癌症的姑息治疗.pptx

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1、会计学1癌症的姑息治疗癌症的姑息治疗第一页，编辑于星期日：十八点 五十七分。n n姑息治疗的概念和原则姑息治疗的概念和原则n n癌痛治疗原则n n三阶梯治疗的实践第1页/共49页第二页，编辑于星期日：十八点 五十七分。姑息治疗的概念和原则姑息治疗的概念和原则对肿瘤患者的治疗治愈性治疗姑息治疗治愈性治疗治愈性治疗姑息治疗姑息治疗第2页/共49页第三页，编辑于星期日：十八点 五十七分。治愈性治疗治愈性治疗n n抗癌治疗的目的是治愈疾病、延长生命和提高生活质量-WHOWHO（WHA58/16WHA58/16号文件）号文件）n n肿瘤的治愈率在提高n n癌症规范化治疗指南 第3页/共49页第四页，编辑

2、于星期日：十八点 五十七分。化疗的疗效化疗的疗效n n可能治愈的肿瘤：绒毛膜上皮癌、霍奇金病、中度和高度恶性非霍奇金淋巴瘤、睾丸肿瘤、可能治愈的肿瘤：绒毛膜上皮癌、霍奇金病、中度和高度恶性非霍奇金淋巴瘤、睾丸肿瘤、肾母细胞瘤、胚胎性横纹肌肉瘤、尤文瘤、神经母细胞瘤、急性淋巴性白血病肾母细胞瘤、胚胎性横纹肌肉瘤、尤文瘤、神经母细胞瘤、急性淋巴性白血病(小儿小儿)、急、急性粒细胞性白血病等。性粒细胞性白血病等。n n提高生存率的肿瘤：乳腺癌、低度恶性非霍奇金淋巴瘤、小细胞肺癌、子宫内膜提高生存率的肿瘤：乳腺癌、低度恶性非霍奇金淋巴瘤、小细胞肺癌、子宫内膜癌、前列腺癌、慢性粒细胞性白血病、慢性淋巴细

3、胞性白血病、急性白血病癌、前列腺癌、慢性粒细胞性白血病、慢性淋巴细胞性白血病、急性白血病(成人成人)。n n能看到客观疗效的肿瘤：骨肉瘤、甲状腺癌、头颈部肿瘤、胃癌、软组织肉能看到客观疗效的肿瘤：骨肉瘤、甲状腺癌、头颈部肿瘤、胃癌、软组织肉瘤、恶性黑色素瘤、恶性神经胶质瘤、膀胱癌瘤、恶性黑色素瘤、恶性神经胶质瘤、膀胱癌 、非小细胞肺癌、大肠癌。、非小细胞肺癌、大肠癌。n n化疗效果差的肿瘤：胰腺癌、肝细胞癌、食管癌、宫颈癌、肾上腺癌。化疗效果差的肿瘤：胰腺癌、肝细胞癌、食管癌、宫颈癌、肾上腺癌。第4页/共49页第五页，编辑于星期日：十八点 五十七分。治愈性治疗的范围治愈性治疗的范围n n确保抗

4、癌治疗只用于可获益阶段确保抗癌治疗只用于可获益阶段 WHOWHO控制癌症纲要控制癌症纲要 n n过度医疗过度医疗n n“不惜一切代价，尽力抢救不惜一切代价，尽力抢救”n n美国调查结果显示，终末期癌症患者接受细胞毒类药物化疗尽管无效，但是美国调查结果显示，终末期癌症患者接受细胞毒类药物化疗尽管无效，但是仍有仍有1/31/3的患者接受化疗。的患者接受化疗。n n34,13134,131例死于癌症的患者中，在生命的最后例死于癌症的患者中，在生命的最后3 3个月，有个月，有23%23%患者接受化疗；在生命的患者接受化疗；在生命的最后最后1 1个月，仍然有个月，仍然有14%14%患者接受化疗。患者接受

5、化疗。n n分子靶向治疗分子靶向治疗 第5页/共49页第六页，编辑于星期日：十八点 五十七分。WHO 对姑息治疗的定义对姑息治疗的定义n n“姑息治疗医学是对那些对姑息治疗医学是对那些对治愈性治疗不反应治愈性治疗不反应的病人完全的主动的治疗的病人完全的主动的治疗和护理。和护理。n n控制疼痛及有关症状，并对心理、社会和精神问题予以重视。控制疼痛及有关症状，并对心理、社会和精神问题予以重视。n n其其目的目的是为病人和家属赢得最好的生活质量。是为病人和家属赢得最好的生活质量。n n姑息治疗同样适用于早期肿瘤病人，将姑息治疗与抗肿瘤治疗相结合。姑息治疗同样适用于早期肿瘤病人，将姑息治疗与抗肿瘤治疗

6、相结合。”第6页/共49页第七页，编辑于星期日：十八点 五十七分。姑息治疗的含义姑息治疗的含义n n姑息治疗要坚定生命的信念，并姑息治疗要坚定生命的信念，并把死亡看做是一正常的过程把死亡看做是一正常的过程，既不促进也不，既不促进也不推迟死亡，把心理和精神治疗统一在一起。推迟死亡，把心理和精神治疗统一在一起。n n姑息治疗要使姑息治疗要使病人病人在临终前过一种尽可能主动的生活；使在临终前过一种尽可能主动的生活；使家属家属能应付及正确对待病人生能应付及正确对待病人生存期间的一切情况，以及最后自己所承受的伤痛。存期间的一切情况，以及最后自己所承受的伤痛。n n癌症姑息治疗癌症姑息治疗反对放弃治疗反对

7、放弃治疗；反对过度治疗反对过度治疗；反对安乐死反对安乐死；反对任何不尊重生命的做；反对任何不尊重生命的做法。法。第7页/共49页第八页，编辑于星期日：十八点 五十七分。姑息治疗的目的姑息治疗的目的n n改善癌症患者的生存质量；改善癌症患者的生存质量；n n帮助癌症患者以较平静的心境和较强的毅力面对困难；帮助癌症患者以较平静的心境和较强的毅力面对困难；n n帮助癌症患者积极生活直至死亡；帮助癌症患者积极生活直至死亡；n n帮助癌症患者家属面对现实，承受打击。帮助癌症患者家属面对现实，承受打击。姑息治疗的主要任务是缓解癌症本身和治疗所致的症状及并发症，减轻患者的躯体痛苦和心理负担。第8页/共49页

8、第九页，编辑于星期日：十八点 五十七分。姑息治疗的策略姑息治疗的策略n n确定治疗目标：n n确定疾病是否真的无法治愈 n n正确处理局部与全身的关系 n n尊重患者的意愿和治疗目的n n正确评估治疗给患者带来的利弊得失第9页/共49页第十页，编辑于星期日：十八点 五十七分。医疗决策遵循的原则医疗决策遵循的原则 n n如何判断抗癌治疗不再获益？如何判断抗癌治疗不再获益？n n要求治疗决策符合伦理道德、当地风俗习惯、法规、经验等要求治疗决策符合伦理道德、当地风俗习惯、法规、经验等 n n要求依据循证医学证据制定诊疗规范以决策治疗要求依据循证医学证据制定诊疗规范以决策治疗 n n强调医疗决策需要尊

9、重患者及家属的意愿，还应该考虑到社会的公平性，有强调医疗决策需要尊重患者及家属的意愿，还应该考虑到社会的公平性，有限资源消耗的公平性限资源消耗的公平性 第10页/共49页第十一页，编辑于星期日：十八点 五十七分。癌症姑息治疗的三个阶段癌症姑息治疗的三个阶段n n第一阶段第一阶段第一阶段第一阶段 抗癌治疗与姑息治疗相结合。治疗对象是可以或可能根治的癌症患抗癌治疗与姑息治疗相结合。治疗对象是可以或可能根治的癌症患者。此阶段的姑息治疗主要者。此阶段的姑息治疗主要缓解癌症及抗癌治疗所致的症状，缓解癌症及抗癌治疗所致的症状，对症支持治疗，保对症支持治疗，保障患者治疗期的生活质量。障患者治疗期的生活质量。

10、n n第二阶段第二阶段第二阶段第二阶段 抗癌治疗可能不再获益时，应以姑息性治疗为主。治疗对象是无法根抗癌治疗可能不再获益时，应以姑息性治疗为主。治疗对象是无法根治的晚期癌症患者。其姑息治疗的主要任务是治的晚期癌症患者。其姑息治疗的主要任务是缓解症状，减轻痛苦，改善生活质量缓解症状，减轻痛苦，改善生活质量。n n第三阶段第三阶段第三阶段第三阶段 为预期生存时间仅几周至几天的终末期癌症患者提供为预期生存时间仅几周至几天的终末期癌症患者提供临终关怀临终关怀治疗及善终服务。治疗及善终服务。第11页/共49页第十二页，编辑于星期日：十八点 五十七分。姑息治疗的内容姑息治疗的内容 n nPotterPot

11、tern n疼痛疼痛(64%)(64%)n n厌食厌食(34%)(34%)n n便秘便秘(32%)(32%)n n疲倦疲倦(32%)(32%)n n呼吸困难呼吸困难(31%)(31%)n n疼痛控制疼痛控制n n世界世界:30%50%:30%50%n n我国我国:51%61.6%:51%61.6%n n疼痛以外其他症状的处理疼痛以外其他症状的处理n n虚弱、乏力、厌食、恶心、呕吐、咳嗽、口干、腹泻、便秘、呼吸困难、吞咽困难、焦虑、抑郁等虚弱、乏力、厌食、恶心、呕吐、咳嗽、口干、腹泻、便秘、呼吸困难、吞咽困难、焦虑、抑郁等第12页/共49页第十三页，编辑于星期日：十八点 五十七分。姑息治疗的概念

12、和原则 癌痛治疗原则癌痛治疗原则癌痛治疗原则癌痛治疗原则三阶梯治疗的实践第13页/共49页第十四页，编辑于星期日：十八点 五十七分。全方位的疼痛全方位的疼痛(total pain总疼总疼痛痛)总疼痛抑郁抑郁抑郁抑郁丧失了社会地位丧失了社会地位丢失了工作、威望和收丢失了工作、威望和收入入失去了在家庭中的作用失去了在家庭中的作用失眠和慢性疲乏失眠和慢性疲乏无依无靠的感觉无依无靠的感觉外形损坏外形损坏躯体的躯体的躯体的躯体的其它症状其它症状治疗的不良反应治疗的不良反应忧虑忧虑忧虑忧虑惧怕医院或疗养所惧怕医院或疗养所惧怕疼痛惧怕疼痛担忧家庭和资金担忧家庭和资金惧怕死亡惧怕死亡愤怒愤怒愤怒愤怒官僚主义的

13、笨拙造成官僚主义的笨拙造成诊断延误诊断延误无用的医生无用的医生寡言的医生寡言的医生治疗失败治疗失败不来探视的朋友们不来探视的朋友们第14页/共49页第十五页，编辑于星期日：十八点 五十七分。第15页/共49页第十六页，编辑于星期日：十八点 五十七分。第16页/共49页第十七页，编辑于星期日：十八点 五十七分。第17页/共49页第十八页，编辑于星期日：十八点 五十七分。控制疼痛的重要性控制疼痛的重要性n n未缓解的疼痛可引起不必要的痛苦n n除减轻病人痛苦外，对轻度疼痛进行控制也是非常重要的第18页/共49页第十九页，编辑于星期日：十八点 五十七分。第19页/共49页第二十页，编辑于星期日：十八

14、点 五十七分。癌痛的筛查和评估疼痛筛查疼痛预期会出现疼痛的 事件或操作无痛确定疼痛的性质和强度要求患者详细描述其疼痛严重的、未控制的疼痛属内科急症后续随访时重新筛查参加治疗过程相关性疼痛和焦虑（局麻药为主，谨慎使用镇静剂、全麻，提前宣教，避免焦虑）第20页/共49页第二十一页，编辑于星期日：十八点 五十七分。全面疼痛评估 病因 病理生理 特殊癌痛 综合症与肿瘤急症无关的疼痛与肿瘤急症相关的疼痛：骨折或承重骨先兆骨折 脑转移 硬脑膜转移 软脑膜转移 与感染相关的疼痛 内脏穿孔（急腹症）非阿片类药物耐受的患者阿片类药物耐受的患者预期会出现疼痛的事件或操作见相关治疗疼痛评分1-3或疼痛评分4-10见

15、临床操作相关的疼痛与焦虑根据上述步骤止痛，进行肿瘤急症的针对性治疗（如：手术、激素、放疗、抗生素等）第21页/共49页第二十二页，编辑于星期日：十八点 五十七分。癌痛评估常规评估应将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的源量化评估数字分级法(NRS)面部表情评估量表法主诉疼痛程度分级法(VRS)全面评估动态评估疼痛变化不良反应剂量滴定定期随访第22页/共49页第二十三页，编辑于星期日：十八点 五十七分。癌症疼痛的综合治疗癌症疼痛的综合治疗n n抗肿瘤治疗n n抗感染治疗n n止痛药物治疗n n辅助用药n n创伤性治疗第23页/共49页第二十四页，编辑于星期日：

16、十八点 五十七分。WHO三阶梯 VS.VS.NCCN 指南WHO基本原则 按阶梯给药 口服 按时给药 个体化 注意具体细节NCCN指南 按阶梯给药 二阶梯弱化 尽量口服 按时给药 短效阿片滴定灵活 个体化 注意具体细节一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系第24页/共49页第二十五页，编辑于星期日：十八点 五十七分。第25页/共49页第二十六页，编辑于星期日：十八点 五十七分。阿片类药物之间的剂量换算药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡10mg30mg非胃肠道：口服=1:3可待因130mg200mg非胃肠道：口服=1:1.2吗啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5羟考酮10mg20mg吗啡(口服)

17、：羟考酮(口服)=1.5-2:1芬太尼透皮贴剂25gh(透皮吸收)芬太尼透皮贴剂gh，q72h剂量=12 口服吗啡mgd剂量第26页/共49页第二十七页，编辑于星期日：十八点 五十七分。疼痛的后续治疗考虑改用考虑改用缓释剂缓释剂，必要时进，必要时进 行解救治疗行解救治疗再评估再评估后调整治疗方案，以后调整治疗方案，以 最大限度降低副作用最大限度降低副作用如有指征，使用如有指征，使用协同止痛协同止痛药药物物提供提供社会心理支持社会心理支持对患者及家属进行宣教对患者及家属进行宣教提供提供书面镇痛治疗计划书面镇痛治疗计划 重度重度疼痛评分疼痛评分7-1024小时内小时内再次评估再次评估 中度中度疼痛

18、评分疼痛评分4-6 轻度轻度疼痛评分疼痛评分1-324-48小时小时内再次评估内再次评估见止痛治疗见止痛治疗同时的监护同时的监护当疼痛评分持续当疼痛评分持续4 4时，应考虑目前诊断、是否存在特殊疼痛问题（炎症，时，应考虑目前诊断、是否存在特殊疼痛问题（炎症，神经受压及神经痛神经受压及神经痛)，评估协同镇痛剂剂量及疗效，考虑专科会诊。，评估协同镇痛剂剂量及疗效，考虑专科会诊。第27页/共49页第二十八页，编辑于星期日：十八点 五十七分。爆发痛爆发痛第28页/共49页第二十九页，编辑于星期日：十八点 五十七分。剂量调整剂量调整n n强调个体化给药n n加用非阿片类止痛药物和/或辅助药n n改变给药

19、途径，还要考虑其它止痛疗法n n吗啡轮替n n强阿片类药物之间剂量换算第29页/共49页第三十页，编辑于星期日：十八点 五十七分。各国吗啡消耗量各国吗啡消耗量(2003)第30页/共49页第三十一页，编辑于星期日：十八点 五十七分。阿片类药物的合理选择最佳镇痛药的选择取决于对疼痛的全面评估（强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病。）美国最常用的阿片类药物依次为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太尼。阿片类转换 如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物。不推荐用于癌痛的药物不推荐用于癌痛的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。第31页/共49页第三十二页，编辑于星期

20、日：十八点 五十七分。阿片类药物滴定的不良反应防治主要不良反应：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。暂时性或可耐受性：除便秘外，阿片类药物的不良反应大多出现在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天。预防不良反应第32页/共49页第三十三页，编辑于星期日：十八点 五十七分。姑息治疗的概念和原则癌痛治疗原则 三阶梯治疗的实践三阶梯治疗的实践三阶梯治疗的实践三阶梯治疗的实践第33页/共49页第三十四页，编辑于星期日：十八点 五十七分。WHO止痛指南止痛指南第34页/共49页第三十五页，编辑于星期日：十八点 五十七分。验证验证WHO指南的正确性指南的正确性一项一项10

21、年的前瞻性研究年的前瞻性研究第35页/共49页第三十六页，编辑于星期日：十八点 五十七分。验证验证WHO指南的正确性指南的正确性第36页/共49页第三十七页，编辑于星期日：十八点 五十七分。验证验证WHO指南的正确性指南的正确性第37页/共49页第三十八页，编辑于星期日：十八点 五十七分。第38页/共49页第三十九页，编辑于星期日：十八点 五十七分。第39页/共49页第四十页，编辑于星期日：十八点 五十七分。第40页/共49页第四十一页，编辑于星期日：十八点 五十七分。第41页/共49页第四十二页，编辑于星期日：十八点 五十七分。第42页/共49页第四十三页，编辑于星期日：十八点 五十七分。第

22、43页/共49页第四十四页，编辑于星期日：十八点 五十七分。第44页/共49页第四十五页，编辑于星期日：十八点 五十七分。经过经过20年实践的结论和问题年实践的结论和问题n nWHOWHO指南自颁布以来被反复验证，而且确实发挥了很大的作指南自颁布以来被反复验证，而且确实发挥了很大的作用。用。n n一阶梯治疗中非甾类抗炎药比安慰剂好。一阶梯治疗中非甾类抗炎药比安慰剂好。n n非甾类抗炎药物之间无差别。非甾类抗炎药物之间无差别。n n二阶梯阿片药能很好地缓解中度癌痛直至死亡。二阶梯阿片药能很好地缓解中度癌痛直至死亡。n n吗啡仍然是三阶梯治疗的金标准吗啡仍然是三阶梯治疗的金标准n n口服给药仍然是

23、疼痛开始治疗的最好方式。虽然开发出了口服给药仍然是疼痛开始治疗的最好方式。虽然开发出了很多辅助给药方式，如透皮贴剂，但只适用于小部分患者。很多辅助给药方式，如透皮贴剂，但只适用于小部分患者。n n如果不清楚，应该去寻找证据。如果不清楚，应该去寻找证据。第45页/共49页第四十六页，编辑于星期日：十八点 五十七分。n n一阶梯治疗中非甾类抗炎药吗啡是否更好？一阶梯治疗中非甾类抗炎药吗啡是否更好？n n小剂量吗啡治疗轻度疼痛是否有优势？小剂量吗啡治疗轻度疼痛是否有优势？n n我们是否需仍要区分强阿片与弱阿片？我们是否需仍要区分强阿片与弱阿片？n n吗啡以外的强阿片类药的使用在增加，如羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼和吗啡以外的强阿片类药的使用在增加，如羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼和美沙酮。阿片轮替能否成为新的标准？美沙酮。阿片轮替能否成为新的标准？n n新的非创伤性给药能否替代口服？新的非创伤性给药能否替代口服？经过经过20年实践的结论和问题年实践的结论和问题第46页/共49页第四十七页，编辑于星期日：十八点 五十七分。第47页/共49页第四十八页，编辑于星期日：十八点 五十七分。第48页/共49页第四十九页，编辑于星期日：十八点 五十七分。