缺血性肠炎1课程学习.pptx

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1、会计学1缺血性肠炎缺血性肠炎(chngyn)1第一页，共70页。缺血性肠病概念缺血性肠病概念(ginin)与分与分类类n n缺血性肠病(ischemic bowel disease)是20世纪60年代提出的一组具有一定临床病理特点的独立性疾病该病为肠壁血液灌注不良引起的肠壁缺m性病变，可累及整个消化道，主要累及结肠，可分为急性肠系膜缺血(acutemesenterie ischemia，AM1)、慢性肠系膜缺血(chronic mesenteric ischemia，CMI)及缺血性结肠炎(ischemic coltis，IC)。随着人口老龄化、动脉硬化相关(xinggun)疾病发病率增加，缺

2、血性肠病的患病率也有所增加。第1页/共70页第二页，共70页。缺血性肠病的流行病学缺血性肠病的流行病学(li xn bn xu)资料资料n n目前我国有关缺血性肠病患病率的流行病学资料尚不多见。n n围外研究表明，急诊监护病房每1000例患者中就有l例AMI患者，我国90 的IC患者为老年人(60岁)。诊治的关键在于早期明确诊断，临床常用诊断方法如腹部超声、CT、MRI、X线、CT血管造影(CTA)、发病48h内结肠镜检查(jinch)、DSA的应用，使越来越多的急性缺血性肠病得到早期诊断和治疗。第2页/共70页第三页，共70页。缺血性肠病发病缺血性肠病发病(f bng)原因原因n n1.血管

3、病变n n腹腔动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉血管病变是引起肠道缺血的主要病理基础。血管病变是否引起肠病变、病变的严重程度及进展状况或结局等，与缺血持续时间、范同、缺血程度、受损血管及侧枝循环、肠内压、肠功能、肠对缺血缺氧的耐受性以及肠内过度生长细菌的毒力等有关。n n动脉粥样硬化导致的血管狭窄(xizhi)是引起慢性肠系膜缺血的主要病因。第3页/共70页第四页，共70页。缺血性肠病发病缺血性肠病发病(f bng)原因原因n n2.2.非血管病变非血管病变n n它与肠壁血流急剧减少有关，它与肠壁血流急剧减少有关，多由于体循环紊乱引起，如心力衰竭、心肌梗死、休克、大出多由于体循环紊乱引起，如心力

4、衰竭、心肌梗死、休克、大出血、败血症、心律失常、严重脱水、严重心瓣膜病，应用血管收缩药物及强心药物过量也可血、败血症、心律失常、严重脱水、严重心瓣膜病，应用血管收缩药物及强心药物过量也可引起。真性红细胞增多症、血小板增多症、肿瘤等疾病使血液呈高凝状态，导致血流缓慢，引起。真性红细胞增多症、血小板增多症、肿瘤等疾病使血液呈高凝状态，导致血流缓慢，血栓形成堵塞肠道血管可诱发该病的发生血栓形成堵塞肠道血管可诱发该病的发生(fshng)(fshng)。另外肠腔压力增高也是。另外肠腔压力增高也是n n重要的发病因素之一重要的发病因素之一 ，老年人便秘由于肠管蠕动功能减，老年人便秘由于肠管蠕动功能减n n

5、退，肠腔内粪块嵌塞，使肠腔压力增加，肠壁血供减少，最终导致肠壁局限性缺血退，肠腔内粪块嵌塞，使肠腔压力增加，肠壁血供减少，最终导致肠壁局限性缺血第4页/共70页第五页，共70页。缺血性结肠炎好发部位缺血性结肠炎好发部位缺血性结肠炎好发部位缺血性结肠炎好发部位(bwi)(bwi)与血管解剖特点间关系与血管解剖特点间关系与血管解剖特点间关系与血管解剖特点间关系n n缺血性结肠炎好发于左半结肠脾曲，与结肠血供特点有关。由于结肠血液主要由肠系膜上动脉、肠系膜下动脉和髂内动脉分支供给(gngj)，肠系膜上动脉分出的中结肠动脉和肠系膜下动脉分出的左结肠动脉在脾曲处吻合，该处称Grifiths点，此处的血管

6、常发育不全或缺如，所以为缺血好发部位。第5页/共70页第六页，共70页。缺血性结肠炎好发部位缺血性结肠炎好发部位缺血性结肠炎好发部位缺血性结肠炎好发部位(bwi)(bwi)与血管解剖特点间关系与血管解剖特点间关系与血管解剖特点间关系与血管解剖特点间关系n n右结肠的直血管在数量上比左结肠少，而且起始点距肠壁也较远。人群中右结肠的直血管在数量上比左结肠少，而且起始点距肠壁也较远。人群中5050 边缘动脉的末端血管此处发育欠佳。当人体系统处于低血流灌注状态时，边缘动脉的末端血管此处发育欠佳。当人体系统处于低血流灌注状态时，右侧结肠易出现缺血。因为上述部位供应肠管的动脉吻合较差，故亦将这些右侧结肠易

7、出现缺血。因为上述部位供应肠管的动脉吻合较差，故亦将这些部位称为分水岭。此外，结肠的动脉，特别是右、中结肠动脉，无论是支数、部位称为分水岭。此外，结肠的动脉，特别是右、中结肠动脉，无论是支数、起点、经过和分布范围均可出现变异。有时相邻的结肠动脉共干发起起点、经过和分布范围均可出现变异。有时相邻的结肠动脉共干发起(fq(fq)，有时一条结肠动脉细小或缺如，则其相邻的动脉增粗代偿，有时某一结肠，有时一条结肠动脉细小或缺如，则其相邻的动脉增粗代偿，有时某一结肠动脉出现副支。因此，结肠的任何部位均可受累，但是最常影响到的是乙状动脉出现副支。因此，结肠的任何部位均可受累，但是最常影响到的是乙状结肠、降结

8、肠及结肠脾曲。在系统灌注较低的情况下，右半结肠最易受累。结肠、降结肠及结肠脾曲。在系统灌注较低的情况下，右半结肠最易受累。第6页/共70页第七页，共70页。缺血性结肠炎的易发因素缺血性结肠炎的易发因素(yn s)n n1.1.血管因素除血管解剖因素外，主要包括动脉粥样硬化性疾病、血管炎、外压性血管供血减血管因素除血管解剖因素外，主要包括动脉粥样硬化性疾病、血管炎、外压性血管供血减少等因素。冠心病、高血压、糖尿病、血脂代谢异常等动脉粥样硬化性疾病也可同时伴有肠少等因素。冠心病、高血压、糖尿病、血脂代谢异常等动脉粥样硬化性疾病也可同时伴有肠系膜动脉粥样硬化，粥样硬化致管腔狭窄，引起血流动力学改变，

9、导致系膜动脉粥样硬化，粥样硬化致管腔狭窄，引起血流动力学改变，导致(d(d ozh)ozh)微小血栓形微小血栓形成，从而肠壁供血减少，引起结肠缺血。成，从而肠壁供血减少，引起结肠缺血。8080左右的患者同时伴有上述疾病。免疫系统疾病左右的患者同时伴有上述疾病。免疫系统疾病如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等累及结肠血管，导致如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等累及结肠血管，导致(d(d ozh)ozh)血管炎改变，也可引起血管炎改变，也可引起缺血性结肠炎。此外结肠系膜静脉硬化病可引起肠系膜静脉非血栓性狭窄或闭塞，肠系膜小缺血性结肠炎。此外结肠系膜静脉硬化病可引起肠系膜静脉非血栓性狭窄或闭塞，肠系膜

10、小静脉血管及其分支钙化，也可引起缺血性结肠炎。静脉血管及其分支钙化，也可引起缺血性结肠炎。第7页/共70页第八页，共70页。n n2.医源性因素外科手术及结肠镜检查、灌肠等操作均可引起缺血性结肠炎。最常见(chn jin)的手术是腹主动脉瘤手术，该手术引发结肠缺血的原因考虑与以下相关，一是结扎肠系膜下动脉和髂内动脉导致左半结肠缺血，二是破裂动脉瘤，血肿压迫肠系膜，解剖不清，分离血肿时损伤动脉，三是术中持续低血压或房颤造成肠系膜动脉持续低灌注，导致肠坏死，四是人工血管内血栓形成或闭塞，造成供应结肠的血管内低灌注.第8页/共70页第九页，共70页。n n3.病理性肠腔压力增加或肠道手术史便秘、腹泻

11、n n等情况可增加肠腔压力，造成肠黏膜血供减少，引发缺血性结肠炎。回顾性分析(fnx)缺血性结肠炎易患因素，发现便秘为重要易患因素。第9页/共70页第十页，共70页。n n4.4.药物相关药物相关 目前有报道提示与缺血性结肠炎发生相关的药物包括抗生素如头目前有报道提示与缺血性结肠炎发生相关的药物包括抗生素如头孢哌酮、化疗药孢哌酮、化疗药(长春新碱及紫杉醇长春新碱及紫杉醇)、强心苷、利尿剂、麦角生物碱、激素类、强心苷、利尿剂、麦角生物碱、激素类药物、他汀类药物、毒品、免疫抑制剂、精神类药物、药物、他汀类药物、毒品、免疫抑制剂、精神类药物、5-5-羟色胺激动剂拮抗羟色胺激动剂拮抗剂、血管加压剂等。

12、避孕药也可诱发缺血性结肠炎，多发生于服药过程中，剂、血管加压剂等。避孕药也可诱发缺血性结肠炎，多发生于服药过程中，但也有停药后发病的报道，考虑与血小板聚集功能亢进引起血栓症的发生有但也有停药后发病的报道，考虑与血小板聚集功能亢进引起血栓症的发生有关关(y(y ugun)ugun)。此外，伏格列波糖因可产生过量气体造成肠腔压力增加并造成。此外，伏格列波糖因可产生过量气体造成肠腔压力增加并造成便秘，也可引起缺血性结肠炎并有相关报道。含青黛成分的中药也可引起缺便秘，也可引起缺血性结肠炎并有相关报道。含青黛成分的中药也可引起缺血性结肠炎。血性结肠炎。第10页/共70页第十一页，共70页。n n5.结肠

13、灌注压下降低血压低血容量时，结肠灌注n n压下降，可造成结肠供血减少，诱发(yuf)缺血性结肠炎，如心梗、心衰、大量腹泻脱水、围手术期低血压、感染性休克等情况。一旦由于全身循环血流下降或是局部肠系膜血管解剖或功能异常导致结肠血流量下降，肠道血管血压低于40mmHg，可引起结肠缺血的发生。第11页/共70页第十二页，共70页。n n6.高凝状态(zhungti)高凝状态(zhungti)高凝状态(zhungti)下，微血栓形成阻塞毛细血管，造成缺血。第12页/共70页第十三页，共70页。缺血性结肠炎缺血性结肠炎n n临床特点：n n缺血性结肠炎是中老年人易发的急性(jxng)肠缺血疾病之一，结肠

14、缺血性肠病患者临床表现轻，只有轻微的腹痛和水样血性腹泻。多数年龄在7O岁以上，常伴有广泛的动脉粥样硬化，因此认为是由于结肠血流减少所致。常引起下消化道出血。患者的典型表现为突发“腹痛、腹泻、便血”三联征。第13页/共70页第十四页，共70页。缺血性结肠炎的分型缺血性结肠炎的分型n n1966年，Marston等按病变程度将缺血性结肠炎镜下分为3型：一过型、狭窄型和坏疽型。一过型表现为黏膜充血、水肿、增厚，黏膜下出血，血管纹理模糊，部分黏膜可见多发性浅溃疡病变部位与正常黏膜界限清楚，节段性改变之间黏膜正常：狭窄型表现为黏膜充血水肿明显(mngxin)，伴糜烂、溃疡、出血，肠腔明显(mngxin)

15、狭窄；坏疽型是缺血性结肠炎最严重缺血损伤，可引起透壁性梗死。n n常分为坏疽型及非坏疽型两种.第14页/共70页第十五页，共70页。内镜和病理内镜和病理(bngl)表现表现n n内镜下见病变区黏膜充血(chngxu)水肿、血管纹理模糊紊乱，继而糜烂出血，继而形成溃疡，一般呈散在浅小溃疡，溃疡之间无正常黏膜，常呈纵行分布。病变为节段性，与正常黏膜有明显分界线。慢性IC时损伤可达肌层，可形成纤维化导致肠腔瘢痕狭窄。n n本病病理表现为非特异性，常见黏膜下充血(chngxu)、水n n肿，炎性细胞浸润、黏膜隐窝脓肿形成等。第15页/共70页第十六页，共70页。n n缺血性肠病时，以下几点有利于与炎性

16、肠病鉴别：(1)病变呈节段性分布，受累黏膜(ninm)与正常黏膜(ninm)分界清楚；(2)直肠受累少见；(3)病变在较短时间内缓解明显。第16页/共70页第十七页，共70页。缺血性结肠炎的缺血性结肠炎的CT 特点特点(tdin)n n肠壁增厚，靶征。n n肠管充气扩张、积气积液等肠梗阻表现。n n肠系膜水肿、积液。n n肠壁密度改变，肠壁肿胀，可见靶征。n n肠壁缺乏血供，动脉期、静脉期均无明显增强。其他改变包括可以(ky)观察到动脉壁钙化，动脉分支稀少，走行僵直，回流静脉增粗等。第17页/共70页第十八页，共70页。病例病例(bngl)1第18页/共70页第十九页，共70页。第19页/共7

17、0页第二十页，共70页。第20页/共70页第二十一页，共70页。病例病例(bngl)2第21页/共70页第二十二页，共70页。第22页/共70页第二十三页，共70页。第23页/共70页第二十四页，共70页。第24页/共70页第二十五页，共70页。静脉静脉(jngmi)期期第25页/共70页第二十六页，共70页。平衡平衡(pnghng)期期第26页/共70页第二十七页，共70页。第27页/共70页第二十八页，共70页。治疗治疗(zhlio)5月后月后第28页/共70页第二十九页，共70页。第29页/共70页第三十页，共70页。第30页/共70页第三十一页，共70页。第31页/共70页第三十二页，

18、共70页。第32页/共70页第三十三页，共70页。病例(bngl)2第33页/共70页第三十四页，共70页。第34页/共70页第三十五页，共70页。第35页/共70页第三十六页，共70页。第36页/共70页第三十七页，共70页。第37页/共70页第三十八页，共70页。第38页/共70页第三十九页，共70页。肠管(chnggun)肿胀，无明显强化病例(bngl)3第39页/共70页第四十页，共70页。病例病例(bngl)4病例(bngl)4第40页/共70页第四十一页，共70页。第41页/共70页第四十二页，共70页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断n n淋巴瘤n n克隆氏病n n溃疡性结肠炎n

19、n其他缺血性肠病：肠扭转、动脉栓塞、夹层动脉瘤、静脉血栓形成(xngchng)、系统性红斑狼疮性肠病等第42页/共70页第四十三页，共70页。小肠小肠(xiochng)(xiochng)淋巴瘤淋巴瘤包括原发性和继发性，后者多见包括原发性和继发性，后者多见一般不引起肠腔狭窄，以回肠一般不引起肠腔狭窄，以回肠 远端最好发，且回肠末段、盲肠，甚远端最好发，且回肠末段、盲肠，甚至升结肠同时受累病变范围广泛，与正常肠至升结肠同时受累病变范围广泛，与正常肠呈移行性改变，形态多样肠壁浸润增厚，呈移行性改变，形态多样肠壁浸润增厚，肠脏扩张与狭窄交替，肠脏扩张与狭窄交替，或呈息肉状突向肠腔。病变肠段呈管状或类圆

20、形、或呈息肉状突向肠腔。病变肠段呈管状或类圆形、动脉瘤样扩张为本病特征性改变动脉瘤样扩张为本病特征性改变。增强后增化程度较小肠腺癌。增强后增化程度较小肠腺癌(xin i)、间质瘤瘤低。另外常、间质瘤瘤低。另外常 见腹腔、肝门、后腹膜淋巴结肿大见腹腔、肝门、后腹膜淋巴结肿大。第43页/共70页第四十四页，共70页。小肠小肠(xiochng)(xiochng)淋巴瘤淋巴瘤第44页/共70页第四十五页，共70页。小肠小肠(xiochng)(xiochng)淋巴瘤淋巴瘤第45页/共70页第四十六页，共70页。小肠小肠(xiochng)(xiochng)淋巴瘤淋巴瘤第46页/共70页第四十七页，共70页

21、。n n原发性大肠淋巴瘤十分原发性大肠淋巴瘤十分(shfn)(shfn)少见，好发回盲部，以肿块少见，好发回盲部，以肿块型多见，型多见，CTCT表现为肠腔内或肠腔内外软组织肿块，节段性或表现为肠腔内或肠腔内外软组织肿块，节段性或弥漫性肠壁增厚，相邻的回肠末端亦可见肠壁增厚，肠壁外弥漫性肠壁增厚，相邻的回肠末端亦可见肠壁增厚，肠壁外脂肪间隙多数清晰，增强扫描病灶变化与小肠基本一致。脂肪间隙多数清晰，增强扫描病灶变化与小肠基本一致。第47页/共70页第四十八页，共70页。动脉(dngmi)期静脉(jngmi)期第48页/共70页第四十九页，共70页。结肠结肠(jichng)淋巴瘤淋巴瘤第49页/共

22、70页第五十页，共70页。n n慢性肉芽肿炎性疾病，倾向于病情活动和缓解交替慢性肉芽肿炎性疾病，倾向于病情活动和缓解交替慢性肉芽肿炎性疾病，倾向于病情活动和缓解交替慢性肉芽肿炎性疾病，倾向于病情活动和缓解交替n n病变肠管呈跳跃式改变病变肠管呈跳跃式改变病变肠管呈跳跃式改变病变肠管呈跳跃式改变n n常累及末端回肠常累及末端回肠常累及末端回肠常累及末端回肠n nCTCT表现表现表现表现(bi(bi oxin):oxin):n n肠壁跳跃式增厚肠壁跳跃式增厚肠壁跳跃式增厚肠壁跳跃式增厚n n卵石征：小肠粘膜呈小息肉样或卵石样充盈缺损卵石征：小肠粘膜呈小息肉样或卵石样充盈缺损卵石征：小肠粘膜呈小息肉

23、样或卵石样充盈缺损卵石征：小肠粘膜呈小息肉样或卵石样充盈缺损n n临近肠系膜脂肪纤维性增生临近肠系膜脂肪纤维性增生临近肠系膜脂肪纤维性增生临近肠系膜脂肪纤维性增生小肠小肠(xiochng)(xiochng)克隆氏病克隆氏病第50页/共70页第五十一页，共70页。小肠小肠(xiochng)(xiochng)克隆氏病克隆氏病第51页/共70页第五十二页，共70页。小肠小肠(xiochng)(xiochng)克隆氏病克隆氏病第52页/共70页第五十三页，共70页。小肠小肠(xiochng)(xiochng)克隆氏病克隆氏病第53页/共70页第五十四页，共70页。小肠小肠(xiochng)(xioch

24、ng)克隆氏病克隆氏病第54页/共70页第五十五页，共70页。小肠小肠(xiochng)(xiochng)克隆氏病克隆氏病第55页/共70页第五十六页，共70页。小肠小肠(xiochng)(xiochng)克隆氏病克隆氏病第56页/共70页第五十七页，共70页。溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎n n是一病因不明的结肠粘膜慢性炎症病变。主要病理特征为广泛溃疡形成和弥漫粘膜炎性改变。可累及结肠各段，但以直、乙结肠为主，偶见于回肠。这些病理改变在结肠双对比造影和结肠镜检查中都有典型的影像学表现。但是两种检查方法均是从粘膜面进行(jnxng)观察，而对诸如肠壁炎症的浸润程度、肠管周围组织、器官是否受累等情况，

25、均不能提供必要的诊断学信息，而螺旋CT却可以弥补这方面的不足。第57页/共70页第五十八页，共70页。n n溃疡性结肠炎CT主要表现为肠壁的连续、均n n匀轻度增厚，黏膜面的小溃疡和息肉肠腔变细和短缩，结肠袋的变浅或消失(xiosh)，肠壁的分层现象，肠系膜淋巴结肿大等。第58页/共70页第五十九页，共70页。缺血性结肠炎与溃疡性结肠炎鉴缺血性结肠炎与溃疡性结肠炎鉴别别(jinbi)第59页/共70页第六十页，共70页。,乙状结肠(jichng)、降结肠(jichng)和升结肠(jichng)肠壁增厚，粘膜面见多发小息肉和浅溃疡所形成的锯齿状凹凸不平改变直肠肠壁呈均匀增厚,浆膜(jin m)面

26、光滑第60页/共70页第六十一页，共70页。第61页/共70页第六十二页，共70页。肠系膜血管肠系膜血管(xugun)扭转扭转n n直接征象：CTA观察到血管走行扭曲(ni q)、翻转、集束，“扭麻花”征。n n间接征象：肠梗阻征象，肠壁缺血肿胀，回流静脉增粗，腹腔、肠壁间积液，肠系膜淋巴结肿大（轻度）。n n横断位观察可观察到“漩涡征”，“鸟嘴征”，两征均无特异性。第62页/共70页第六十三页，共70页。第63页/共70页第六十四页，共70页。第64页/共70页第六十五页，共70页。第65页/共70页第六十六页，共70页。第66页/共70页第六十七页，共70页。肠系膜上静脉肠系膜上静脉(jngmi)栓塞栓塞第67页/共70页第六十八页，共70页。n n缺血性肠病种类(zhngli)较多，目前影像学研究开展尚不足，对其认识及发展规律认识也仍有不足，本幻灯希望能起到抛砖引玉的作用，使各位同道也能重视此疾病。n n不足之处，敬请批评指正。第68页/共70页第六十九页，共70页。n n谢谢(xi xie)各位。第69页/共70页第七十页，共70页。