘等患者应禁用。n n (2)利血平和胍乙啶 利血平1mg肌肉注射：每68小时1次，注意监护心率和

24、血压。如能口服，胍乙啶剂量为每日12mgkg,，利血平可抑制中枢神经系统，影响病情观察；胍乙啶不能通过血脑屏障。第44页/共53页第四十五页，共53页。n n3拮抗应激 氢化可的松100mg加入5葡萄糖盐水500ml中静滴，每68小时(xiosh)1次，也可用相当量的地塞米松静脉滴注。n n 第45页/共53页第四十六页，共53页。n n4 4保护器官，防止功能衰竭。保护器官，防止功能衰竭。n n (1)(1)降温降温 高热者积极物理降温，必要时可用人工冬眠。高热者积极物理降温，必要时可用人工冬眠。n n (2)(2)镇静剂的应用镇静剂的应用 可选用或交替使用地西泮可选用或交替使用地西泮(安定

25、安定)或苯或苯巴比妥钠，也可用水合氯醛巴比妥钠，也可用水合氯醛101015ml15ml保留灌肠。保留灌肠。n n (3)(3)吸氧吸氧 视病情需要给氧。视病情需要给氧。n n (4)(4)注意补充水及纠正电解质紊乱注意补充水及纠正电解质紊乱 一般输一般输5 5葡萄糖盐水，葡萄糖盐水，24h24h内可输入内可输入200020003000ml3000ml，根据血钾、尿量合理补钾。，根据血钾、尿量合理补钾。n n (5)(5)监护心、肾功能，防治感染及各种并发症。监护心、肾功能，防治感染及各种并发症。n n (6)(6)控制诱因控制诱因 积极寻找积极寻找(xnzh(xnzh o)o)并处理引发危象的

26、其他并处理引发危象的其他疾病。疾病。第46页/共53页第四十七页，共53页。n n(三)浸润性突眼的防治n n 1一般治疗 配戴有色眼镜防止强光及灰尘刺激，睡眠时用抗生素眼膏、戴眼罩。低盐饮食，适当应用利尿剂及取高枕卧位睡眠，以减轻眼睑及眶内水肿。用05甲基纤维素或05氢化可的松滴眼液滴眼，可减轻眼局部刺激症状。重症病例如有结膜水泡样膨出或结膜及角膜严重暴露，可行暂时缝合眼睑或眶内减压(jin y)手术。第47页/共53页第四十八页，共53页。n n2免疫抑制剂 当甲状腺功能(gngnng)正常以后，可用糖皮质激素治疗。泼尼松1020mg。每日3次，早期疗效较好，使用的药量要足，时间要够长。严

27、重病例可用大剂量甲基泼尼松龙冲击疗法。其他免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素等也可酌情试用，但应注意白细胞减少的副作用。第48页/共53页第四十九页，共53页。n n3甲状腺片 在用抗甲状腺药物治疗甲亢的同量，可加甲状腺片2060mgd，对改n n善症状有帮助(bngzh)。n n4球后放射治疗 可减轻眶内或球后浸润。糖皮质激素与放射治疗并用，较单独的一种疗法效果为好。第49页/共53页第五十页，共53页。预防预防(yfng)与调护与调护n n1、适当休息，避免精神刺激。n n2、注意补充(bchng)足够热量与营养，包括糖，蛋白和B族维生素。n n3、增强体质，保暖防寒，预防感染。第50页/共53页第五十一页，共53页。n n巩固新课n n强调(qing dio)重点难点。n n课堂提问。n n作业n n课后复习。n n预习。n n课时评价第51页/共53页第五十二页，共53页。n再见再见(zijin)第52页/共53页第五十三页，共53页。