-XXXX医疗质量持续改进记录本.pdf

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1、医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结急诊科医疗质量管理小组成员及职责分工

2、科室医疗质量管理小组成员：组长：冯登华 主任成员：赵珺霞护士长刘敏山主治医师解月英护师质控员：冯登华主任（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。具体职责分工：冯登华主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。刘敏山主治医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。赵珺霞护士长：负责对护理质量进行检查和考核。解月英护师：负责对科室的护理质量进行检查和考核。2012.1.520122012 年度急诊科质量控制计划年度急诊科质量控

3、制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2加强医疗质量关键环节的管理。3加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写1.病历书写规范的再学习和再领会，住院病历质量检查评分表讲解和学习；2.病历书写中的及时性和

4、完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人 72 小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目

5、是否完整；（三）护理及医院感染管理1各班职责落实情况；2基础护理符合率及并发症发生率；3专科护理到位情况；4病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5护理文书书写的规范性；6急救药品、器械的管理；7医院感染突发事件应急处理能力；8传染病发病历报告落实情况；9清洁、消毒、灭菌执行情况；10手卫生与自身防护落实；11抗菌药物合理使用；12一次性无菌物品是否按规范使用；13多重耐药菌的预防与控制；14医疗废物的管理；15加强医院感染预防与控制的各项工作。二、改进措施1严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2科室实施全程质量管理，重视基础

6、质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等3认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。4每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。5加强病历书写规范和

7、医疗事故处理办法的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。6提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务2012 年每月医疗质量控制重点一月份：病历书写二月份：三级查房制度落实三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份：交接班制度的落实五月份：查对制度的落实六月份：会诊制度的落实七月份：知情谈话制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用九月份：分级护理制度十月份：药品不良反应报告十一月份；传染病报告十二月份：医院感染暴发的应急处理急诊科医疗质量管理与持

8、续改进记录检查日期2012、1、30 检查人员冯登华、刘敏山主要检查内 病历书写容医疗质量存 1、8374 病历不及时完成责任人：刘敏山在问题（包 2、8324 首页漏项目责任人：穆连财括 患 者 姓 3、8329 医嘱用商品名责任人：冯登华名、住院号、4、8201 病历首页有空项责任人：马生胜存在问题、5、8209 病历书写简单欠分析责任人：毛旭萍相关责任人 6、8172 上级医生查房记录过简 责任人：马生胜等）改进措施效果评价质控员签字 2012 年 1 月 30日科主任签字 2012 年 1 月 30日7、8179 辅助检查不完善责任人：马生胜1、病历书写规范的再学习和再领会，住院病历质

9、量检查评分表讲解和学习2、强调加强工作责任心3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。病历书写质量有所改进科室医疗质量管理与持续改进记录检查日期2012、2、28 检查人员冯登华、刘敏山、赵珺霞、解月英主要检查内 三级查房制度的落实容医疗质量存 1、主任没有按时查房责任人：冯登华在问题（包 2、8216 主任查房没有详细分析责任人：穆连才括 患 者 姓 3、8254 主任查房记录过简责任人：刘敏山名、住院号、4、8259 主任查房记录无主任签名 责任人：毛旭萍存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 2012 年 2 月 30 日科主任签字 2012 年 2 月 30 日有所改进主任作批

10、评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。科室医疗质量与持续改进记录检查日期2012、3、31 检查人员冯登华、刘敏山、赵珺霞、解月英主要检查内 死亡病例讨论和疑难病例讨论容医疗质量存 1、参加人员不太齐全。在问题（包 2、分析问题太简单。括 患 者 姓 3、记录不够完整。名、住院号、责任人：冯登华、毛旭萍、刘敏山、马生胜存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价1、加强学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。有所改进质控员签字 2012 年 3 月 31 日科主任签字 2012 年

11、3 月 31 日科室医疗质量与持续改进记录检查日期2012、4、29 检查人员冯登华、刘敏山、赵珺霞、解月英主要检查内 交接班制度的落实容医疗质量存 1、医生有时未做到床边交接班。在问题（包 2、医生有时交接班不够详细。括 患 者 姓 3、医生交接班记录不够具体。名、住院号、责任人：冯登华、刘敏山、毛旭萍、马生胜存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 2012 年 4 月 30 日科主任签字 2012 年 4 月 30 日1、加强学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。有所改进科室医疗质量与持续改进记录检查日期2012、5、31

12、 检查人员冯登华、刘敏山、赵珺霞、解月英主要检查内 查对制度的落实容医疗质量存 1、科室摆药有时未做到双人核对。在问题（包 2、因加床多，床号混乱，影响查对。括 患 者 姓 3、对病人老、认知功能差影响查对。名、住院号、责任人；赵珺霞护长、护士：刚延英刘明玉存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 2009 年 5 月 31 日科主任签字 2009 年 5 月 31 日1、加强科室摆药。2、整理床号。3、加强标识的使用，特别床头卡。4、加强工作责任心，严格执行操作规程。有所改进科室医疗质量与持续改进记录检查日期2012、6、30 检查人员冯登华、刘敏山、赵珺霞、解月英主要检查内 会诊

13、制度的落实容医疗质量存 1、因会诊费扣到医生本人，影响了医生请会诊的在问题（包 积极性。括 患 者 姓 2、家人的不配合，影响了会诊制度的落实。名、住院号、3、会诊的意识不强。存在问题、4、会诊单的书写质量有待加强，目的性不强。相关责任人 责任人：刘敏山、马生胜等）改进措施1、向医务科提议取消会诊扣费的规定。2、加强学习，提高会诊的意识和会诊单的书写水平。3、做好家属的沟通、解释工作。效果评价有所改进质控员签字 2012 年 6 月 31 日科主任签字 2012 年 6 月 31 日.科室医疗质量与持续改进记录检查日期2012、7、30 检查人员冯登华、刘敏山、赵珺霞、解月英主要检查内 知情谈

14、话制度的落实容医疗质量存 1、对知情谈话重要性认识不足。在问题（包 2、知情谈话做得不到位，不及时。括 患 者 姓 3、谈话的技巧掌握不够。名、住院号、责任人：全科同志存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 2012 年 7 月 30 日科主任签字 2012 年 7 月 30 日有所改进1、加强相关法律法规的学习，提高认识。2、加强学习，掌握谈话的技巧。3、对每一个病人都要有谈话的意识，谈话的责任。科室医疗质量与持续改进记录检查日期2012、8、30 检查人员冯登华、刘敏山、赵珺霞、解月英主要检查内 抗菌药物的合理使用容医疗质量存 1、10686 病历：应用抗菌药物的目的性不强。在

15、问题（包责任人：马生胜括 患 者 姓 2、10684 病历：用抗菌不合理名、住院号、责任人：刘敏山存在问题、3、10689 病历：有局部应用抗菌药物的现象，如褥相关责任人等）改进措施效果评价1、加强相关法律法规的学习，提高认识。2、加强抗生素合理应用级相关知识的学习。有所改进疮的局部用药。责任人：毛旭萍质控员签字 2012 年 8 月 31 日科主任签字 2009 年 8 月 31 日科室医疗质量与持续改进记录检查日期2012、9、30 检查人员冯登华、刘敏山、赵珺霞、解月英主要检查内 护理质量容医疗质量存 1、10756 病历体温单连线不清楚。责任人：解月英在问题（包 2、吸痰器清洁不到位。

16、责任人：赵珺霞括 患 者 姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 2012 年 9 月 30 日科主任签字 2012 年 9 月 30 日1、督促护工、护士做好病人的清洁护理工作。2、加强护生带教，指导，重划体温单。3、督促清洁工人，做好病区清洁工作，备用吸痰机清洁后用布袋盖好。有所改进科室医疗质量与持续改进记录检查日期2012、10、30 检查人员冯登华、刘敏山、赵珺霞、解月英主要检查内 药品不良反应报告容医疗质量存 1、报告的意识不强。在问题（包 2、报告程序不熟悉。括 患 者 姓 3、报告表填写不完整。名、住院号、责任人：马生胜、穆连才存在问题、相关责任人等）改

17、进措施效果评价质控员签字 2009 年 10 月 30 日科主任签字 2009 年 10 月 30 日有所改进1、加强相关制度的学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强相关知识的培训。科室医疗质量与持续改进记录检查日期2012、11、30 检查人员冯登华、刘敏山、赵珺霞、解月英主要检查内传染病报告容医疗质量存 1、个别传染病迟报。在问题（包 2、个别传染病漏报。括 患 者 姓 3、报告意识有待提高。名、住院号、责任人：穆连才、解月英存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 2012 年 11 月 30 日科主任签字 2012 年 11 月 30 日1、加强相关法律法规的学习，提高

18、认识。2、加强业务培训，提高对医院感染诊断标准的理解。3、建章立制，明确责任，与奖金挂钩。有所改进科室医疗质量与持续改进记录检查日期2012、12、30 检查人员冯登华、刘敏山、赵珺霞、解月英主要检查内 医院感染暴发的应急处理容医疗质量存 1、医务人员对医院感染暴发流行应急预案仍不十在问题（包 分熟悉。括 患 者 姓 2、对医院感染诊断标准掌握不十分到位。名、住院号、责任人：冯登华主任、医生：毛旭萍、刘敏山存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价1、加强对相关制度的学习2、加强对医院感染知识的培训3、加强工作责任心4、建章立制，加强管理有所改进质控员签字 2012 年 12 月 31 日科主任

19、签字 2012 年 12 月 31 日.医务科、质控科医疗质量检查反馈一、存在病历迟归现象。二、存在传染病漏报现象三、存在医院感染病例漏报现象四、用抗菌素送标本查药敏率低科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施一、加强教育、提高认识二、加强业务培训，提高业务能力三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理四、明确责任，加强责任追究。2012.科主任签字：冯登华年 12 月 30 日2013 年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交

20、接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2加强医疗质量关键环节的管理。3加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写1.病历书写规范的再学习和再领会，住院病历质量检查评分表讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录

21、，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人 72 小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理1各班职责落实情况；2基础护理符合率及并发症发生率；3专科护理到位情况；4病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5护理文书书写的规范性；6急救药品、器械的管理

22、；7医院感染突发事件应急处理能力；8医院感染散发病历报告落实情况；9清洁、消毒、灭菌执行情况；10手卫生与自身防护落实；11抗菌药物合理使用；12一次性无菌物品是否按规范使用；13多重耐药菌的预防与控制；14医疗废物的管理；15加强医院感染预防与控制的各项工作。二、改进措施1严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知

23、情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等3认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。4科室每月组织医务人员进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。5加强病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺

24、陷及时反馈及改正。6提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。每月医疗质量控制重点一月份：医务人员职责落实二月份：病房管理三月份：急救药品、器械的管理制度四月份：清洁、消毒、灭菌执行情况五月份：手卫生与自身防护落实六月份：医疗废物的管理七月份：无菌操作八月份：值班制度的落实九月份：老年人十大安全目标的落实十月份：老年人十大安全目标的落实十一月份：危重病人抢救制度执行情况十二月份：传染病报告制度的执行情况科室医疗质量管理与持续改进记录检查日期2013、1、30 检查人员冯登华、刘敏山、赵珺霞、解月英主要检查内 医务人员职责落实容医疗质量存 各级医务人员能

25、认真履行各自的岗位职责，做得不在问题（包 够的主要是学习新业务、新知识的主动性不够，科括 患 者 姓 研能力不强。名、住院号、责任人：冯登华主任、各级医生存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 2013 年 1 月 30 日科主任签字 陈国光 2010 年 1 月 30 日1、提高认识2、加强学习3、采取鼓励、扶持的措施，如奖金的倾斜，落实科研经费等。有所改进科室医疗质量管理与持续改进记录检查日期2013、2、28 检查人员冯登华、刘敏山、赵珺霞、解月英主要检查内 病房管理容医疗质量存 1、陪人较多，存在管理问题。在问题（包 2、长明灯、长流水问题。括 患 者 姓 3、清洁工不称职

26、，病房不够清洁。名、住院号、责任人：主任、护长存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 2013 年 2 月 28 日科主任签字 2013 年 2 月 28 日有所改进1、加强管理2、落实责任3、经济处罚科室医疗质量与持续改进记录检查日期2013、3、30 检查人员冯登华、刘敏山、赵珺霞、解月英主要检查内 急救药品、器械的管理制度容医疗质量存 1、吸痰机清洁不到位。在问题（包 2、氧气管道有渗漏现象。括 患 者 姓 责任人：护士名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 陈国光 2010 年 3 月 30 日科主任签字 陈国光 2010 年 3 月 30 日1、加

27、强检查2、明确责任3、加强教育、经济处罚4、及时修理有所改进科室医疗质量与持续改进记录检查日期2013、4、30 检查人员冯登华、刘敏山、赵珺霞、解月英主要检查内 清洁、消毒、灭菌执行情况容医疗质量存 病人不够清洁，存在头发过长，指甲过长现象。在问题（包 责任人：清洁工、护士括 患 者 姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 2013 年 4 月 30 日科主任签字 2013 年 4 月 30 日有所改进1、加强管理2、加强检查科室医疗质量与持续改进记录检查日期2013、5、30 检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内 手卫生与自身防护落实容医疗质量存 1、洗手不够

28、认真。在问题（包 2、接触病人污物有时不戴手套。括 患 者 姓 3、因不安全，病房未摆放手清洁剂，医生未做到名、住院号、看每个病人都洗手。存在问题、责任人：主任、护长、医务人员相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 2013 年 5 月 30 日科主任签字 2013 年 5 月 30 日1、加强相关知识培训，提高认识。2、申请安装非接触式水龙头。3、申请购买便携式手消毒剂。4、加强检查，发现问题及时纠正。有所改进科室医疗质量与持续改进记录检查日期2013、6、30 检查人员冯登华、刘敏山、赵珺霞、解月英主要检查内 医疗废物的管理容医疗质量存 1、盛装医疗废物的容器标识有些不太清晰。在问题（包

29、 2、有些生活垃圾丢入医疗垃圾桶内。括 患 者 姓 3、处置室较凌乱，标识不清，异味较重。名、住院号、4、个别护工将鼻饲用注射器丢在生活垃圾桶内。存在问题、责任人：护长、护士、护工相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 2013 年 6 月 30 日科主任签字 2013 年 6 月 30 日1、加强教育2、贴好标识3、重新装修处置室，分好区。4、明确责任有所改进科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2013、7、30 检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内 无菌操作容医疗质量存 1、个别医生腰穿时不戴帽子。在问题（包 2、操作前后洗手不够认真。括 患 者 姓 3、有些同志拨针不带治疗盘，一

30、根棉枝到处走。名、住院号、责任人：医生、护士存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 2013 年 7 月 30 日科主任签字 2013 年 7 月 30 日有所改进1、加强教育2、加强监督检查，发现问题及时纠正。3、履教不改的点名批评，扣罚奖金。科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2010、8、30 检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内 值班制度的落实容医疗质量存 1、交接班记录书写不及时。在问题（包 2、接班不查看病人。括 患 者 姓 责任人：值班医生名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 陈国光 2010 年 8 月 30 日科主任签字 陈国光 2

31、010 年 8 月 30 日有所改进1、加强教育2、重新修订值班制度，明确责任3、批评教育，严重扣罚奖金。科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2010、9、30 检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内 老年人十大安全目标的落实（一）1、身份、状态、容危急值识别；2、用药安全；3、防跌倒；4、防压疮；5、及时发现意识障碍。医疗质量存在问题（包括 患 者 姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 陈国光 2010 年 9 月 30 日科主任签字 陈国光 2010 年 9 月 30 日1、反复强调，加强工作责任心。2、加强业务培训，提高识别病情的能力，及时发现病情变化。3

32、、加强病房管理，规范床号。1、有时病人不配合带腕带，自行摘除未及时发现、补充。2、因加床多，床号有点混乱。3、病情观察仍有待加强。责任人：主任、护长、护士有所改进科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2010、10、30 检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容老年人十大安全目标的落实（二）1、智能障碍患者不良事件的预防；2、防止日常生活不良事件的发生，如误吸、窒息、烫伤、滑倒；3、强化记忆锻炼；4、进食安全；5、缓解疼痛。医疗质量存在问题（包 1、前几年发生过老人进食时窒息现象。括 患 者 姓 2、发生过家属给患者洗脚烫伤患者。名、住院号、责任人：医务人员、家属存在问题、相关责任人等）改进

33、措施效果评价质控员签字 陈国光 2010年10月30日科主任签字 陈国光 2010年10月30日有所改进1、评估好患者吞咽状态，避免喂食易窒息食品。2、加强工作责任心，严格按操作规程操作。科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2010、11、30 检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内 危重病人抢救制度执行情况容医疗质量存在问题（包 1、抢救记录书写不够详细。括 患 者 姓 2、危重病人的交接班有待加强。名、住院号、3、辅助科室的配合特别是心电图室有待改进。存在问题、责任人：主任、医生相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 陈国光 2010年11月30日科主任签字 陈国光 2010年11月

34、30日有所改进1、加强学习，提高工作责任心。3、加强督导，对抢救中存在的问题及时指出纠正，必要时处罚。4、加强同相关科室的沟通，及时解决抢救中遇到的问题。科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2010、12、30 检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内 传染病报告制度的执行情况容医疗质量存 1、传染病仍有漏报现象，特别是感染性腹泻。在问题（包 2、医生对传染病报告流程不够熟悉。括 患 者 姓 3、报告卡填写不够详细。名、住院号、责任人；医生存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 陈国光 2010年12月30日科主任签字 陈国光 2010年12月30日有所改进1、加强学习，提高传染

35、病的辨别能力。2、加强工作责任心。3、加强监督检查。医务科、质控科医疗质量检查反馈一、存在病历迟归现象。二、存在传染病漏报现象三、存在医院感染病例漏报现象四、用抗菌素送标本查药敏率低科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施一、加强教育、提高认识二、加强业务培训，提高业务能力三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理四、明确责任，加强责任追究。科主任签字：陈国光 20113 年 12 月 30 日.医疗质量管理与持续改进记录表科室：神经内科年度：2011 年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员

36、负责填写。3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：陈国光主任成员；简爱华护士长、马志远副主任医师质控员：陈国光主任（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室

37、医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。具体职责分工：陈国光主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。马志远副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。简爱华护士长：负责对护理质量进行检查和考核。2011 年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌

38、药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2加强医疗质量关键环节的管理。3加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写1.病历书写规范的再学习和再领会，住院病历质量检查评分表讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和

39、分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人 72 小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理1各班职责落实情况；2基础护理符合率及并发症发生率；3专科护理到位情况；4病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5护理文书书写的规范性；6急救药品、器械的管理；7医院感染突发事件应急处理能力；8医

40、院感染散发病历报告落实情况；9清洁、消毒、灭菌执行情况；10手卫生与自身防护落实；11抗菌药物合理使用；12一次性无菌物品是否按规范使用；13多重耐药菌的预防与控制；14医疗废物的管理；15加强医院感染预防与控制的各项工作。二、改进措施1严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管

41、理，治疗的合理性等3认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。4科室每月组织医务人员进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。5加强病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。6提高科室业务学习的

42、质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。每月医疗质量控制重点一月份：依法执业情况二月份：医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防三月份：医疗设备安全四月份：用药安全五月份：危急值报告六月份：输血质量七月份：病房安全制度的落实八月份：药品不良反应监测和报告制度的落实九月份：医嘱制度十月份：消毒隔离制度的执行情况十一月份；急救技术掌握情况十二月份：一次性医疗器械的使用科室医疗质量管理与持续改进记录检查日期2011、1、30 检查人员冯登华、刘敏山、赵珺霞、解月英主要检查内 依法执业情况容医疗质量存 本科室医护均有资格证及执业证在问题（包 责任人；医院、主任括 患 者 姓名、住院号

43、、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 2011 年 1 月 31 日科主任签字 2011 年 1 月 31 日良好无科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2011、2、28 检查人员冯登华、刘敏山、赵珺霞、解月英主要检查内 医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防容医疗质量存 1、科室医疗安全上报表有时没有及时上报。在问题（包 2、各种记录不够及时，详细。括 患 者 姓 3、医生与家属的沟通不够。名、住院号、责任人：主任、医生存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 2011 年 2 月 28 日科主任签字 2011 年 2 月 28 日有所改进1、加强工作责任心。2、及

44、时上报医疗安全上报表。3、重视和及时处理患者投诉。4、加强安全检查，及时发现安全隐患并将其消灭在萌芽壮态科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2011、3、30 检查人员冯登华、刘敏山、赵珺霞、解月英主要检查内 医疗设备安全容医疗质量存 1、各种设备操作规程尚未设立。在问题（包 2、设备安全检查制度未设立。括 患 者 姓 责任人；主任名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价1、完善相关制度。2、加强设备检查。3、严格按规程操作。3、及时保养维护。有所改进质控员签字 2011 年 3 月 31 日科主任签字 2011 年 3 月 31 日科室医疗质量与持续改进记录检查日期2011、4

45、、30 检查人员冯登华、刘敏山、赵珺霞、解月英主要检查内 用药安全容医疗质量存 老年患者药物使用存在浓度过大在问题（包 责任人：各位医生、主任、护长括 患 者 姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 2011 年 4 月 30 日科主任签字 2011 年 4 月 30 日有所改进老年患者药物使用要减量科室医疗质量与持续改进记录检查日期2011、5、30 检查人员冯登华、刘敏山、赵珺霞、解月英主要检查内 健康教育容医疗质量存 1、未能持之以恒。在问题（包 2、知识陈旧。括 患 者 姓 责任人：护士长名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价有所改进1、加强学习

46、，更新相关知识。2、形成制度，持之以恒。3、结合实际，警示教育。质控员签字 2011 年 5 月 31 日科主任签字 2011 年 5 月 31 日科常医疗质量与持续改进记录检查日期2011、6、30 检查人员冯登华、刘敏山、赵珺霞、解月英主要检查内 输血质量容医疗质量存 1、输血医嘱不规范。在问题（包 2、输血申请单填写不完整。括 患 者 姓 3、输血记录有时漏写。名、住院号、4、输血反馈单漏；存在问题、责任人：主任、医生相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 2011 年 6 月 31 日科主任签字 2011 年 6 月 31 日有所改进1、加强相关知识的学习。2、加强工作责任心。3、加

47、强监督检查。科室医疗质量与持续改进记录检查日期2011、7、30 检查人员冯登华、刘敏山、赵珺霞、解月英主要检查内 病房安全制度的落实容医疗质量存 1、病人、陪人、家人的安全教育有待加强。在问题（包 2、提示牌、安全标识不足。括 患 者 姓 3、热水袋的使用存在一定安全隐患。名、住院号、4、有个别陪人在病区内吸烟。存在问题、5、对用氧病人的宣教仍需加强。相关责任人 责任人：主任、护长等）改进措施效果评价1、加强安全教育。2、完善各种安全标识和提示牌。3、严格执行热水袋使用规范。4、病区内严禁吸烟。有所改进质控员签字 2011 年 7 月 30 日科主任签字 2011 年 7 月 30 日科室医

48、疗质量与持续改进记录检查日期2011、8、30 检查人员冯登华、刘敏山、赵珺霞、解月英主要检查内 药品不良反应监测和报告制度的落实容医疗质量存 1、科室相关组织不健全，责任不明确。在问题（包 2、医务人员对药品不良反应的敏感性不高。括 患 者 姓 3、医务对药品不良反应的报告程序不熟悉。名、住院号、责任人：主任、医生存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 2011 年 8 月 31 日科主任签字 2011 年 8 月 31 日有所改进1、健全相关组织，指定监测人员，明确责任。2、加强相关知识的培训。3、加强督导。科室医疗质量与持续改进记录检查日期2011、9、30 检查人员冯登华、

49、刘敏山、赵珺霞、解月英主要检查内 医嘱制度容医疗质量存1、病历 7123 医嘱医师签名漏签责任人：刘敏山在问题（包2、病历 7145 护士处理医嘱不及时，责任人：解月英括 患 者 姓3、病历7148，长期医嘱停止不及时，责任人：马生胜名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 2011 年 9 月 30日科主任签字 2011 年 9 月 30日有所改进1、加强相关知识的培训。2、加强督导。科室医疗质量与持续改进记录检查日期2011、10、30 检查人员冯登华、刘敏山、赵珺霞、解月英主要检查内 消毒隔离制度的执行情况容医疗质量存1.无隔离室，传染病管理不够严格。在问题（包2.

50、病房消毒不及时括 患 者 姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 2011年 10 月 30 日科主任签字 2011年 10 月 30 日有待改进1.加强传染病防治学习2.增强传染病预防意识3.手卫生不到位责任人：全体医护人员科室医疗质量与持续改进记录检查日期2011、11、30 检查人员冯登华、刘敏山、赵珺霞、解月英主要检查内 急救技术掌握情况容医疗质量存1、心肺复苏操作不够熟练在问题（包2、监护仪、吸痰器使用有待进一步提高括 患 者 姓3、抢救设备落后名、住院号、责任人：全体医护人员存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价有所改进1.加强心肺复苏操作培训2.向院领