胰岛素强化治疗 (2)精品文稿.ppt

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1、胰岛素强化治疗(2)第1页，本讲稿共44页学习重点学习重点高血糖对人体的影响高血糖对人体的影响胰岛素强化治疗的意义胰岛素强化治疗的意义胰岛素强化治疗的方法和注意事项胰岛素强化治疗的方法和注意事项存在问题存在问题进展和争议进展和争议第2页，本讲稿共44页高血糖状态的机体高血糖状态的机体组织渗透压增高，渗透性利尿，水电解质紊乱组织渗透压增高，渗透性利尿，水电解质紊乱组织和细胞脱水，容易造成脑细胞损伤组织和细胞脱水，容易造成脑细胞损伤白细胞趋化和吞噬能力下降，易发生感染白细胞趋化和吞噬能力下降，易发生感染淋巴细胞转化率降低，影响切口愈合淋巴细胞转化率降低，影响切口愈合二氧化碳生成增多，造成呼吸功能不

2、全二氧化碳生成增多，造成呼吸功能不全严重者导致高渗性非酮性昏迷和酮症酸中毒等严重者导致高渗性非酮性昏迷和酮症酸中毒等第3页，本讲稿共44页应激性高血糖应激性高血糖应激性因素如手术、麻醉、创伤、低温以及血液稀释等应激性因素如手术、麻醉、创伤、低温以及血液稀释等因素对机体造成强烈刺激，导致全身代谢和神经内分泌因素对机体造成强烈刺激，导致全身代谢和神经内分泌改变，引起血浆儿茶酚胺、肾上腺素及胰高血糖素等分改变，引起血浆儿茶酚胺、肾上腺素及胰高血糖素等分泌增加和组织对胰岛素敏感性降低，产生泌增加和组织对胰岛素敏感性降低，产生胰岛素抵抗胰岛素抵抗,使使血糖显著增高。血糖显著增高。第4页，本讲稿共44页应

3、激性高血糖应激性高血糖依照现代全身炎症反应综合症的概念，大多数学依照现代全身炎症反应综合症的概念，大多数学者认为，应激性高血糖是发生在全身炎症反应综者认为，应激性高血糖是发生在全身炎症反应综合征的危重病人合征的危重病人超常应激反应时的糖代谢异常。超常应激反应时的糖代谢异常。第5页，本讲稿共44页应激性高血糖应激性高血糖随着血糖浓度增高，感染、并发症发生和病死率明显随着血糖浓度增高，感染、并发症发生和病死率明显增高增高血糖浓度与术后伤口感染、泌尿系感染、肺部感血糖浓度与术后伤口感染、泌尿系感染、肺部感染及其并发症和病死率呈现正相关关系染及其并发症和病死率呈现正相关关系 术后应激性高血糖是影响病人

4、预后的独立因素术后应激性高血糖是影响病人预后的独立因素第6页，本讲稿共44页应激性高血糖应激性高血糖Woo等指出：等指出：糖尿病病人与应激性高血糖尽管有相同的血糖浓度，糖尿病病人与应激性高血糖尽管有相同的血糖浓度，但应激性高血糖病人但应激性高血糖病人病重、预后差，病死率高病重、预后差，病死率高第7页，本讲稿共44页严格血糖控制严格血糖控制TGCTGC，Tight Glycemic ControlTight Glycemic ControlIIT,Intensive insulin therapyIIT,Intensive insulin therapy通过把危重病人的血糖控制在一个通过把危重病

5、人的血糖控制在一个狭窄狭窄的范围内从而的范围内从而：降低死亡率降低死亡率降低并发症和感染率降低并发症和感染率减短病人住院（减短病人住院（ICUICU）时间）时间降低病人以及医院的费用降低病人以及医院的费用第8页，本讲稿共44页什么是严格血糖控制什么是严格血糖控制TGCTGC？TGCTGC利用严格的胰岛素治疗，把病人的血糖控制在一个利用严格的胰岛素治疗，把病人的血糖控制在一个狭窄狭窄的范围内的范围内监测监测病人血糖水平病人血糖水平，并以此为依据调整，并以此为依据调整静脉输注胰岛素静脉输注胰岛素，从而保证病人的血，从而保证病人的血糖水平对病人最为有利糖水平对病人最为有利TGCTGC步骤简单步骤简单

6、找出血糖水平偏高的病人找出血糖水平偏高的病人利用调整利用调整胰岛素静脉输注胰岛素静脉输注，严格控制这些病人的血糖值在一定范围内，严格控制这些病人的血糖值在一定范围内第9页，本讲稿共44页严格血糖控制严格血糖控制 TGC TGCVan den Berghe G,et al.N Engl J Med.2001;345(19):1359-1367.并非是并非是“糖尿病糖尿病”，而是，而是“高血糖高血糖”恶化病人预后，恶化病人预后，所以严格血糖控制适用于有高血糖的手术病人，糖尿病所以严格血糖控制适用于有高血糖的手术病人，糖尿病或非糖尿病患者均可获益或非糖尿病患者均可获益因此，无论有否糖尿病史，在术中即

7、应开始严因此，无论有否糖尿病史，在术中即应开始严格控制血糖，并在格控制血糖，并在ICUICU期间持续（期间持续（3 3天天-5-5天）天）一般建议把病人血糖控制在一般建议把病人血糖控制在90-130mg/dL90-130mg/dL之内，根据不之内，根据不同情况调整同情况调整ACEACE（美国内分泌学会）建议上限（美国内分泌学会）建议上限ICUICU：110mg/dL(6.1mmol/l)110mg/dL(6.1mmol/l)外科病房：餐前外科病房：餐前110mg/dL(6.1mmol/l)110mg/dL(6.1mmol/l)第10页，本讲稿共44页多项研究多项研究通过严格的血糖控制通过严格的

8、血糖控制,甚至强化血糖控制可显著降低甚至强化血糖控制可显著降低危重病人的病死率和多种临床并发症危重病人的病死率和多种临床并发症严重感染，心肌严重感染，心肌梗死，多发神经病变和多脏器功能衰竭梗死，多发神经病变和多脏器功能衰竭。Van den bergh (belgium;leuven)study(2001,2006)Goldberg (yale)study Krinsley(stamford)study(2003)第11页，本讲稿共44页理想的严格血糖控制方案理想的严格血糖控制方案要达到理想的要达到理想的TGCTGC结果，有效的具体实施方案至关重要，该方案应该结果，有效的具体实施方案至关重要，该

9、方案应该：医嘱部署方便医嘱部署方便迅速达到控制目标迅速达到控制目标避免低血糖发生避免低血糖发生实际操作简单实际操作简单在美国，在美国，70%70%的的ICUICU已实行各种已实行各种TGCTGC方案，其中优秀的标准有方案，其中优秀的标准有：波特兰标准波特兰标准（Portland ProtocolPortland Protocol）-外科外科/危重护理环境危重护理环境耶鲁标准（耶鲁标准（Yale ProtocolYale Protocol）-内科危重护理环境内科危重护理环境Van den Burghe Van den Burghe 标准标准 危重护理环境危重护理环境DIGAMI DIGAMI 标

10、准（急救环境）标准（急救环境）MarkovitzMarkovitz标准（心脏手术后环境）标准（心脏手术后环境）第12页，本讲稿共44页波特兰标准（波特兰标准（Portland Protocol）美国波特兰美国波特兰St Vincent St Vincent 医院医院FurnaryFurnary医生在心外科开展医生在心外科开展2020年年TGCTGC所总结的所总结的经验和标准，行业内的最佳规范之一经验和标准，行业内的最佳规范之一目标定义清晰，流程简单目标定义清晰，流程简单血糖控制目标多年不断更新改善血糖控制目标多年不断更新改善150-200mg/dl150-200mg/dl（1010年前）年前）

11、125-175mg/dl125-175mg/dl（5 5年前）年前）100-150mg/dl100-150mg/dl（3 3年前）年前）70-110mg/dl70-110mg/dl（目前）（目前）应保证术中及术后血糖严格控制在目标范围内，升高后再回落，其效果即落应保证术中及术后血糖严格控制在目标范围内，升高后再回落，其效果即落后于从未升高后于从未升高甚至在以甚至在以70-100mg/dl70-100mg/dl进行血糖控制时，只有进行血糖控制时，只有1.5%1.5%的病人出现低血糖，的病人出现低血糖，且容易被及时纠正且容易被及时纠正 第13页，本讲稿共44页实施实施TGC举例举例波特兰标准（波特

12、兰标准（Portland Protocol）I目标范围：目标范围：70-110mg/dL第一步：起始胰岛素输注率第一步：起始胰岛素输注率血糖血糖mg/dlmg/dl餐餐时时静静脉脉胰胰岛岛素素（一一个个周周期期）单位单位起始胰岛素速度：起始胰岛素速度：单位单位/小时小时非胰岛素依赖性糖非胰岛素依赖性糖尿病或非糖尿病患尿病或非糖尿病患者术前者术前起始胰岛素速度：起始胰岛素速度：单位单位/小时小时胰岛素依赖性糖尿胰岛素依赖性糖尿病患者术前病患者术前80-120(80-120(4.4-6.6)4.4-6.6)0 00.50.51 1121-180(121-180(6.7-9.9)6.7-9.9)0

13、01 12 2181-240(10.0-13.3)181-240(10.0-13.3)4 42 23.53.5241-300(241-300(13.4-16.6)13.4-16.6)8 83.53.55 5301-360(301-360(16.7-19.9)16.7-19.9)12125 56.56.5360(360(20.0)20.0)16166.56.58 8第14页，本讲稿共44页波特兰标准（波特兰标准（Portland Protocol）I目标范围：目标范围：70-110mg/dL第二步：血糖监测频率第二步：血糖监测频率如果血糖如果血糖 150mg/dl 150mg/dl或或 70mg

14、/dl 33.3 33.3 10u iv Bolus10u iv Bolus，6u/hr6u/hr泵入维持泵入维持 第18页，本讲稿共44页第二步：血糖监测频率第二步：血糖监测频率如果血糖如果血糖 15.0 mmol/L 15.0 mmol/L 或或 3.8 mmol/L3.8 mmol/L每每3030分钟检测一分钟检测一次血糖次血糖 如果血糖如果血糖 8.3 mmol/L8.3 mmol/L或或15.0 mmol/L15.0 mmol/L每每1 1小时检测一次小时检测一次血糖血糖如果血糖在如果血糖在6.2-8.3 mmol/L6.2-8.3 mmol/L：可以每：可以每2 2小时检测一次血糖

15、小时检测一次血糖 如果血糖保持在如果血糖保持在6.2-8.3 mmol/L6.2-8.3 mmol/L之间，并且胰岛素输注速度已之间，并且胰岛素输注速度已4 4小时无需改变，则每小时无需改变，则每4 4小时检测一次血糖小时检测一次血糖 第19页，本讲稿共44页第三步：根据血糖变化调整胰岛素第三步：根据血糖变化调整胰岛素如果高于上一次检测如果高于上一次检测1.1 mmol/L1.1 mmol/L以上以上-速度增加速度增加1 1单位单位/小时小时如果在上一次检测的如果在上一次检测的1.1 mmol/L1.1 mmol/L范围内范围内-速度增加速度增加0.50.5单位单位/小时小时如果低于上一次检测

16、如果低于上一次检测1.1-4.4 mmol/L-1.1-4.4 mmol/L-同样的速度同样的速度如果低于上一次检测如果低于上一次检测4.4 mmol/L4.4 mmol/L以上以上-速度降低速度降低50%50%第20页，本讲稿共44页血糖监测血糖监测严密的血糖监测是控制血糖的严密的血糖监测是控制血糖的前提前提血糖监测带来的好处：直接了解血糖监测带来的好处：直接了解即时即时机机体实际血糖情况体实际血糖情况,发现低血糖；发现低血糖；第21页，本讲稿共44页血糖监测血糖监测用量用量 24h24h胰岛素最多可用胰岛素最多可用100u100u以上以上不必不必 担心胰岛素是否过量担心胰岛素是否过量关键关

17、键 及时测定血糖，必要时及时测定血糖，必要时1/30min1/30min防止防止 血糖降得过低、过快血糖降得过低、过快第22页，本讲稿共44页注意注意血糖持续高水平与病人的病情严重程度成血糖持续高水平与病人的病情严重程度成正相关正相关，随着病人病情的好转，血糖逐渐得到控制。随着病人病情的好转，血糖逐渐得到控制。术后血糖浓度持续高水平且胰岛素难于控制是病情术后血糖浓度持续高水平且胰岛素难于控制是病情严重的一个强力信号，给临床治疗和估计预后提供严重的一个强力信号，给临床治疗和估计预后提供了了有力依据有力依据。第23页，本讲稿共44页减少应激减少应激做好镇静、镇痛、降温做好镇静、镇痛、降温控制好血液

18、循环，维持水电解质酸碱平衡控制好血液循环，维持水电解质酸碱平衡改善心肺功能，降低肺高压改善心肺功能，降低肺高压积极预防和抗感染积极预防和抗感染第24页，本讲稿共44页停药停药胰岛素敏感性恢复后可考虑终止强化治疗胰岛素敏感性恢复后可考虑终止强化治疗,一般多一般多在治疗在治疗6 6 12 d12 d开始减量直至撤除胰岛素给药开始减量直至撤除胰岛素给药.如有必要如有必要,在静脉给药停止后可给予皮下注射混合胰在静脉给药停止后可给予皮下注射混合胰岛素长效岛素长效+短效短效 。当患者发生感染或再次感染后。当患者发生感染或再次感染后胰岛素抵抗将加重胰岛素抵抗将加重,停药时间应推后。停药时间应推后。第25页，

19、本讲稿共44页记录记录血糖监测时间、胰岛素微泵起止、更改血糖监测时间、胰岛素微泵起止、更改时间、皮下注射时间详细记录时间、皮下注射时间详细记录所有的液体、肠内营养起止时间、详细所有的液体、肠内营养起止时间、详细记录记录第26页，本讲稿共44页胰岛素胰岛素正规胰岛素正规胰岛素优泌林优泌林R R 来得时来得时第27页，本讲稿共44页低血糖反应低血糖反应临床表现临床表现急救处理急救处理第28页，本讲稿共44页低血糖处理低血糖处理3.3mmol3.3mmol 停止输注胰岛素停止输注胰岛素 静推静推20-30ml20-30ml 50%50%GSGS，Report Report 每每半小时半小时查血糖直到

20、达到或高于查血糖直到达到或高于5.2mmol/L5.2mmol/L。重新开始输注胰岛素，新的速度应该是原来的速度的重新开始输注胰岛素，新的速度应该是原来的速度的50%50%。处理后仍低于处理后仍低于3.8 mmol/L3.8 mmol/L，立即通知主管医生，立即通知主管医生 。第29页，本讲稿共44页注意事项注意事项控制糖的滴速与肠内营养的滴速控制糖的滴速与肠内营养的滴速 -输液泵和肠内营养泵输液泵和肠内营养泵 -三升袋的应用三升袋的应用,降低糖的浓度降低糖的浓度稳定的病人可以过渡到中效胰岛素加餐前胰岛素的方法稳定的病人可以过渡到中效胰岛素加餐前胰岛素的方法.第30页，本讲稿共44页注意事项注

21、意事项1.1.如果口服，胃肠内，胃肠外或含糖液体输注减少如果口服，胃肠内，胃肠外或含糖液体输注减少或停止须减少或停止胰岛素滴速并通知主管医生或停止须减少或停止胰岛素滴速并通知主管医生;2.2.如果病人对胰岛素没有反应，检查静脉回路确定如果病人对胰岛素没有反应，检查静脉回路确定管道没有渗出管道没有渗出;3.3.胰岛素输入最好和其他静脉输注分开胰岛素输入最好和其他静脉输注分开;4.4.核对。核对。第31页，本讲稿共44页血糖监测注意事项血糖监测注意事项试纸瓶打开有多久了呢试纸瓶打开有多久了呢?试纸的使用时间试纸的使用时间?过期日期丢弃日期(依赖于首次开瓶日期)试纸是否暴露在空气中，潮湿的环境中或是

22、高温环境中呢试纸是否暴露在空气中，潮湿的环境中或是高温环境中呢?化学成分发生变化化学成分发生变化?与血糖仪的代码是否一致与血糖仪的代码是否一致请勿将不同代码的试纸混合存放请勿将不同代码的试纸混合存放第32页，本讲稿共44页操作不正确引起的误差操作不正确引起的误差消毒手指后未干燥采血消毒手指后未干燥采血血糖值偏低，酒精刺血糖值偏低，酒精刺激手指采血部位引起疼痛。激手指采血部位引起疼痛。血量偏少血量偏少血糖值偏低。血糖值偏低。血量不够用力挤压手指血量不够用力挤压手指血糖值偏低。血糖值偏低。手指不清洁。手指不清洁。操作者手指带糖操作者手指带糖第33页，本讲稿共44页注意事项注意事项试制的使用及保存：

23、避光，阴凉试制的使用及保存：避光，阴凉,干燥；开瓶后干燥；开瓶后4 4个月内用完个月内用完;每次取出试纸及时盖上；操作者手指尽量避免接触试纸测试区。每次取出试纸及时盖上；操作者手指尽量避免接触试纸测试区。采血针为一次性使用采血针为一次性使用血糖仪使用中的注意事项：温度血糖仪使用中的注意事项：温度10104040摄氏度摄氏度;密码需与试纸密码相符；发现密码需与试纸密码相符；发现所测结果与病情所测结果与病情不符应查找原因不符应查找原因，与静脉血对照。，与静脉血对照。每日床边检测每日床边检测监测高限监测高限,血红蛋白的量血红蛋白的量 第34页，本讲稿共44页存在问题存在问题工作量大，繁琐工作量大，繁

24、琐病人增加痛苦，手指末梢感觉迟钝。清醒病人增加精神负病人增加痛苦，手指末梢感觉迟钝。清醒病人增加精神负担，影响正常休息担，影响正常休息病人病情重，治疗多，易遗漏测血糖病人病情重，治疗多，易遗漏测血糖低血糖发生率高低血糖发生率高患者对胰岛素的反应性不一患者对胰岛素的反应性不一有无有无DMDM有无皮质激素、生长激素的应用有无皮质激素、生长激素的应用营养途径营养途径禁食禁食TPNTPN肠内营养肠内营养增加经济负担增加经济负担第35页，本讲稿共44页合理控制血糖合理控制血糖 进进 展展 与与 争争 议议第36页，本讲稿共44页前期对前期对TGC研究的认识研究的认识 从前期诸多血糖控制研究结果似乎倾向于

25、严格血从前期诸多血糖控制研究结果似乎倾向于严格血糖控制对危重病人带来强劲优势的可信度糖控制对危重病人带来强劲优势的可信度TGCTGC可大幅度改善危重病人的预后可大幅度改善危重病人的预后降低并发症发生率降低并发症发生率减少相关危重病支持手段减少相关危重病支持手段(MV/(MV/输血输血/透析等透析等)减少住院或住减少住院或住ICUICU时间时间降低医疗费用等降低医疗费用等第37页，本讲稿共44页证据证据失望与矛盾失望与矛盾Van den bergh(2006)1200Van den bergh(2006)1200个病历个病历强化胰岛素治疗降低血糖对医院的病死率并无差异强化胰岛素治疗降低血糖对医院

26、的病死率并无差异在预防获得性肾功能障碍在预防获得性肾功能障碍,减少减少MVMV时间时间,缩短缩短ICUICU滞留和住院时滞留和住院时间有显著差异间有显著差异 结论结论:内科内科ICUICU中中,强化胰岛素治疗显著降低危重病人的发病强化胰岛素治疗显著降低危重病人的发病率率,而不是死亡率而不是死亡率The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE FEB 2,2006The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE FEB 2,2006第38页，本讲稿共44页证据证据失望与矛盾失望与矛盾其他严格血糖控制后的非优势结果其他严格血糖控制后的非优势结果:医疗费

27、用支出增加医疗费用支出增加 护理人员的工作负荷量护理人员的工作负荷量 低血糖的发生率低血糖的发生率 一些研究因显著增加的病死率曾不得不迫使某些一些研究因显著增加的病死率曾不得不迫使某些TGCTGC工作和研究终止工作和研究终止 结合近期随机研究结果提示结合近期随机研究结果提示:ICU:ICU内胰岛素治疗并不能内胰岛素治疗并不能 降低病死率降低病死率第39页，本讲稿共44页SHG研究进展研究进展在创伤为主的混合危重病群体中在创伤为主的混合危重病群体中,血糖控制与血糖控制与降低病死率无关降低病死率无关TGCTGC与与ICUICU内病死率增加有关内病死率增加有关,分组创伤组调整后病死率的增加分组创伤组

28、调整后病死率的增加最大最大,并且与调整基线特征后的器官衰竭的危险因素有关并且与调整基线特征后的器官衰竭的危险因素有关33天天ICUICU分组病人的住院与分组病人的住院与ICUICU的病死率增加的病死率增加尽管随机实验组的低血糖发生率较低尽管随机实验组的低血糖发生率较低,但执行但执行TGCTGC后严重后严重低血糖低血糖发生率增加了发生率增加了4 4倍倍-争议的焦点争议的焦点第40页，本讲稿共44页对低血糖的认识与对策对低血糖的认识与对策严密监测血糖严密监测血糖,特别在接近目标血糖时特别在接近目标血糖时低血糖导致病情加重低血糖导致病情加重,甚至死亡甚至死亡,主要取决于它的严重性主要取决于它的严重性

29、和持续时间和持续时间每小时的血糖监测能够对低血糖做出反应每小时的血糖监测能够对低血糖做出反应镇静状态下镇静状态下,或对低血糖反映较差的患者或对低血糖反映较差的患者,由于缺少临床症由于缺少临床症状易出现状易出现神经低血糖症神经低血糖症,可引起严重脑损伤可引起严重脑损伤.癫痫癫痫,甚至休克甚至休克第41页，本讲稿共44页研究发现研究发现(法国作者法国作者2008)血糖试纸测定外周毛细血管或全血血糖与检验室测定值血糖试纸测定外周毛细血管或全血血糖与检验室测定值有明显的差异有明显的差异在在8585例患者中例患者中,15%,15%的毛细血管试纸测定与实验室不符的毛细血管试纸测定与实验室不符,“低低灌注指

30、数灌注指数”可预计这种偏移可预计这种偏移同样同样7%7%的全血血糖试纸测定与实验室测定不符的全血血糖试纸测定与实验室测定不符,相关的因素包括相关的因素包括低血压和全身斑纹低血压和全身斑纹 因此因此,外周毛细血管床边血糖试纸测定的数据解读要慎重外周毛细血管床边血糖试纸测定的数据解读要慎重第42页，本讲稿共44页关于目标血糖问题关于目标血糖问题8.3mmol/L8.3mmol/L可操作性强可操作性强甚至有文献提示控制甚至有文献提示控制10mmol/L10mmol/L第43页，本讲稿共44页思考思考?危重病人血糖控制是一个复杂危重病人血糖控制是一个复杂,难以简单难以简单和清晰来回答的问题和清晰来回答的问题监测方法的改进监测方法的改进Good or bad,this is a problem?Good or bad,this is a problem?第44页，本讲稿共44页