疼痛治疗的进展.pptx

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1、会计学1疼痛治疗疼痛治疗(zhlio)的进展的进展第一页，共71页。自自19891989年麻醉专业正式被年麻醉专业正式被定为二级定为二级 学科学科(xuk)(xuk)、临床科室以来，疼痛、临床科室以来，疼痛治疗在全国已有了迅速的发展。治疗在全国已有了迅速的发展。自自7070年代麻醉专业开展术后镇痛年代麻醉专业开展术后镇痛（椎管内阻滞法）后，迅速建立（椎管内阻滞法）后，迅速建立了麻醉科主管的了麻醉科主管的“疼痛门诊疼痛门诊”，对急，对急慢性疼痛、癌性疼痛进行了大量慢性疼痛、癌性疼痛进行了大量的临床治疗实践与科研工作，取的临床治疗实践与科研工作，取得了较好的疗效和社会公认。得了较好的疗效和社会公认

2、。第1页/共71页第二页，共71页。但目前该项业务的开展，在国但目前该项业务的开展，在国内的发展并内的发展并 不平衡，至今尚有许多三级甲等不平衡，至今尚有许多三级甲等医院未建立医院未建立 疼痛门诊。疼痛门诊。从学术界来看，有关疼痛与研从学术界来看，有关疼痛与研究的业务工作尚需理顺，仍无规究的业务工作尚需理顺，仍无规范化、制度化的管理体系。基础范化、制度化的管理体系。基础研究与临床治疗如何结合，中西研究与临床治疗如何结合，中西医如何结合，麻醉技术医如何结合，麻醉技术(jsh)(jsh)与物与物理治疗、针灸治疗及中药治疗等理治疗、针灸治疗及中药治疗等如何配合协调，仍存在许多有待如何配合协调，仍存在

3、许多有待解决问题。解决问题。第2页/共71页第三页，共71页。疼疼疼疼痛痛痛痛治治治治疗疗疗疗科科科科应应应应由由由由哪哪哪哪个个个个专专专专业业业业负负负负责责责责，由由由由哪哪哪哪个个个个专专专专业业业业人人人人员员员员为为为为主主主主，麻麻麻麻醉醉醉醉专专专专业业业业起起起起何何何何作作作作用用用用，业业业业务务务务工工工工作作作作内内内内容容容容应应应应有有有有那那那那些些些些？采采采采用用用用那那那那些些些些方方方方法法法法、手手手手段段段段才才才才算算算算是是是是正正正正规规规规科科科科学？！学？！学？！学？！疼疼疼疼痛痛痛痛学学学学会会会会与与与与疼疼疼疼痛痛痛痛学学学学组组组组

4、如如如如何何何何协协协协调调调调，关关关关系系系系如如如如何何何何处处处处理理理理(ch(ch l l)；麻麻麻麻醉醉醉醉专专专专业业业业人人人人员员员员是是是是独独独独立立立立自自自自主主主主的的的的开开开开展展展展疼疼疼疼痛痛痛痛治治治治疗疗疗疗与与与与研研研研究究究究，还还还还是是是是隶隶隶隶属属属属于于于于疼疼疼疼痛痛痛痛学学学学会会会会之之之之中中中中去去去去开开开开展展展展业业业业务务务务等等等等等等等等问问问问题题题题均均均均有有有有待待待待于于于于从从从从思思思思想想想想认认认认识上和组织形式上加以解决。识上和组织形式上加以解决。识上和组织形式上加以解决。识上和组织形式上加以解

5、决。第3页/共71页第四页，共71页。疼痛疼痛疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)科的组织形式：科的组织形式：科的组织形式：科的组织形式：以麻醉医师为主，配合神经内外科、以麻醉医师为主，配合神经内外科、以麻醉医师为主，配合神经内外科、以麻醉医师为主，配合神经内外科、精神科及心理医生构成一个综合性的精神科及心理医生构成一个综合性的精神科及心理医生构成一个综合性的精神科及心理医生构成一个综合性的会诊单位，现公认为是一种理想的组会诊单位，现公认为是一种理想的组会诊单位，现公认为是一种理想的组会诊单位，现公认为是一种理想的组织形式。织形式。织形式。织形式。第4页/共71页第五页，共71页。疼痛科的

6、主要任务疼痛科的主要任务疼痛科的主要任务疼痛科的主要任务 对疼痛病人进行诊断、治疗、预后对疼痛病人进行诊断、治疗、预后对疼痛病人进行诊断、治疗、预后对疼痛病人进行诊断、治疗、预后(yhu)(yhu)判断判断判断判断及科研工作。及科研工作。及科研工作。及科研工作。第5页/共71页第六页，共71页。疼痛的定义疼痛的定义疼痛的定义疼痛的定义 发生于神经末梢和刺激传导系统发生于神经末梢和刺激传导系统发生于神经末梢和刺激传导系统发生于神经末梢和刺激传导系统(xt(xt ng)ng)的病理性异常状态到大脑，从的病理性异常状态到大脑，从的病理性异常状态到大脑，从的病理性异常状态到大脑，从而引起的不愉快的感觉

7、，称为疼痛。而引起的不愉快的感觉，称为疼痛。而引起的不愉快的感觉，称为疼痛。而引起的不愉快的感觉，称为疼痛。疼痛的分类疼痛的分类疼痛的分类疼痛的分类依发生部位、原因和性质可分为以下几依发生部位、原因和性质可分为以下几依发生部位、原因和性质可分为以下几依发生部位、原因和性质可分为以下几类：类：类：类：第6页/共71页第七页，共71页。按疼痛起源分：按疼痛起源分：按疼痛起源分：按疼痛起源分：躯体性疼痛躯体性疼痛躯体性疼痛躯体性疼痛表浅疼痛表浅疼痛表浅疼痛表浅疼痛1.1.痛源来自皮肤或皮下组织；痛源来自皮肤或皮下组织；痛源来自皮肤或皮下组织；痛源来自皮肤或皮下组织；2.2.特点：特点：特点：特点：a

8、.a.此位置富含疼痛此位置富含疼痛此位置富含疼痛此位置富含疼痛感受器，疼痛范围明确、感受器，疼痛范围明确、感受器，疼痛范围明确、感受器，疼痛范围明确、固定，并持续时固定，并持续时固定，并持续时固定，并持续时间短；间短；间短；间短；b.b.如纸刀划伤、撕裂如纸刀划伤、撕裂如纸刀划伤、撕裂如纸刀划伤、撕裂伤。伤。伤。伤。深部疼痛深部疼痛深部疼痛深部疼痛 1.1.痛源来自韧带、肌腱、骨、痛源来自韧带、肌腱、骨、痛源来自韧带、肌腱、骨、痛源来自韧带、肌腱、骨、血管及神经；血管及神经；血管及神经；血管及神经；2.2.特点：特点：特点：特点：a.a.这些部位的疼痛这些部位的疼痛这些部位的疼痛这些部位的疼痛

9、感受器含量不足，疼痛呈感受器含量不足，疼痛呈感受器含量不足，疼痛呈感受器含量不足，疼痛呈 钝痛、定位相对钝痛、定位相对钝痛、定位相对钝痛、定位相对(xingdu)(xingdu)不明确，持续时间不明确，持续时间不明确，持续时间不明确，持续时间较长。较长。较长。较长。b.b.如关节扭伤、骨如关节扭伤、骨如关节扭伤、骨如关节扭伤、骨折。折。折。折。第7页/共71页第八页，共71页。内脏性疼痛内脏性疼痛内脏性疼痛内脏性疼痛 1.1.痛源主要来自身体器官；痛源主要来自身体器官；痛源主要来自身体器官；痛源主要来自身体器官；2.2.特点特点特点特点(tdi(tdi n)n)：a.a.疼痛感受器相对不足区疼

10、痛感受器相对不足区疼痛感受器相对不足区疼痛感受器相对不足区域产生钝痛，定位较差，持续域产生钝痛，定位较差，持续域产生钝痛，定位较差，持续域产生钝痛，定位较差，持续时间长短不等，通常比躯体性时间长短不等，通常比躯体性时间长短不等，通常比躯体性时间长短不等，通常比躯体性疼痛持续时间长；疼痛持续时间长；疼痛持续时间长；疼痛持续时间长；b.b.疼痛通常由牵拉、炎症疼痛通常由牵拉、炎症疼痛通常由牵拉、炎症疼痛通常由牵拉、炎症及缺血因素引起；及缺血因素引起；及缺血因素引起；及缺血因素引起；c.c.身体的某一部位的疾病身体的某一部位的疾病身体的某一部位的疾病身体的某一部位的疾病常可引起另一部位或区域的疼常可

11、引起另一部位或区域的疼常可引起另一部位或区域的疼常可引起另一部位或区域的疼痛，也称为牵涉痛；如心肌缺痛，也称为牵涉痛；如心肌缺痛，也称为牵涉痛；如心肌缺痛，也称为牵涉痛；如心肌缺血、胆囊炎。血、胆囊炎。血、胆囊炎。血、胆囊炎。第8页/共71页第九页，共71页。神经源性疼痛神经源性疼痛神经源性疼痛神经源性疼痛 1.1.痛源来自周围或中枢神经系痛源来自周围或中枢神经系痛源来自周围或中枢神经系痛源来自周围或中枢神经系统的某一或某些部分的损伤；统的某一或某些部分的损伤；统的某一或某些部分的损伤；统的某一或某些部分的损伤；2.2.特点：特点：特点：特点：(1)(1)无伤害性感受；无伤害性感受；无伤害性感

12、受；无伤害性感受；(2)(2)疼痛在损伤组织疼痛在损伤组织疼痛在损伤组织疼痛在损伤组织(z(z zh)zh)愈合后持续、并加强数周或数愈合后持续、并加强数周或数愈合后持续、并加强数周或数愈合后持续、并加强数周或数月；月；月；月；(3)(3)常规治疗无效；常规治疗无效；常规治疗无效；常规治疗无效；(4)(4)痛觉异常：疼痛可由非正痛觉异常：疼痛可由非正痛觉异常：疼痛可由非正痛觉异常：疼痛可由非正常的疼痛刺激引起，如常的疼痛刺激引起，如常的疼痛刺激引起，如常的疼痛刺激引起，如 触觉。触觉。触觉。触觉。第9页/共71页第十页，共71页。按发作、程度及持续时间分类按发作、程度及持续时间分类按发作、程度

13、及持续时间分类按发作、程度及持续时间分类:急性疼痛急性疼痛急性疼痛急性疼痛1 1 突然或逐渐发生，疼痛程度轻突然或逐渐发生，疼痛程度轻突然或逐渐发生，疼痛程度轻突然或逐渐发生，疼痛程度轻至重度，持续时间通常不超过至重度，持续时间通常不超过至重度，持续时间通常不超过至重度，持续时间通常不超过六个月。六个月。六个月。六个月。2 2 特点：特点：特点：特点：激活自主神经系统的交感神激活自主神经系统的交感神激活自主神经系统的交感神激活自主神经系统的交感神经部分；如脉搏经部分；如脉搏经部分；如脉搏经部分；如脉搏(mib)(mib)、呼吸频率及血压升高，瞳孔呼吸频率及血压升高，瞳孔呼吸频率及血压升高，瞳孔

14、呼吸频率及血压升高，瞳孔扩大，出汗。扩大，出汗。扩大，出汗。扩大，出汗。与组织损害相关，随组织愈与组织损害相关，随组织愈与组织损害相关，随组织愈与组织损害相关，随组织愈合而逐渐消失。合而逐渐消失。合而逐渐消失。合而逐渐消失。急性疼痛的行为表现，如不急性疼痛的行为表现，如不急性疼痛的行为表现，如不急性疼痛的行为表现，如不能休息、焦虑、痛能休息、焦虑、痛能休息、焦虑、痛能休息、焦虑、痛 苦、哭叫、揉擦或固定痛处苦、哭叫、揉擦或固定痛处苦、哭叫、揉擦或固定痛处苦、哭叫、揉擦或固定痛处等。等。等。等。无需询问便自述病痛。无需询问便自述病痛。无需询问便自述病痛。无需询问便自述病痛。定位准确，具有较强的保

15、护定位准确，具有较强的保护定位准确，具有较强的保护定位准确，具有较强的保护性意识或反射。性意识或反射。性意识或反射。性意识或反射。可以有明显的组织损伤痕迹。可以有明显的组织损伤痕迹。可以有明显的组织损伤痕迹。可以有明显的组织损伤痕迹。第10页/共71页第十一页，共71页。慢性疼痛慢性疼痛慢性疼痛慢性疼痛慢性疼痛慢性疼痛1 1 1 缓慢发病，疼痛程度轻度至重度，持续时间通常超缓慢发病，疼痛程度轻度至重度，持续时间通常超缓慢发病，疼痛程度轻度至重度，持续时间通常超缓慢发病，疼痛程度轻度至重度，持续时间通常超缓慢发病，疼痛程度轻度至重度，持续时间通常超缓慢发病，疼痛程度轻度至重度，持续时间通常超过六

16、个月。过六个月。过六个月。过六个月。过六个月。过六个月。2 2 2 特点：特点：特点：特点：特点：特点：激活自主神经系统的副交感神经部分；如生命激活自主神经系统的副交感神经部分；如生命激活自主神经系统的副交感神经部分；如生命激活自主神经系统的副交感神经部分；如生命激活自主神经系统的副交感神经部分；如生命激活自主神经系统的副交感神经部分；如生命 体征体征体征体征体征体征 正常，皮肤干燥、温热、瞳孔正常或缩小。正常，皮肤干燥、温热、瞳孔正常或缩小。正常，皮肤干燥、温热、瞳孔正常或缩小。正常，皮肤干燥、温热、瞳孔正常或缩小。正常，皮肤干燥、温热、瞳孔正常或缩小。正常，皮肤干燥、温热、瞳孔正常或缩小。

17、与组织损伤无关，常持续到组织损伤愈合后。与组织损伤无关，常持续到组织损伤愈合后。与组织损伤无关，常持续到组织损伤愈合后。与组织损伤无关，常持续到组织损伤愈合后。与组织损伤无关，常持续到组织损伤愈合后。与组织损伤无关，常持续到组织损伤愈合后。慢性疼痛的行为表现，如抑郁、逃避、失望及身慢性疼痛的行为表现，如抑郁、逃避、失望及身慢性疼痛的行为表现，如抑郁、逃避、失望及身慢性疼痛的行为表现，如抑郁、逃避、失望及身慢性疼痛的行为表现，如抑郁、逃避、失望及身慢性疼痛的行为表现，如抑郁、逃避、失望及身体体体体体体 活动减少。活动减少。活动减少。活动减少。活动减少。活动减少。除非询问，通常不愿讲述病痛。除非询

18、问，通常不愿讲述病痛。除非询问，通常不愿讲述病痛。除非询问，通常不愿讲述病痛。除非询问，通常不愿讲述病痛。除非询问，通常不愿讲述病痛。无特殊无特殊无特殊无特殊无特殊无特殊(tsh)(tsh)(tsh)的保护性意识或反射。的保护性意识或反射。的保护性意识或反射。的保护性意识或反射。的保护性意识或反射。的保护性意识或反射。定位模糊、不准确。定位模糊、不准确。定位模糊、不准确。定位模糊、不准确。定位模糊、不准确。定位模糊、不准确。可以影响到社会性活动和人际关系。可以影响到社会性活动和人际关系。可以影响到社会性活动和人际关系。可以影响到社会性活动和人际关系。可以影响到社会性活动和人际关系。可以影响到社

19、会性活动和人际关系。第11页/共71页第十二页，共71页。n nn 按原因分类按原因分类按原因分类n nn急性疼痛急性疼痛急性疼痛 n nn 由于急性损伤、疾病或外科手术所致的疼痛。由于急性损伤、疾病或外科手术所致的疼痛。由于急性损伤、疾病或外科手术所致的疼痛。n nn慢性慢性慢性(mn xng)(mn xng)(mn xng)恶性疼痛恶性疼痛恶性疼痛n nn 伴有癌症或其它进行性疾患的疼痛。伴有癌症或其它进行性疾患的疼痛。伴有癌症或其它进行性疾患的疼痛。n nn慢性慢性慢性(mn xng)(mn xng)(mn xng)非恶性疼痛非恶性疼痛非恶性疼痛 n nn 患有非进行性或可愈性的组织损害

20、性疾患所伴有的患有非进行性或可愈性的组织损害性疾患所伴有的患有非进行性或可愈性的组织损害性疾患所伴有的疼痛。疼痛。疼痛。第12页/共71页第十三页，共71页。按特殊按特殊按特殊按特殊(tsh)(tsh)性质分类性质分类性质分类性质分类放射性疼痛放射性疼痛放射性疼痛放射性疼痛:痛觉自原发部位扩散到痛觉自原发部位扩散到痛觉自原发部位扩散到痛觉自原发部位扩散到身体的另一个部位；如因腰间身体的另一个部位；如因腰间身体的另一个部位；如因腰间身体的另一个部位；如因腰间盘突出所引起的下腰痛可以伴盘突出所引起的下腰痛可以伴盘突出所引起的下腰痛可以伴盘突出所引起的下腰痛可以伴有下肢的放射性疼痛。有下肢的放射性疼

21、痛。有下肢的放射性疼痛。有下肢的放射性疼痛。牵涉痛牵涉痛牵涉痛牵涉痛 身体某一引发疼痛组织身体某一引发疼痛组织身体某一引发疼痛组织身体某一引发疼痛组织疾病造成身体另一部位的痛觉；疾病造成身体另一部位的痛觉；疾病造成身体另一部位的痛觉；疾病造成身体另一部位的痛觉；如因缺血所致的心肌梗塞可以如因缺血所致的心肌梗塞可以如因缺血所致的心肌梗塞可以如因缺血所致的心肌梗塞可以牵涉到下颌、左肩或左臂的疼牵涉到下颌、左肩或左臂的疼牵涉到下颌、左肩或左臂的疼牵涉到下颌、左肩或左臂的疼痛。痛。痛。痛。幻肢痛幻肢痛幻肢痛幻肢痛 感知已经失去的身体的感知已经失去的身体的感知已经失去的身体的感知已经失去的身体的某一部位

22、或因脊髓损伤后已瘫某一部位或因脊髓损伤后已瘫某一部位或因脊髓损伤后已瘫某一部位或因脊髓损伤后已瘫痪的某一部位的疼痛；如已截痪的某一部位的疼痛；如已截痪的某一部位的疼痛；如已截痪的某一部位的疼痛；如已截断肢体的疼痛。断肢体的疼痛。断肢体的疼痛。断肢体的疼痛。第13页/共71页第十四页，共71页。常见疼痛常见疼痛(tngtng)疾疾病病第14页/共71页第十五页，共71页。疼痛基础理论研究疼痛基础理论研究疼痛基础理论研究疼痛基础理论研究(ynji)(ynji)的进的进的进的进展展展展 一、中枢性致敏现象和疼痛治疗：一、中枢性致敏现象和疼痛治疗：一、中枢性致敏现象和疼痛治疗：一、中枢性致敏现象和疼痛

23、治疗：一、中枢性致敏现象和疼痛治疗：一、中枢性致敏现象和疼痛治疗：即当即当即当即当即当即当C C C纤维持续传入伤害性刺激冲动，脊纤维持续传入伤害性刺激冲动，脊纤维持续传入伤害性刺激冲动，脊纤维持续传入伤害性刺激冲动，脊纤维持续传入伤害性刺激冲动，脊纤维持续传入伤害性刺激冲动，脊髓背角细胞活动性增加，对末梢神经反应髓背角细胞活动性增加，对末梢神经反应髓背角细胞活动性增加，对末梢神经反应髓背角细胞活动性增加，对末梢神经反应髓背角细胞活动性增加，对末梢神经反应髓背角细胞活动性增加，对末梢神经反应增强。神经肽（如增强。神经肽（如增强。神经肽（如增强。神经肽（如增强。神经肽（如增强。神经肽（如P P

24、P物质、降钙素基因相关物质、降钙素基因相关物质、降钙素基因相关物质、降钙素基因相关物质、降钙素基因相关物质、降钙素基因相关肽）与兴奋性氨基酸肽）与兴奋性氨基酸肽）与兴奋性氨基酸肽）与兴奋性氨基酸肽）与兴奋性氨基酸肽）与兴奋性氨基酸(L-(L-(L-谷氨酸、天门冬氨谷氨酸、天门冬氨谷氨酸、天门冬氨谷氨酸、天门冬氨谷氨酸、天门冬氨谷氨酸、天门冬氨酸酸酸酸酸酸)释放致脊髓背角，使其兴奋性发生改变，释放致脊髓背角，使其兴奋性发生改变，释放致脊髓背角，使其兴奋性发生改变，释放致脊髓背角，使其兴奋性发生改变，释放致脊髓背角，使其兴奋性发生改变，释放致脊髓背角，使其兴奋性发生改变，失去抑制失去抑制失去抑制失

25、去抑制失去抑制失去抑制(yzh)(yzh)(yzh)机制。导致自发性疼痛、机制。导致自发性疼痛、机制。导致自发性疼痛、机制。导致自发性疼痛、机制。导致自发性疼痛、机制。导致自发性疼痛、痛觉过敏、痛区扩大或持续性疼痛。痛觉过敏、痛区扩大或持续性疼痛。痛觉过敏、痛区扩大或持续性疼痛。痛觉过敏、痛区扩大或持续性疼痛。痛觉过敏、痛区扩大或持续性疼痛。痛觉过敏、痛区扩大或持续性疼痛。第15页/共71页第十六页，共71页。该理论对临床的指导意义是：该理论对临床的指导意义是：该理论对临床的指导意义是：该理论对临床的指导意义是：对慢性疼痛的治疗对慢性疼痛的治疗对慢性疼痛的治疗对慢性疼痛的治疗(zhlio)(z

26、hlio)重点应是缓解中枢性重点应是缓解中枢性重点应是缓解中枢性重点应是缓解中枢性 致敏。应用致敏。应用致敏。应用致敏。应用拮抗神经肽的药物，如右甲吗喃拮抗神经肽的药物，如右甲吗喃拮抗神经肽的药物，如右甲吗喃拮抗神经肽的药物，如右甲吗喃药物（药物（药物（药物（CP 9345CP 9345）与应用拮抗兴奋）与应用拮抗兴奋）与应用拮抗兴奋）与应用拮抗兴奋性氨基酸（性氨基酸（性氨基酸（性氨基酸（EAAEAA）的药物，如氯）的药物，如氯）的药物，如氯）的药物，如氯氨酮（氨酮（氨酮（氨酮（KetamineKetamine）。所以目前这）。所以目前这）。所以目前这）。所以目前这方面研究较多。方面研究较多。

27、方面研究较多。方面研究较多。第16页/共71页第十七页，共71页。二、一氧化氮在脊髓疼痛调节机制二、一氧化氮在脊髓疼痛调节机制二、一氧化氮在脊髓疼痛调节机制二、一氧化氮在脊髓疼痛调节机制二、一氧化氮在脊髓疼痛调节机制二、一氧化氮在脊髓疼痛调节机制 中的作用中的作用中的作用中的作用中的作用中的作用 目目目目目目前前前前前前(mqin)(mqin)(mqin)认认认认认认为为为为为为NONONO与与与与与与NMDANMDANMDA受受受受受受体体体体体体（兴兴兴兴兴兴奋奋奋奋奋奋性性性性性性氨氨氨氨氨氨基基基基基基酸酸酸酸酸酸受受受受受受体体体体体体）有有有有有有密密密密密密切切切切切切关关关关关

28、关系系系系系系，所所所所所所以以以以以以NONONO合合合合合合成成成成成成前前前前前前X X X在在在在在在脊脊脊脊脊脊髓髓髓髓髓髓疼疼疼疼疼疼痛痛痛痛痛痛调调调调调调节节节节节节中中中中中中的的的的的的作作作作作作用，近年来引起广泛兴趣。用，近年来引起广泛兴趣。用，近年来引起广泛兴趣。用，近年来引起广泛兴趣。用，近年来引起广泛兴趣。用，近年来引起广泛兴趣。第17页/共71页第十八页，共71页。三、疼痛治疗的药物三、疼痛治疗的药物三、疼痛治疗的药物三、疼痛治疗的药物(yow)(yow)研究研究研究研究 阿阿阿片片片类类类、非非非甾甾甾体体体类类类药药药治治治疗疗疗疼疼疼痛痛痛随随随历历历史史

29、史悠悠悠久久久，但但但问问问题题题在在在于于于非非非甾甾甾体体体类类类药药药物物物对对对神神神经经经性性性疼疼疼痛痛痛无无无效效效，阿阿阿片片片类类类药药药物物物也也也不不不适适适于于于一一一些些些慢慢慢性性性疼疼疼痛痛痛的的的长长长期期期治治治疗疗疗。镇镇镇痛痛痛药药药的的的研研研究究究进进进展展展缓缓缓慢慢慢，主主主要要要因因因为为为慢慢慢性性性疼疼疼痛痛痛机机机制制制不不不清清清。直直直到到到近近近年年年，才才才将将将慢慢慢性性性疼疼疼痛痛痛与与与伤伤伤害害害性性性刺刺刺激激激引引引起起起的的的急急急性性性反反反应应应进进进行行行区分，为药物研制区分，为药物研制区分，为药物研制(ynzh

30、)(ynzh)(ynzh)带来希望。带来希望。带来希望。第18页/共71页第十九页，共71页。1.1.1.作用作用作用作用作用作用(zuyng)(zuyng)(zuyng)于外周部位的药物：于外周部位的药物：于外周部位的药物：于外周部位的药物：于外周部位的药物：于外周部位的药物：A A A炎性介质抑制药：炎性介质抑制药：炎性介质抑制药：炎性介质抑制药：炎性介质抑制药：炎性介质抑制药：a a a缓缓缓缓缓缓激激激激激激肽肽肽肽肽肽拮拮拮拮拮拮抗抗抗抗抗抗剂剂剂剂剂剂药药药药药药：作作作作作作用用用用用用于于于于于于BK-B2BK-B2BK-B2受受受受受受体体体体体体的的的的的的拮拮拮拮拮拮抗抗

31、抗抗抗抗剂，如剂，如剂，如剂，如剂，如剂，如WIN64338WIN64338WIN64338已生产。已生产。已生产。已生产。已生产。已生产。b b b花花花花花花生生生生生生四四四四四四烯烯烯烯烯烯酸酸酸酸酸酸的的的的的的代代代代代代谢谢谢谢谢谢产产产产产产物物物物物物抑抑抑抑抑抑制制制制制制剂剂剂剂剂剂：如如如如如如COX-2COX-2COX-2抑抑抑抑抑抑制剂（目前处于制剂（目前处于制剂（目前处于制剂（目前处于制剂（目前处于制剂（目前处于(ch(ch(ch y)y)y)动物实验）动物实验）动物实验）动物实验）动物实验）动物实验）c c c细胞介毒抑制剂细胞介毒抑制剂细胞介毒抑制剂细胞介毒抑

32、制剂细胞介毒抑制剂细胞介毒抑制剂 B.B.B.钠离子通道调节剂：钠离子通道调节剂：钠离子通道调节剂：钠离子通道调节剂：钠离子通道调节剂：钠离子通道调节剂：应应应应应应用用用用用用于于于于于于神神神神神神经经经经经经性性性性性性疼疼疼疼疼疼痛痛痛痛痛痛，如如如如如如苯苯苯苯苯苯妥妥妥妥妥妥英英英英英英钠钠钠钠钠钠、局局局局局局麻麻麻麻麻麻药药药药药药抗抗抗抗抗抗 心律失常药。心律失常药。心律失常药。心律失常药。心律失常药。心律失常药。第19页/共71页第二十页，共71页。2.2.作用于中枢神经作用于中枢神经作用于中枢神经作用于中枢神经(zhngshshnjng)(zhngshshnjng)的药物

33、：的药物：的药物：的药物：即神经激肽与神经激肽拮抗剂即神经激肽与神经激肽拮抗剂即神经激肽与神经激肽拮抗剂即神经激肽与神经激肽拮抗剂即神经激肽与神经激肽拮抗剂即神经激肽与神经激肽拮抗剂 a a a速激肽拮抗剂：主要针对速激肽拮抗剂：主要针对速激肽拮抗剂：主要针对速激肽拮抗剂：主要针对速激肽拮抗剂：主要针对速激肽拮抗剂：主要针对P PP物质导致的物质导致的物质导致的物质导致的物质导致的物质导致的 痛觉敏感。痛觉敏感。痛觉敏感。痛觉敏感。痛觉敏感。痛觉敏感。b bb降钙素基因相关肽：试验阶段降钙素基因相关肽：试验阶段降钙素基因相关肽：试验阶段降钙素基因相关肽：试验阶段降钙素基因相关肽：试验阶段降钙素

34、基因相关肽：试验阶段(jidun)(jidun)(jidun)。c cc生长抑素：认为是作用于阿片受体的药物。生长抑素：认为是作用于阿片受体的药物。生长抑素：认为是作用于阿片受体的药物。生长抑素：认为是作用于阿片受体的药物。生长抑素：认为是作用于阿片受体的药物。生长抑素：认为是作用于阿片受体的药物。d dd胆囊收缩素（胆囊收缩素（胆囊收缩素（胆囊收缩素（胆囊收缩素（胆囊收缩素（CCKCCKCCK）拮抗剂）拮抗剂）拮抗剂）拮抗剂）拮抗剂）拮抗剂 e.e.e.甘丙肽激动剂：认为对脊髓背角传导有较甘丙肽激动剂：认为对脊髓背角传导有较甘丙肽激动剂：认为对脊髓背角传导有较甘丙肽激动剂：认为对脊髓背角传导

35、有较甘丙肽激动剂：认为对脊髓背角传导有较甘丙肽激动剂：认为对脊髓背角传导有较 强的抑制作用，有望称为一种新型镇痛药。强的抑制作用，有望称为一种新型镇痛药。强的抑制作用，有望称为一种新型镇痛药。强的抑制作用，有望称为一种新型镇痛药。强的抑制作用，有望称为一种新型镇痛药。强的抑制作用，有望称为一种新型镇痛药。第20页/共71页第二十一页，共71页。2.2.2.作用作用作用作用作用作用(zuyng)(zuyng)(zuyng)于中枢神经的其它途径于中枢神经的其它途径于中枢神经的其它途径于中枢神经的其它途径于中枢神经的其它途径于中枢神经的其它途径药物：药物：药物：药物：药物：药物：A A A兴奋性氨基

36、酸拮抗剂：兴奋性氨基酸拮抗剂：兴奋性氨基酸拮抗剂：兴奋性氨基酸拮抗剂：兴奋性氨基酸拮抗剂：兴奋性氨基酸拮抗剂：如如如如如如美美美美美美金金金金金金刚刚刚刚刚刚(jngng)(jngng)(jngng)是是是是是是一一一一一一种种种种种种抗抗抗抗抗抗病病病病病病毒毒毒毒毒毒药药药药药药物物物物物物，NMDANMDANMDA受受受受受受体体体体体体阻阻阻阻阻阻滞滞滞滞滞滞作作作作作作用用用用用用，可可可可可可用用用用用用于于于于于于镇镇镇镇镇镇痛痛痛痛痛痛。氯氯氯氯氯氯氨氨氨氨氨氨酮酮酮酮酮酮可可可可可可阻阻阻阻阻阻断断断断断断与与与与与与NMDANMDANMDA受受受受受受体体体体体体相相相相相

37、相关关关关关关的的的的的的离离离离离离子子子子子子通道，具有镇痛作用。通道，具有镇痛作用。通道，具有镇痛作用。通道，具有镇痛作用。通道，具有镇痛作用。通道，具有镇痛作用。第21页/共71页第二十二页，共71页。B B B肾上腺素能受体激动剂：肾上腺素能受体激动剂：肾上腺素能受体激动剂：肾上腺素能受体激动剂：肾上腺素能受体激动剂：肾上腺素能受体激动剂：2-2-2-受受受受受受体体体体体体激激激激激激动动动动动动剂剂剂剂剂剂（可可可可可可乐乐乐乐乐乐定定定定定定）可可可可可可解解解解解解除除除除除除交交交交交交感神经介导的痛觉过敏。感神经介导的痛觉过敏。感神经介导的痛觉过敏。感神经介导的痛觉过敏。

38、感神经介导的痛觉过敏。感神经介导的痛觉过敏。右右右右右右美美美美美美托托托托托托咪咪咪咪咪咪啶啶啶啶啶啶是是是是是是一一一一一一种种种种种种高高高高高高选选选选选选择择择择择择性性性性性性 2-2-2-受受受受受受体激体激体激体激体激体激 动动动动动动剂剂剂剂剂剂，镇镇镇镇镇镇痛痛痛痛痛痛作作作作作作用用用用用用强强强强强强于于于于于于可可可可可可乐乐乐乐乐乐定定定定定定，它它它它它它能能能能能能抑抑抑抑抑抑制制制制制制P P P 物质物质物质物质物质物质(wzh)(wzh)(wzh)的产生和释放。的产生和释放。的产生和释放。的产生和释放。的产生和释放。的产生和释放。第22页/共71页第二十三

39、页，共71页。治疗治疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)方面的方面的方面的方面的进展进展进展进展一、所谓平衡镇痛和多模式互补镇痛：一、所谓平衡镇痛和多模式互补镇痛：一、所谓平衡镇痛和多模式互补镇痛：一、所谓平衡镇痛和多模式互补镇痛：一、所谓平衡镇痛和多模式互补镇痛：一、所谓平衡镇痛和多模式互补镇痛：即即即即即即联联联联联联合合合合合合镇镇镇镇镇镇痛痛痛痛痛痛。主主主主主主要要要要要要思思思思思思想想想想想想是是是是是是利利利利利利用用用用用用药药药药药药物物物物物物之之之之之之间的间的间的间的间的间的 相相相相相相加加加加加加和和和和和和协协协协协协同同同同同同作作作作作作用用用用用用，以以

40、以以以以充充充充充充分分分分分分镇镇镇镇镇镇痛痛痛痛痛痛，同同同同同同时时时时时时降降降降降降低低低低低低每每每每每每一一一一一一 种药物的剂量和副作用。种药物的剂量和副作用。种药物的剂量和副作用。种药物的剂量和副作用。种药物的剂量和副作用。种药物的剂量和副作用。二、预先镇痛和超前镇痛：二、预先镇痛和超前镇痛：二、预先镇痛和超前镇痛：二、预先镇痛和超前镇痛：二、预先镇痛和超前镇痛：二、预先镇痛和超前镇痛：三、给药途径的研究：三、给药途径的研究：三、给药途径的研究：三、给药途径的研究：三、给药途径的研究：三、给药途径的研究：如如如如如如经经经经经经皮皮皮皮皮皮给给给给给给药药药药药药；经经经经经

41、经粘粘粘粘粘粘膜膜膜膜膜膜(zhn(zhn(zhn m)m)m)给给给给给给药药药药药药，如如如如如如口腔、鼻、口腔、鼻、口腔、鼻、口腔、鼻、口腔、鼻、口腔、鼻、眼粘膜眼粘膜眼粘膜眼粘膜眼粘膜眼粘膜(zhn m)(zhn m)(zhn m)（舒芬太尼无刺激性）等。（舒芬太尼无刺激性）等。（舒芬太尼无刺激性）等。（舒芬太尼无刺激性）等。（舒芬太尼无刺激性）等。（舒芬太尼无刺激性）等。第23页/共71页第二十四页，共71页。四、星状神经节阻滞疗法：四、星状神经节阻滞疗法：四、星状神经节阻滞疗法：四、星状神经节阻滞疗法：四、星状神经节阻滞疗法：四、星状神经节阻滞疗法：该法在日本占门诊治疗的该法在日本

42、占门诊治疗的该法在日本占门诊治疗的该法在日本占门诊治疗的该法在日本占门诊治疗的该法在日本占门诊治疗的50%50%50%。适应症。适应症。适应症。适应症。适应症。适应症种类较多。种类较多。种类较多。种类较多。种类较多。种类较多。五、激光在疼痛五、激光在疼痛五、激光在疼痛五、激光在疼痛五、激光在疼痛五、激光在疼痛(tngtng)(tngtng)(tngtng)治疗中的应治疗中的应治疗中的应治疗中的应治疗中的应治疗中的应用用用用用用 基本种类：基本种类：基本种类：基本种类：基本种类：基本种类：低反应激光治疗仪和高反应治疗仪。常低反应激光治疗仪和高反应治疗仪。常低反应激光治疗仪和高反应治疗仪。常低反应

43、激光治疗仪和高反应治疗仪。常低反应激光治疗仪和高反应治疗仪。常低反应激光治疗仪和高反应治疗仪。常用的有铝镓砷半导体激光治疗仪。用的有铝镓砷半导体激光治疗仪。用的有铝镓砷半导体激光治疗仪。用的有铝镓砷半导体激光治疗仪。用的有铝镓砷半导体激光治疗仪。用的有铝镓砷半导体激光治疗仪。适应症：适应症：适应症：适应症：适应症：适应症：各种骨病引起的疼痛各种骨病引起的疼痛各种骨病引起的疼痛各种骨病引起的疼痛各种骨病引起的疼痛各种骨病引起的疼痛(tngtng)(tngtng)(tngtng)、肌肉、肌肉、肌肉、肌肉、肌肉、肌肉筋膜炎、带状疱疹性疼痛筋膜炎、带状疱疹性疼痛筋膜炎、带状疱疹性疼痛筋膜炎、带状疱疹性

44、疼痛筋膜炎、带状疱疹性疼痛筋膜炎、带状疱疹性疼痛(tngtng)(tngtng)(tngtng)、癌痛、癌痛、癌痛、癌痛、癌痛、癌痛、神经痛如：三叉神经痛。神经痛如：三叉神经痛。神经痛如：三叉神经痛。神经痛如：三叉神经痛。神经痛如：三叉神经痛。神经痛如：三叉神经痛。第24页/共71页第二十五页，共71页。疼痛治疗的原则及准备疼痛治疗的原则及准备疼痛治疗的原则及准备疼痛治疗的原则及准备(zh(zh nbi)nbi)由于疼痛的病理生理机由于疼痛的病理生理机由于疼痛的病理生理机由于疼痛的病理生理机制复杂，疼制复杂，疼制复杂，疼制复杂，疼 痛影响因素多，痛影响因素多，痛影响因素多，痛影响因素多，疼痛患

45、者涉及临床疼痛患者涉及临床疼痛患者涉及临床疼痛患者涉及临床 各学科。各学科。各学科。各学科。因此，提高疼痛治疗的效因此，提高疼痛治疗的效因此，提高疼痛治疗的效因此，提高疼痛治疗的效 果，果，果，果，减少并发症的发生，使疼痛业减少并发症的发生，使疼痛业减少并发症的发生，使疼痛业减少并发症的发生，使疼痛业 务能顺利健康的发展，必须坚务能顺利健康的发展，必须坚务能顺利健康的发展，必须坚务能顺利健康的发展，必须坚持三持三持三持三 条重要原则：条重要原则：条重要原则：条重要原则：第25页/共71页第二十六页，共71页。一、首先一、首先一、首先一、首先(shuxin)(shuxin)必须坚持明确诊断必须坚

46、持明确诊断必须坚持明确诊断必须坚持明确诊断 体现在八个方面体现在八个方面体现在八个方面体现在八个方面1.1.明确是否是疼痛治疗的适应症；明确是否是疼痛治疗的适应症；明确是否是疼痛治疗的适应症；明确是否是疼痛治疗的适应症；2.2.明确病因、病变的性质：明确病因、病变的性质：明确病因、病变的性质：明确病因、病变的性质：肿瘤炎症损伤畸形。肿瘤炎症损伤畸形。肿瘤炎症损伤畸形。肿瘤炎症损伤畸形。首先要排除首先要排除首先要排除首先要排除 肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤!切勿延误手切勿延误手切勿延误手切勿延误手术时机术时机术时机术时机3.3.明确病变所在的组织和器官明确病变所在的组织和器官明确病变所在的组织和器官明确病变

47、所在的组织和器官(qgun)(qgun)；4.4.明确病变部位和深浅明确病变部位和深浅明确病变部位和深浅明确病变部位和深浅第26页/共71页第二十七页，共71页。n nn5.5.明确病变区域结构的位置改明确病变区域结构的位置改变：如对变：如对 根性颈椎病和寰枢根性颈椎病和寰枢椎损伤的病人，要明椎损伤的病人，要明 确确 有无有无锥体倾斜，移位等。锥体倾斜，移位等。n nn6.6.明确病程的急缓。明确病程的急缓。n nn7.7.明确病人全身状态，器官功明确病人全身状态，器官功能能(gngnng)(gngnng)和药物和药物 过过 敏史。敏史。n nn8.8.估计疗效与预后：心中有数，估计疗效与预后

48、：心中有数，对家属对家属 有有 交待。交待。第27页/共71页第二十八页，共71页。n nn二、综合治疗，特别对于慢性二、综合治疗，特别对于慢性疼痛。疼痛。n nn三、确保安全有效（疼痛治疗三、确保安全有效（疼痛治疗之首要原则）之首要原则）n nn1.1.掌握病人生命器官功能状态。掌握病人生命器官功能状态。在疼痛在疼痛 患患 者中者中5050岁以上占岁以上占43.6%,43.6%,老年人也较老年人也较 多，且伴多，且伴随疾患多。随疾患多。n nn2.2.配置和准备急救药和急救设配置和准备急救药和急救设备；备；n nn3.3.阻滞疗法严防误入蛛网膜下阻滞疗法严防误入蛛网膜下腔和血管腔和血管(xu

49、gu(xugu n)n)内；内；n nn4.4.一定要严格无菌操作，防感一定要严格无菌操作，防感染。染。n nn5.5.熟悉解剖是安全操作和避免熟悉解剖是安全操作和避免并发症的前提。并发症的前提。第28页/共71页第二十九页，共71页。四、医患双方的准备四、医患双方的准备四、医患双方的准备四、医患双方的准备1.1.治疗前对治疗前对治疗前对治疗前对4040岁以上的病人必须岁以上的病人必须岁以上的病人必须岁以上的病人必须(bx)(bx)进行进行进行进行常规化验常规化验常规化验常规化验检查、心电图、血糖等。检查、心电图、血糖等。检查、心电图、血糖等。检查、心电图、血糖等。2.2.大的有创操作应作禁食

50、准备。大的有创操作应作禁食准备。大的有创操作应作禁食准备。大的有创操作应作禁食准备。3.3.要有意外的思想准备。要有意外的思想准备。要有意外的思想准备。要有意外的思想准备。4.4.有创操作要向家属说明有关有创操作要向家属说明有关有创操作要向家属说明有关有创操作要向家属说明有关并发症的可能性，最好签字。并发症的可能性，最好签字。并发症的可能性，最好签字。并发症的可能性，最好签字。第29页/共71页第三十页，共71页。慢性疼痛慢性疼痛慢性疼痛慢性疼痛(tngtng)(tngtng)的临床评价的临床评价的临床评价的临床评价n nn疼疼疼疼痛痛痛痛部部部部位位位位n nn发发发发作作作作时时时时间间间