第三篇冠状动脉粥样硬化性心脏病.pptx

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1、会计学1第三篇冠状动脉第三篇冠状动脉(gunzhung-dngmi)粥样硬化性心脏病粥样硬化性心脏病第一页，共94页。1.1.掌握心绞痛型和心肌梗死型冠心病的临床表现、诊断掌握心绞痛型和心肌梗死型冠心病的临床表现、诊断和鉴别诊断及其防治措施和鉴别诊断及其防治措施 2.2.熟悉动脉粥样硬化和冠心病的危险因素、发生机制熟悉动脉粥样硬化和冠心病的危险因素、发生机制 3.3.了解了解(lioji)(lioji)隐匿型、心律失常和隐匿型、心律失常和/或心力衰竭型以或心力衰竭型以及猝死型冠心病的概念及其处理原则及猝死型冠心病的概念及其处理原则讲授(jingshu)目的和要求第1页/共94页第二页，共94页

2、。定义：动脉(dngmi)粥样硬化动脉(dngmi)管壁增厚变硬、失去弹性和血管腔缩小动脉动脉(dngmi)(dngmi)粥样硬化粥样硬化（atherosclerosisatherosclerosis）第2页/共94页第三页，共94页。病病 因因n n多因素共同作用：遗传为基础多因素共同作用：遗传为基础n n危险因素（危险因素（risk factorrisk factor）：年龄、性别、血脂异常、）：年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟n n次要次要(cyo)(cyo)危险因素：肥胖、活动少、高热量和高危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、

3、脂饮食、CHDCHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、胰岛素抵抗、纤维蛋白原胰岛素抵抗、纤维蛋白原、病毒和衣原体感染、病毒和衣原体感染第3页/共94页第四页，共94页。发病发病(f bng)(f bng)机机制制n n脂脂肪肪浸浸润润学学说说：LDLLDL和和VLDLVLDL特特别别是是氧氧化化修修饰饰的的LDLLDL，经经损损伤伤的的内内皮皮细细胞胞或或内内皮皮细细胞胞裂裂隙隙中中膜膜，平平滑滑肌肌细细胞胞增增殖殖、吞吞噬噬脂脂质质泡泡沫沫细细胞胞，脂脂蛋蛋白白又又降降解解而而释释出出各各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成

4、粥样斑块n n血血小小板板聚聚集集和和血血栓栓形形成成学学说说：粥粥样样斑斑块块实实际际上上是是机机化化了的血栓，并非真正的粥样斑块了的血栓，并非真正的粥样斑块n n内内皮皮损损伤伤反反应应学学说说：各各种种危危险险因因素素损损伤伤内内膜膜炎炎症症反反应应动脉动脉(dngmi)(dngmi)粥样硬化斑块形成粥样硬化斑块形成第4页/共94页第五页，共94页。稳定稳定(wndng)的动脉粥样硬化斑块的动脉粥样硬化斑块纤维帽纤维帽(平滑肌细胞平滑肌细胞(xbo)(xbo)和基质和基质)脂核外膜内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞(xbo)(修复型)中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞(收缩型收缩型)外膜第5页/共

5、94页第六页，共94页。斑块破裂、血栓形斑块破裂、血栓形成并扩展成并扩展(kuzhn)(kuzhn)进入管腔进入管腔外膜lipid core 脂核血栓(xushun)不稳定性动脉不稳定性动脉(dngmi)粥样粥样硬化斑块硬化斑块外膜第6页/共94页第七页，共94页。泡沫泡沫(pom)细胞细胞脂质脂质条纹条纹(tio wn)中间中间(zhngjin)阶阶段损伤段损伤动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化纤维纤维纤维纤维斑块斑块斑块斑块复合病变破裂复合病变破裂复合病变破裂复合病变破裂 从十几岁开始从十几岁开始 从从30岁开始岁开始 从从40岁开始岁开始 动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的进

6、程 主要为脂肪积聚主要为脂肪积聚主要为脂肪积聚主要为脂肪积聚平滑肌细胞和平滑肌细胞和平滑肌细胞和平滑肌细胞和胶原增生胶原增生胶原增生胶原增生栓塞栓塞栓塞栓塞 出血出血出血出血 内皮功能不全内皮功能不全Modified from Pepine,CJ,Am J Card,1998第7页/共94页第八页，共94页。动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化(ynghu)(ynghu)(ynghu)(ynghu)血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成:具共同病理基础的进展性过程具共同病理基础的进展性过程具共同病理基础的进展性过程具共同病理基础的进展性过程正常正常(zhngchng)(zhngchng)

7、脂肪脂肪(zhfng)(zhfng)条纹条纹纤维斑块纤维斑块粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中风缺血性中风/TIATIA 严重的严重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACSACS*ACS,*ACS,急性冠脉综合征急性冠脉综合征;TIA,;TIA,一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作缺血性肾病缺血性肾病缺血性肠病缺血性肠病第8页/共94页第九页，共94页。外膜lipid core脂核早期斑块破裂早期斑块破裂(pli)的位置的位置

8、溶解溶解(rngji)中中的血的血栓栓新平滑肌细胞(xbo)的募集斑块趋向稳定斑块趋向稳定外膜第9页/共94页第十页，共94页。冠心病冠心病冠心病冠心病（coronary heart diseasecoronary heart disease）定义：冠状动脉粥样硬化(ynghu)使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）第10页/共94页第十一页，共94页。冠心病冠心病分型分型 n n无无症症状状性性心心肌肌缺缺血血：无无

9、症症状状，但但有有心心肌肌缺缺血血的的客观证据客观证据n n心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征n n心心肌肌梗梗塞塞(xn(xn j j n n s)s)：冠冠脉脉闭闭塞塞所所致致心心肌坏死肌坏死n n缺缺血血性性心心肌肌病病：反反复复心心肌肌缺缺血血导导致致心心肌肌纤纤维维化化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常n n猝死：心肌缺血猝死：心肌缺血电生理紊乱电生理紊乱猝死猝死n n 上述五种类型可合并存在上述五种类型可合并存在第11页/共94页第十二页，共94页。急性急性急性急性(jxng)(jxng)冠状动脉综合征冠状动脉综

10、合征冠状动脉综合征冠状动脉综合征（Acute coronary syndromeAcute coronary syndrome，ACSACS）非非STST段抬高段抬高(ti o)(ti o)型型ACSACS 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛(unstable angina,UA)(unstable angina,UA)非非STST段抬高段抬高(ti o)(ti o)型心肌梗死型心肌梗死(non-ST segment(non-ST segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)elevation myocardial infarction,NSTEMI

11、)STST段抬高段抬高(ti o)(ti o)型型ACSACS ST ST段抬高段抬高(ti o)(ti o)型心肌梗死（型心肌梗死（ST segment ST segment elevation elevation myocardial infarction,STEMI myocardial infarction,STEMI）第12页/共94页第十三页，共94页。纤维(xinwi)帽中层(zhngcng)管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块急性急性急性急性(jxng)(jxng)(jxng)(jxng)冠脉综合征冠脉综合征冠脉综合征冠脉综合征 稳定性斑块稳定性斑块稳定性斑块稳定性斑块和脆弱的斑

12、块和脆弱的斑块和脆弱的斑块和脆弱的斑块稳定性心绞痛稳定性心绞痛破裂出血破裂出血急性冠脉综合征急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纤维帽中层第13页/共94页第十四页，共94页。心绞痛心绞痛（angina pectoris）主要(zhyo)分为：稳 定 型（stable angina pectoris）不稳定型（unstable angina pectoris）第14页/共94页第十五页，共94页。稳定型心绞痛稳定型心绞痛（stable an

13、gina pectorisstable angina pectoris）定定义义：在在冠冠状状动动脉脉狭狭窄窄的的基基础础上上，由由于于心心肌肌负负荷荷的的增增加加引引起起心心肌肌急急剧剧的的、暂暂时时的的、可可逆逆的的缺缺血血与与缺缺氧氧综综合合征征机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗、氧耗）氧供：冠脉直径氧供：冠脉直径-冠脉狭窄冠脉狭窄氧供氧供 氧耗：心肌收缩力、张力、心率；心率氧耗：心肌收缩力、张力、心率；心率X X收缩压收缩压疼疼痛痛产产生生机机制制：无无氧氧代代谢谢产产物物（乳乳酸酸(r(r sun)sun)、多多肽肽类类物物质质）刺刺激激心心脏脏内内植

14、植物物神神经经的的传传入入纤纤维维末末鞘鞘，经经胸交感神经节胸交感神经节大脑大脑第15页/共94页第十六页，共94页。发病(f bng)机制 冠脉供血冠脉供血心肌心肌(xnj)(xnj)耗氧耗氧不能满足心肌代谢不能满足心肌代谢(dixi)的需求的需求一过性缺血缺氧一过性缺血缺氧心绞痛心绞痛(AP)(AP)第16页/共94页第十七页，共94页。心肌心肌(xnj)(xnj)耗耗氧氧n n心肌氧耗心肌氧耗=心率心率收缩收缩(shu su)(shu su)压（心肌张力、心肌收缩压（心肌张力、心肌收缩(shu su)(shu su)力）力）n n心肌从血中提取心肌从血中提取75%75%的氧的氧n n 氧

15、需求增加时，就只能依靠血流量的增加氧需求增加时，就只能依靠血流量的增加第17页/共94页第十八页，共94页。心肌心肌(xnj)(xnj)供供氧氧n n冠脉口径冠脉口径n n 冠脉循环有很大的血流储备能力：冠脉循环有很大的血流储备能力：n n 剧烈活动时剧烈活动时 可增加可增加6 67 7倍倍n n 缺氧时亦可增加缺氧时亦可增加4 45 5倍倍n n 但冠脉狭窄时，冠脉扩张性但冠脉狭窄时，冠脉扩张性血流量血流量（相对（相对(xingdu)(xingdu)固定）固定）n n冠脉流量冠脉流量 灌注压灌注压=主主A A平均压平均压n n动力性狭窄（痉挛）动力性狭窄（痉挛）第18页/共94页第十九页，共

16、94页。心绞痛冠脉供血冠脉供血心肌心肌(xnj)(xnj)耗氧耗氧心率心率心率心率(xn(xn l)l)加加加加快快快快心肌张力心肌张力心肌张力心肌张力(zhngl(zhngl)增加增加增加增加心肌收缩心肌收缩心肌收缩心肌收缩力加强力加强力加强力加强循环血循环血循环血循环血量量量量减少减少减少减少冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定 冠脉冠脉冠脉冠脉痉挛痉挛痉挛痉挛 第19页/共94页第二十页，共94页。临床表现临床表现（clinical manifestation）发作性胸痛的特点：发作性胸痛的特点：部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内

17、侧、左肩放射性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷持续时间：持续时间：3 35min5min，不少于，不少于1min1min、不超过、不超过15min15min缓解方法：休息或含服硝酸甘油后缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1 12 2分钟缓解分钟缓解 体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压(xuy)(xuy)升高、心率增快升高、心率增快 第20页/共94页第二十一页，共94页。辅助辅助(fzh(fzh)检查检查 心电图：心肌缺血相邻2个以 上 导 联 S

18、T段 下 斜 型 或 水 平(shupng)型下移，发作间歇恢复正常静息心电图：多无异常发 作 时 心 电 图：ST段 压 低0.05mV第21页/共94页第二十二页，共94页。稳定型心绞痛发作稳定型心绞痛发作(fzu)(fzu)时时ECGECGV4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平(shupng)型下移 0.1mV第22页/共94页第二十三页，共94页。运动运动运动运动(yndng)(yndng)心电图心电图心电图心电图运动(yndng)前 运动(yndng)中 运动(yndng)后运动中 V3、V4、V5导联ST段水平(shupng)型下移0.1mv持续2min以上第23页/共94页

19、第二十四页，共94页。动态心电图动态心电图:纪录纪录2424小时小时,显示活动显示活动(hu dng)(hu dng)和症状出和症状出现时的现时的心电图变化。心电图变化。3 3个个“1”ST“1”ST段下移段下移 1mm1mm，持续时间，持续时间 1min1min，间隔时间，间隔时间 1min1min第24页/共94页第二十五页，共94页。辅助辅助(fzh(fzh)检查检查n n放放射射性性核核素素检检查查：201TI-201TI-和和99mTc-MIBI99mTc-MIBI心心肌肌灌灌注注显显像像、血血池池扫扫描描n n胸片：一般正常，无特异性胸片：一般正常，无特异性n nUCGUCG：UC

20、GUCG局限性室壁运动异常提示冠心病局限性室壁运动异常提示冠心病n n多多层层螺螺旋旋X X线线计计算算机机断断层层显显像像，状状动动脉脉二二维维或或三三维维重重建建：提提供供参参考考(cnko)(cnko)n n冠状动脉造影：诊断和治疗冠状动脉造影：诊断和治疗“金标准金标准”第25页/共94页第二十六页，共94页。心绞痛心绞痛分级分级(fn(fn j)j)根据加拿大心血管病学会分类分级(fn j)：级：极强体力活动时发生心绞痛级：较强体力活动时发生心绞痛级：一般体力活动时发生心绞痛级：静息状态下可发生心绞痛第26页/共94页第二十七页，共94页。心绞痛的鉴别心绞痛的鉴别(jinbi)诊断诊断

21、 n n急性心肌梗死：程度更严重急性心肌梗死：程度更严重n n肋间神经痛、肋软骨炎肋间神经痛、肋软骨炎n n心脏神经官能症心脏神经官能症n n消化系统消化系统(xiohu xtng)(xiohu xtng)疾病疾病n n其其他他：主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄、关关闭闭不不全全，肥肥厚厚型型心心肌肌病病，X X综合征等亦可引起心绞痛综合征等亦可引起心绞痛第27页/共94页第二十八页，共94页。冠脉供血冠脉供血心肌心肌(xnj)(xnj)耗氧耗氧心率心率心率心率(xn(xn l)l)加加加加快快快快心肌心肌心肌心肌(xnj)(xnj)张力增加张力增加张力增加张力增加心肌收心肌收心肌收心肌收缩力加缩力加

22、缩力加缩力加强强强强循环血循环血循环血循环血量量量量减少减少减少减少冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定 冠脉冠脉冠脉冠脉痉挛痉挛痉挛痉挛 心绞痛的治疗受体阻滞受体阻滞剂剂(B)硝酸硝酸酯酯(C)地尔硫卓类地尔硫卓类钙拮抗剂钙拮抗剂介入或手介入或手术治疗术治疗第28页/共94页第二十九页，共94页。心绞痛的治疗心绞痛的治疗(zhlio)(zhlio)发作期发作期 n n立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧n n使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛n n 扩扩张张冠冠状状动动脉脉(gunzhung-dngmi)(gunz

23、hung-dngmi)心心肌肌供供血血n n 扩张静脉扩张静脉减轻心脏前、后负荷减轻心脏前、后负荷心肌氧耗心肌氧耗第29页/共94页第三十页，共94页。心绞痛的治疗心绞痛的治疗(zhlio)(zhlio)缓解期缓解期 1.1.硝硝酸酸酯酯类类制制剂剂(zhj)(zhj)：基基础础治治疗疗，主主要要扩扩张张静静脉脉，减减轻轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用2.-B2.-B：HRHR、BPBP，心心肌肌收收缩缩力力心心肌肌氧氧耗耗劳劳力力型型心心绞痛首选绞痛首选3.3.钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂：抑抑制制心心肌肌收收缩缩力力，扩扩张张血血管管降降低低心心脏脏前

24、前后后负负荷荷心心肌肌氧氧耗耗；扩扩张张冠冠状状AA增增加加心心肌肌血血供供；变变异异型型心绞痛首选心绞痛首选第30页/共94页第三十一页，共94页。4.4.抑制血小板聚集抑制血小板聚集(jj)(jj)：aspirinaspirin5.5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成6.6.调调脂脂治治疗疗：降降低低LDLLDL、TCTC、TGTG，升升高高HDLHDL稳稳定定粥粥样斑块样斑块7.7.介入治疗：介入治疗：PTCAPTCA再通再通8.8.外科手术：冠状动脉搭桥术（外科手术：冠状动脉搭桥术（CABGCABG）第31页/共94页第三十二页，共94页。左冠状动脉

25、左冠状动脉(gunzhung-dngmi)前降支近端前降支近端95狭窄狭窄第32页/共94页第三十三页，共94页。球囊扩张支架植入术后狭窄球囊扩张支架植入术后狭窄(xizhi)消失消失第33页/共94页第三十四页，共94页。严重冠状动脉狭窄者需进行择期严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术；或搭桥手术；提高生活质量和延长提高生活质量和延长(ynchng)患者寿命患者寿命CABGCABG第34页/共94页第三十五页，共94页。不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris）定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不

26、稳定型心绞痛（定型心绞痛（UAUA）发生机制发生机制(jzh)(jzh)：动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛冠脉痉挛 血液流变学异常血液流变学异常第35页/共94页第三十六页，共94页。临床表现临床表现 胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：有以下特点之一：有以下特点之一：有以下特点之一：1.1.原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加原为稳定型，

27、在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解 2.2.一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷(fh)(fh)诱发诱发诱发诱发 3.3.休息或轻微活动即可诱发，发作时休息或轻微活动即可诱发，发作时休息或轻微活动即可诱发，发作时休息或轻微活动即可诱发，发作时STST段抬高段

28、抬高段抬高段抬高第36页/共94页第三十七页，共94页。STST段抬高段抬高(ti o)(ti o)的不稳定型心的不稳定型心绞痛绞痛V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背(n bi)向上抬高第37页/共94页第三十八页，共94页。不稳定型心绞痛的临床不稳定型心绞痛的临床(ln chun)危险分层危险分层心绞痛类型心绞痛类型发作时发作时ST段下段下降幅度（降幅度（mm）持续时间持续时间（min）TnI 或或 TnT低危组低危组初发、恶化劳力型，无静息时发初发、恶化劳力型，无静息时发作作120正常正常中危组中危组A：1个月内出现的静息心绞痛，个月内出现的静息心绞痛，但但48小时内无发作者小时内

29、无发作者120正常或正常或B:梗死后心绞痛梗死后心绞痛轻度升高轻度升高高危组高危组A:48 h 内反复发作心绞痛内反复发作心绞痛120升高升高B:梗死后心绞痛梗死后心绞痛第38页/共94页第三十九页，共94页。不稳定型心绞痛的防治不稳定型心绞痛的防治(fngzh)防治原则：病情发展常难以预料，必须(bx)在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理第39页/共94页第四十页，共94页。1.休息、心电监护、吸氧、镇静(zhnjng)、镇痛2.缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用受体阻滞剂3.抗栓、抗凝治

30、疗4.介入治疗或CABG第40页/共94页第四十一页，共94页。心肌梗死心肌梗死(xn j n s)（myocardial infarction，MI）定义：心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死概述：冠心病的严重类型(lixng)发病率逐年上升 死亡率极高，我国年发病率0.20.6第41页/共94页第四十二页，共94页。l l冠脉AS冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急剧减少或中断心肌持久缺血达1小时以上l l不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成(xngchng)，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞病因和发病病因和发病(f bng)机制机制第42页

31、/共94页第四十三页，共94页。促使斑块破裂及血栓促使斑块破裂及血栓促使斑块破裂及血栓促使斑块破裂及血栓(xushun)(xushun)形成的形成的形成的形成的诱因诱因诱因诱因l l交感活性增加时l l饱餐l l重体力活动，情绪激动或用力大便时l l休克、脱水(tu shu)、出血等l lAMI可发生在无心绞痛病史的患者第43页/共94页第四十四页，共94页。n n冠状动脉(gunzhung-dngmi)病变 AS+闭塞性血栓（96%）病病 理理第44页/共94页第四十五页，共94页。心肌病变心肌病变 冠脉闭塞后冠脉闭塞后 20 203030分钟少数坏分钟少数坏死死 1 12 2小时绝大部分小

32、时绝大部分呈凝固性坏死呈凝固性坏死 肌溶解肌溶解肉芽形成肉芽形成 Q Q波心肌梗死波心肌梗死(xn j n(xn j n s)s)常见常见 心室破裂或室壁瘤形成心室破裂或室壁瘤形成 陈旧性或愈合性心肌梗死陈旧性或愈合性心肌梗死(xn(xn j n s)j n s)坏死组织在坏死组织在6 68 8周形周形成瘢痕愈合成瘢痕愈合 病理病理(bngl)(bngl)演演变变第45页/共94页第四十六页，共94页。血流动力学变化血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能障碍所致左心室舒张和收缩功能障碍所致(su zh)(su zh)心室重构心室重构 心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克心壁变薄、心腔扩大、

33、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭泵衰竭 （Killip Killip分级分级 ）级级 无明显心衰无明显心衰 级级 左心衰，肺部啰左心衰，肺部啰音音5050肺野肺野 级级 有急性肺水肿有急性肺水肿 级级 有心源性休克有心源性休克病理病理(bngl(bngl)生理生理第46页/共94页第四十七页，共94页。先兆先兆先兆先兆 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出 症状症状症状症状 1.1.疼痛疼痛疼痛疼痛:程度程度程度程度(chngd)(chngd)重、时间长、休息或含化硝酸甘油重

34、、时间长、休息或含化硝酸甘油重、时间长、休息或含化硝酸甘油重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效无效无效无效 2.2.全身症状全身症状全身症状全身症状:发热、心动过速发热、心动过速发热、心动过速发热、心动过速 3.3.胃肠道症状胃肠道症状胃肠道症状胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛恶心、呕吐、上腹胀痛恶心、呕吐、上腹胀痛恶心、呕吐、上腹胀痛 4.4.心律失常心律失常心律失常心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5.5.低血压和休克低血压和休克低血压和休克低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休

35、克约在疼痛期间未必是休克。休克约在疼痛期间未必是休克。休克约在疼痛期间未必是休克。休克约20%,20%,主要主要主要主要为心肌广泛坏死为心肌广泛坏死为心肌广泛坏死为心肌广泛坏死40%40%，心排血量急剧下降所致，心排血量急剧下降所致，心排血量急剧下降所致，心排血量急剧下降所致 6.6.心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭:主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%32%48%48%。严重者可发。严重者可发。严重者可发。严重者可发 生肺水肿生肺水肿生肺水肿生肺水肿临床表临床表现现第47页/共94页第四十八页，共94页。体征体征 心脏体征心脏体征:心界轻至中

36、度增大、心率多增快，少数可减慢；心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音期杂音 血血 压压:一般都降低，且可能不再恢复一般都降低，且可能不再恢复 其其 他他:可有与心律失常、休克或心力衰竭可有与心律失常、休克或心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)有关有关的其他体征的其他体征第48页/共94页第四十九页，共94页。特征性改变特征性改变(g(g ibin)ibin)有有QQ波心肌梗死者波心肌梗死者 1.1.病理性病理性QQ波波 2.ST 2.ST段抬高段抬高,

37、呈弓背向上型呈弓背向上型 3.T 3.T波倒置波倒置 无无QQ波心肌梗死者波心肌梗死者 无病理性无病理性QQ波波 相应导联相应导联STST段压低段压低0.1mV0.1mV心电图表现心电图表现(bioxin)第49页/共94页第五十页，共94页。动态性改变动态性改变 有有Q波心肌梗死者波心肌梗死者 超急性期超急性期 起病数小时起病数小时(xiosh)内内 无无/高大高大T波波 急性期急性期 数小时数小时(xiosh)2天内天内 ST段抬高段抬高 单相曲线单相曲线 病理性病理性Q波波 亚急性期亚急性期 数日数日2周左右周左右 ST段逐渐回到基线段逐渐回到基线 T波平坦或倒置波平坦或倒置 慢性期慢性

38、期 数周数月数周数月 “冠冠状状T”形成形成 心电图分期心电图分期(fn q)第50页/共94页第五十一页，共94页。心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死ECGECG的演变及分期的演变及分期的演变及分期的演变及分期(fn q)(fn q)分期分期分期分期(fn q)(fn q)时间时间时间时间 心电图表现心电图表现心电图表现心电图表现早期（超急性期）早期（超急性期）早期（超急性期）早期（超急性期）数分钟数分钟数分钟数分钟 ST ST抬高抬高抬高抬高T T高大高大高大高大 无无无无QQ波波波波急性期急性期急性期急性期 小时小时小时小时日日日日周周周周 T T下降下降下降下降倒置倒置倒置倒置 ST S

39、T抬高抬高抬高抬高下下下下降降降降 Q Q波出现波出现波出现波出现近期（亚急期）近期（亚急期）近期（亚急期）近期（亚急期）数周数周数周数周月月月月 ST ST段正常段正常段正常段正常QQ波波波波 T T波改变波改变波改变波改变陈旧期（愈合期）陈旧期（愈合期）陈旧期（愈合期）陈旧期（愈合期）3 36 6月后月后月后月后 ST-T ST-T正常正常正常正常或或或或T T稍异常稍异常稍异常稍异常QQ波波波波第51页/共94页第五十二页，共94页。n n 无无QQ波心肌梗死者波心肌梗死者n n n n 其中心内膜下心肌梗死：其中心内膜下心肌梗死：n n ST ST段普遍性压低段普遍性压低TT波倒置波倒

40、置(dozh)(dozh)n n 但始终不出现但始终不出现QQ波波n n ST-T ST-T改变持续存在改变持续存在1 12 2天以上天以上心电图表现心电图表现心电图表现心电图表现(bi(bi oxin)oxin)第52页/共94页第五十三页，共94页。急性广泛(gungfn)前壁、侧壁心肌梗死心电图第53页/共94页第五十四页，共94页。定位诊断定位诊断据特征性改变据特征性改变(gibin)(gibin)，尤其是，尤其是病理性病理性Q Q波波n nI I、aVLaVL高侧壁高侧壁n nIIII、IIIIII、aVFaVF下壁下壁n nV1V1V3V3前间壁前间壁(jinb)(jinb)n n

41、V3V3V5V5局限前壁局限前壁n nV1V1V6V6广泛广泛(gungfn)(gungfn)前壁前壁n nV5V5V6V6前侧壁前侧壁n nV7V7V9V9正后壁正后壁n nV3RV3RV5RV5R右室右室第54页/共94页第五十五页，共94页。实验室检查 一般化验检查 白细胞 血沉 血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸(r sun)脱氢酶 血清肌钙蛋白I/T（TnI/TnT）增高 CK-MB、TnI/TnT 血清心肌坏死标记物第55页/共94页第五十六页，共94页。超声心动图 了解室壁活动（阶段性运动异常(ychng)）、

42、左室功能 诊断室壁瘤/乳头肌功能不全 放射性核素 心肌显象/血池扫描 心向量图 其他其他(qt)检查检查第56页/共94页第五十七页，共94页。心肌梗死心肌梗死(xn j n s)诊断诊断n n典型临床表现 缺血性胸痛n n特征性心电图n n心肌(xnj)酶/坏死性标记物的动态变化第57页/共94页第五十八页，共94页。新的新的AMI诊断指南：诊断指南：心肌损伤标记物显著增高心肌损伤标记物显著增高(znggo)（CK-MB、TnT/I)并且具有下述一项即可诊断并且具有下述一项即可诊断 1）新出现的病理性新出现的病理性Q波波 2）ST-T动态改变动态改变 3）典型胸痛症状典型胸痛症状 4）心脏冠

43、脉介入治疗后心脏冠脉介入治疗后 第58页/共94页第五十九页，共94页。心前区疼痛心前区疼痛(tngtng)病史、体检病史、体检(tjin)和系列和系列心电图心电图急性急性(jxng)冠脉综合征冠脉综合征（ACS）持续持续ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高第59页/共94页第六十页，共94页。心绞痛 急性(jxng)心包炎 急性(jxng)肺动脉栓塞 急腹症 急性(jxng)主动脉夹层心肌梗死鉴别心肌梗死鉴别(jinbi)诊断诊断第60页/共94页第六十一页，共94页。n n乳头肌功能失调或

44、断裂乳头肌功能失调或断裂n n 高达高达50%50%，二尖瓣脱垂并关闭不全二尖瓣脱垂并关闭不全n n心脏破裂心脏破裂 1 7070岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者1.1.溶栓适应溶栓适应(shyng)(shyng)证证第68页/共94页第六十九页，共94页。2.2.溶栓禁忌证溶栓禁忌证绝对禁忌证活动性内出血和出血倾向怀疑主动脉夹层长时间或创伤性心肺复苏近期脑外伤和出血性脑血管意外病史孕妇活动性消化性溃疡(kuyng)血压200/120mmHg糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病第69页/共94页第七十页，共94页。3.3.常用常用(chn yn)(chn yn

45、)药物及药物及用法用法尿尿激激酶酶：静静脉脉给给药药，100100150150万万 U U，30min30min1h1h滴滴注完注完重重组组(zhn(zhn z)z)组组织织型型纤纤溶溶酶酶原原激激活活剂剂（rtPArtPA）：静静脉脉给给药药，先先推推注注10mg10mg，继继而而50mg 50mg 1h1h滴滴完完，再再40mg 2h40mg 2h滴完滴完第70页/共94页第七十一页，共94页。4 4 冠状动脉冠状动脉冠状动脉冠状动脉(gunzhung-(gunzhung-dngmi)dngmi)再通指标再通指标再通指标再通指标 胸痛胸痛2h2h内迅速缓解或消失内迅速缓解或消失(xiosh

46、)(xiosh)2h 2h内抬高的内抬高的STST段迅速回降段迅速回降50%50%或恢复至等电位或恢复至等电位 血清心肌酶血清心肌酶CK-MBCK-MB峰值提前至发病后峰值提前至发病后14h14h以内以内 2h 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）冠冠状状动动脉脉造造影影证证实实原原来来闭闭塞塞的的血血管管恢恢复复前前向向血血流流（限限于于冠冠状状动动脉脉内内溶溶栓治疗者）栓治疗者）第71页/共94页第七十二页，共94页。介入介入(jir)治疗治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的(md)经皮腔内冠

47、状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术第72页/共94页第七十三页，共94页。冠脉内溶栓、冠脉内溶栓、PTCAPTCA及支架及支架(zhji)(zhji)术术 同同“心绞痛心绞痛”所述，但有急诊所述，但有急诊/延迟延迟PTCAPTCA之别之别 急诊急诊PTCAPTCA（直接（直接PTCAPTCA、补救性的、补救性的PTCAPTCA）及支架）及支架(zhji)(zhji)术、延迟术、延迟PTCAPTCA及及支架支架(zhji)(zhji)术术心肌梗死再灌注心肌梗死再灌注心肌梗死再灌注心肌梗死

48、再灌注(gunzh)(gunzh)疗法疗法疗法疗法 第73页/共94页第七十四页，共94页。心肌梗死心肌梗死(xn j n s)再灌再灌注疗法注疗法 第74页/共94页第七十五页，共94页。冠脉分支狭窄冠脉分支狭窄(xizhi)的治疗视频的治疗视频第75页/共94页第七十六页，共94页。冠心病的治疗冠心病的治疗(zhlio)介入治疗介入治疗(zhlio)第76页/共94页第七十七页，共94页。冠心病的治疗冠心病的治疗(zhlio)介入治疗介入治疗(zhlio)第77页/共94页第七十八页，共94页。冠心病的治疗冠心病的治疗(zhlio)介入治疗介入治疗(zhlio)第78页/共94页第七十九页

49、，共94页。冠心病的治疗冠心病的治疗(zhlio)介入治疗介入治疗(zhlio)第79页/共94页第八十页，共94页。左冠状动脉左冠状动脉(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)前降支近端前降支近端9595狭窄狭窄第80页/共94页第八十一页，共94页。球囊扩张支架球囊扩张支架(zhji)植入术后狭植入术后狭窄消失窄消失第81页/共94页第八十二页，共94页。再灌注治疗后肝素再灌注治疗后肝素(n s)的应用的应用n n无论是溶栓还是PCI后，均需应用肝素(n s)治疗n n尿激酶溶栓：12小时后 低分子肝素(n s)n nR-tPA:前7000U肝素(n s),后500

50、07000U/小时n nPCI:低分子肝素(n s)的应用第82页/共94页第八十三页，共94页。n n消除心律失常n n 必须及时消除，以免引起猝死n n VPBs/VT：Lidocaine 立即ivn n Vf:非同步(tngb)直流电除颤n n 缓慢性心律失常:Atropine/起搏 n n控制休克 n n 补液/升压药/IABP+PTCA or CABG n n治疗心力衰竭第83页/共94页第八十四页，共94页。急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死(xn j(xn j nn s s)治疗流程图治疗流程图治疗流程图治疗流程图第84页/共94页第八十五页，共94页。无症状型冠心