肿瘤病人中抗感染指南精品文稿.ppt

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1、肿瘤病人中抗感染指南第1页，本讲稿共23页粒细胞缺乏患者发热的定义粒细胞缺乏患者发热的定义体温：体温：单次口腔温度大于次口腔温度大于38.338.3O OC,C,无其他可解无其他可解释的原因，或体温大于的原因，或体温大于38.038.0O OC C持持续1 1小小时。粒粒细胞缺乏：中性粒胞缺乏：中性粒细胞（胞（ANCANC）小于）小于500/mm500/mm3 3，或小于，或小于1000/mm1000/mm3 3，但，但预计可降至可降至500/mm500/mm3 3。第2页，本讲稿共23页粒细胞缺乏患者发热的定义粒细胞缺乏患者发热的定义体温：体温：腋腋窝温度大于温度大于37.537.5O OC

2、,C,无其他可解无其他可解释的的原因。原因。粒粒细胞缺乏：中性粒胞缺乏：中性粒细胞（胞（ANCANC）小于）小于500/mm500/mm3 3，或小于，或小于1000/mm1000/mm3 3，但，但预计可降至可降至500/mm500/mm3 3。第3页，本讲稿共23页粒细胞缺乏发热应做的评价粒细胞缺乏发热应做的评价了解了解发热距离本次化距离本次化疗开始的开始的时间。详细的病史的病史询问，尤其是，尤其是预防用防用药的情况，既往的情况，既往发生感染的情况。生感染的情况。体格体格检查，尤其是常，尤其是常见发生感染的部位生感染的部位迅速迅速进行行标本培养本培养 对所有患者都所有患者都应进行血培养行血

3、培养 有感染的有感染的临床表床表现，应进行相行相应部位分泌物或排部位分泌物或排泄物的培养泄物的培养血常血常规血肝血肝肾功能功能有必要有必要时进行其他行其他检查 第4页，本讲稿共23页粒细胞缺乏患者的血培养粒细胞缺乏患者的血培养对穿刺部位皮肤进行严格的消毒对穿刺部位皮肤进行严格的消毒至少至少进行行连续两次以上血培养或抽取血液两次以上血培养或抽取血液总量不少于量不少于40ml40ml对有插关的患者，最好在插管部位和外周静脉同有插关的患者，最好在插管部位和外周静脉同时进行血培养行血培养应同同时进行行细菌和真菌培养菌和真菌培养必要必要时，在治，在治疗过程中需反复程中需反复进行血培养行血培养第5页，本讲

4、稿共23页粒细胞缺乏患者的血培养粒细胞缺乏患者的血培养对穿刺部位皮肤进行严格的消毒对穿刺部位皮肤进行严格的消毒至少至少进行行连续两次以上血培养或抽取血液两次以上血培养或抽取血液总量不少于量不少于20ml20ml对有插关的患者，最好在插管部位和外周静脉同有插关的患者，最好在插管部位和外周静脉同时进行血行血培养培养应同同时进行行细菌和真菌培养菌和真菌培养必要必要时，在治，在治疗过程中需反复程中需反复进行血培养行血培养第6页，本讲稿共23页NCCNNCCN推荐对发热患者的评价推荐对发热患者的评价推荐对发热患者的评价推荐对发热患者的评价12-24h评价高危（有以下任何因素）发热时为住院患者有重要的多种

5、伴随疾病未控或进展的肿瘤有肺炎的临床表现临床状态不稳定为骨髓移植的患者肝、肾功能不全预计会出现严重、持续的骨髓抑制（中性粒细胞100持续7天）MASCC评分21低危（不含任何高危因素）门诊患者临床症状稳定PS状态良好肝、肾功能正常非移植的实体瘤患者第7页，本讲稿共23页第8页，本讲稿共23页第9页，本讲稿共23页对发热患者的评价对发热患者的评价12-24h评价高危（有以下任何因素）有重要的多种伴随疾病未控或进展的肿瘤有肺炎的临床表现临床状态不稳定为骨髓移植的患者肝、肾功能不全预计会出现严重、持续的骨髓抑制（中性粒细胞100持续7天）MASCC评分21低危（不含任何高危因素）无临床症状PS状态良

6、好肝、肾功能正常非移植的实体瘤患者年龄60岁体温39度中性粒细胞/单核细胞数均大于100,且预计很快可以恢复第10页，本讲稿共23页经验性选择抗菌素的依据经验性选择抗菌素的依据最常见的重要最常见的重要病原菌感染类型病原菌感染类型。重要的重要的感染部位感染部位。患者所在医院分离的患者所在医院分离的病原菌敏感实验的现状病原菌敏感实验的现状。患者存在的患者存在的既往脏器功能不全情况既往脏器功能不全情况。患者的患者的药物过敏史药物过敏史。对患者感染对患者感染危险性的评价危险性的评价。患者患者既往抗菌素应用既往抗菌素应用的情况。的情况。第11页，本讲稿共23页2002 IDSA指南低危低危高危高危环丙沙

7、星环丙沙星环丙沙星环丙沙星+阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸口服用药口服用药口服用药口服用药静脉用药静脉用药静脉用药静脉用药不需要万古不需要万古不需要万古不需要万古需要万古需要万古需要万古需要万古碳氢酶烯类(泰能、美平）头孢他啶马斯平特治星?氨基糖甙类 +碳氢酶烯类(泰能、美平）头孢他啶马斯平特治星?万古霉素 +氨基糖甙类 +碳氢酶烯类(泰能、美平）头孢他啶马斯平 特治星?第12页，本讲稿共23页指南低危低危高危高危头孢他啶头孢他啶头孢哌酮钠头孢哌酮钠/舒巴坦钠舒巴坦钠头孢哌酮钠头孢哌酮钠/他唑巴坦他唑巴坦钠（凯舒特）钠（凯舒特）+氨基糖甙类或喹诺酮氨基糖甙类

8、或喹诺酮静脉用药静脉用药静脉用药静脉用药静脉用药静脉用药静脉用药静脉用药不需要万古不需要万古不需要万古不需要万古需要万古需要万古需要万古需要万古碳氢酶烯类(泰能、美平）头孢吡肟(马斯平)特治星?氨基糖甙类 +碳氢酶烯类(泰能、美平）马斯平特治星?万古霉素 +氨基糖甙类 +碳氢酶烯类(泰能、美平）马斯平 特治星?第13页，本讲稿共23页经验性给予万古霉素的指证经验性给予万古霉素的指证万古霉素适应症：万古霉素适应症：明显的导管相关感染明显的导管相关感染培养出：培养出：耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌耐青霉素、头孢菌素肺炎链球菌耐青霉素、头孢菌素肺炎链球菌培养出培养出革兰阳性菌革兰阳性菌革兰阳性菌革

9、兰阳性菌低血压低血压严重粘膜炎严重粘膜炎预防性使用喹诺酮类药物预防性使用喹诺酮类药物突然体温升高至突然体温升高至39度度第14页，本讲稿共23页经验性给予万古霉素的指证经验性给予万古霉素的指证万古霉素适应症：万古霉素适应症：明显的导管相关感染明显的导管相关感染培养出：培养出：耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌耐青霉素、头孢菌素肺炎链球菌耐青霉素、头孢菌素肺炎链球菌培养出培养出革兰阳性菌革兰阳性菌革兰阳性菌革兰阳性菌低血压低血压严重粘膜炎？严重粘膜炎？预防性使用喹诺酮类药物？预防性使用喹诺酮类药物？突然体温升高至突然体温升高至39度度?第15页，本讲稿共23页治疗3-5天内热退病原菌不明病原菌明确

10、低危改用口服抗菌素出院高危改用口服继用同一抗菌素改用最合适的抗菌素第16页，本讲稿共23页治疗3-5天仍持续发热原因明确针对性治疗原因不明确有病毒感染证据细菌感染不典型感染抗病毒治疗临床稳定继用原抗菌素(停万古)进展或有用万古指症更换抗菌素加用抗真菌治疗(两性霉素B、氟康唑SMZco红霉素第17页，本讲稿共23页抗菌素治疗的疗程3天后热退持续发热ANC500/mm3持续持续2天天至第7天ANC500/mm3ANC500/mm3ANC500/mm3开始低危高危ANC100/mm3口腔粘膜炎临床症状不稳定ANC500/mm3后后4-5天停药天停药继用2周48小时停药热退5-7天后停药继用抗菌素再评

11、价若未发现病灶，可停药再评价第18页，本讲稿共23页粒粒细胞缺乏患者感染胞缺乏患者感染时G-CSFG-CSF的的应用用多项临床研究显示：多项临床研究显示：G-CSF可以缩短粒细胞缺乏的时可以缩短粒细胞缺乏的时间，但并不能明显降低发热的时间和抗感染治疗的花间，但并不能明显降低发热的时间和抗感染治疗的花费，无任何临床研究显示可降低死亡率，故不主张常费，无任何临床研究显示可降低死亡率，故不主张常规应用。规应用。在以下情况下可考虑应用在以下情况下可考虑应用G-CSF：包括肺炎、低血压、严重的蜂窝组织炎和鼻窦炎、真包括肺炎、低血压、严重的蜂窝组织炎和鼻窦炎、真菌性败血症和败血症后继发的多脏器功能衰竭。菌

12、性败血症和败血症后继发的多脏器功能衰竭。预期有延期性骨髓功能恢复。预期有延期性骨髓功能恢复。持续严重的粒细胞缺乏或抗感染治疗效果不佳。持续严重的粒细胞缺乏或抗感染治疗效果不佳。第19页，本讲稿共23页粒粒细胞缺乏患者感染胞缺乏患者感染时G-CSFG-CSF的的应用用主张常规应用。主张常规应用。第20页，本讲稿共23页粒粒细胞缺乏患者感染胞缺乏患者感染时粒粒细胞的胞的输注注不主张常规进行中性粒细胞输注。不主张常规进行中性粒细胞输注。但当抗感染治但当抗感染治疗和和G-CSFG-CSF支持均无效支持均无效时，可考可考虑予中性粒予中性粒细胞胞输注。注。第21页，本讲稿共23页粒细胞缺乏患者抗病毒治疗粒

13、细胞缺乏患者抗病毒治疗粒粒细胞缺乏患者，不主胞缺乏患者，不主张常常规经验性使用抗病毒性使用抗病毒药物。物。但当患者有病毒感染的征象，即使不是但当患者有病毒感染的征象，即使不是发热的原因，的原因，也需要也需要应用抗病毒的用抗病毒的药物。物。常用的抗病毒的常用的抗病毒的药物有阿昔洛物有阿昔洛韦、更昔洛、更昔洛韦、泛昔洛、泛昔洛韦等。等。第22页，本讲稿共23页粒细胞缺乏患者预防应用抗菌素和抗真菌粒细胞缺乏患者预防应用抗菌素和抗真菌药物药物TMP-SMZTMP-SMZ、喹咯咯酮类药物物对粒粒细胞缺乏患者有降低胞缺乏患者有降低感染感染发生的作用，但由于没有降低感染的死亡率，生的作用，但由于没有降低感染的死亡率，以及防止抗以及防止抗药菌株的出菌株的出现，故不主，故不主张常常规使用。但使用。但当患者出当患者出现持持续、严重的粒重的粒细胞缺乏胞缺乏时，可考，可考虑适适当使用。当使用。不主不主张常常规使用氟康使用氟康唑、伊曲康、伊曲康唑预防。但当患者防。但当患者进行干行干细胞移植胞移植时，可考，可考虑使用，目前推荐氟康使用，目前推荐氟康唑400mg/d400mg/d。第23页，本讲稿共23页