{建筑工程监理南京地铁工程设用表监理单位用表汇总.pdf

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1、（建筑工程监理）南京地铁工程设用表监理单位用表汇总南京地铁工程建设用表南京地铁工程建设用表（管理类 修订）监理单位用表南 京 地 铁 工 程承包单位：合同号：监理单位：编号：工工 程程 暂暂 停停 指指 令令B1.1事由签收人姓名及时间致：（承包单位）由于的原因，现通知你方必须于年月日时起，对本工程的部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：项目监理部（章）：总监理工程师：日期：主管部门审核意见：经办人：日期：部门副职：日期：部门正职：日期：分管领导审批意见：副总经理/总工：日期：注：1、非安全原因需要停工，一般情况下应由建设公司主管部门主管审批。若停工会影响关键节点进度时，须经建设

2、公司分管领导审批。2、由于安全原因需要停工，一般情况下可由监理单位直接下发停工令。若停工会影响关键节点进度时，须经建设公司分管建设领导审批。3、本表一式四份，审批后监理单位留一份，发承包单位一份，同时报备建设公司主管部门、计划材料处各一份。南 京 地 铁 工 程承包单位：合同号：监理单位：编号：监理工程师通知单（进度控制类）监理工程师通知单（进度控制类）B1.2.1事由签收人姓名及时间致：（承包单位）附件共页，请于年月日前填报回复单（A5）。抄送：项目监理部（章）：专业监理工程师：总监理工程师：日期：南 京 地 铁 工 程承包单位：合同号：监理单位：编号：监理工程师通知单（质量控制类）监理工程

3、师通知单（质量控制类）B1.2.2事由签收人姓名及时间致：（承包单位）附件共页，请于年月日前填报回复单（A5）。抄送：项目监理部（章）：专业监理工程师：总监理工程师：日期：南 京 地 铁 工 程承包单位：合同号：监理单位：编号：监理工程师通知单（造价控制类）监理工程师通知单（造价控制类）B1.2.3事由签收人姓名及时间致：（承包单位）附件共页，请于年月日前填报回复单（A5）。抄送：项目监理部（章）：专业监理工程师：总监理工程师：日期：南 京 地 铁 工 程承包单位：合同号：监理单位：编号：监理工程师通知单（安全文明类）监理工程师通知单（安全文明类）B1.2.4事由签收人姓名及时间致：（承包单位

4、）附件共页，请于年月日前填报回复单（A5）。抄送：项目监理部（章）：专业监理工程师：总监理工程师：日期：南 京 地 铁 工 程承包单位：合同号：监理单位：编号：监理工程师工作联系单（对建设单位）监理工程师工作联系单（对建设单位）B1.3.1签收人姓名及时间事由致：（附件共页）项目监理部（章）：总监理工程师：日期：联系单位回复意见：经办人：日期：负责人：日期：注：本联系单为对建设单位的联系单。南 京 地 铁 工 程承包单位：合同号：监理单位：编号：监理工程师工作联系单（对承包单位）监理工程师工作联系单（对承包单位）B1.3.2签收人姓名及时间事由致：（附件共页）项目监理部（章）：总监理工程师：日

5、期：联系单位回复意见：经办人：日期：负责人：日期：注：本联系单为对承包单位的联系单。南 京 地 铁 工 程承包单位：合同号：监理单位：编号：监理工程师工作联系单（对设计单位）监理工程师工作联系单（对设计单位）B1.3.3签收人姓名及时间事由致：（附件共页）项目监理部（章）：总监理工程师：日期：联系单位回复意见：经办人：日期：负责人：日期：注：本联系单为对设计单位的联系单。南 京 地 铁 工 程承包单位：合同号：监理单位：编号：监理工程师备忘录（对建设单位）监理工程师备忘录（对建设单位）B1.4.1事由签收人姓名及时间致：抄送：抄报：注：1、本备忘录用于项目监理部就有关重要建议未被建设单位采纳或

6、监理工程师通知单中的应执行事项承包单位未予执行的最终书面说明，可抄报有关上级主管部门。2、本备忘录为对建设单位的备忘录。南 京 地 铁 工 程承包单位：合同号：监理单位：编号：监理工程师备忘录（对承包单位）监理工程师备忘录（对承包单位）B1.4.2事由签收人姓名及时间致：抄送：抄报：注：1、本备忘录用于项目监理部就有关重要建议未被建设单位采纳或监理工程师通知单中的应执行事项承包单位未予执行的最终书面说明，可抄报有关上级主管部门。2、本备忘录为对承包单位的备忘录。南 京 地 铁 工 程承包单位：合同号：监理单位：编号：监理工程师备忘录（对设计单位）监理工程师备忘录（对设计单位）B1.4.3事由签

7、收人姓名及时间致：抄送：抄报：注：1、本备忘录用于项目监理部就有关重要建议未被建设单位采纳或监理工程师通知单中的应执行事项承包单位未予执行的最终书面说明，可抄报有关上级主管部门。2、本备忘录为对设计单位的备忘录。南 京 地 铁 工 程承包单位：合同号：监理单位：编号：现现场场指指令令B1.5致：（承包单位）请你按下述指示内容立即执行：确认本现场指示的正式工地指令，会有总监理工程师于48 小时内发出，如无这种确认，你将对由此产生的后果不负责认。总监代表/专业监理工程师：日期：本期通知发：建设公司项目工程师（备案）共份：承包人签收：第号现场指令于年月日时收到，我将根据指示内容执行。南 京 地 铁

8、工 程承包单位：合同号：监理单位：编号：工工地地指指令令B1.6致：（承包单位）兹确认由总监理工程师代表于年月日发出之第号现场指令，请你按该指令执行。指令类别：1、对现场指令确认2、按合同要求承包人必须履行的义务说明：根据合同有关的规定，请你按下述要求完成你必须履行的义务。总监理工程师（或授权总监理工程师代表）：日期：本期通知发：共份签收：南 京 地 铁 工 程工程监理规划监理规划B1.7年月日至年月日内容提要：内容提要：工程概况监理工作范围、目标和依据监理组织部、人员配备、岗位职责监理工作内容、方法和措施监理工作制度、工作程序监理设施监理单位（章）监理单位（章）：总监理工程师：总监理工程师：

9、公司技术负责人：公司技术负责人：日期：日期：南 京 地 铁 工 程工程监理实施细则监理实施细则B1.8（）内容提要：内容提要：专业工程特点监理工作流程监理工作控制目标及控制要点监理工作方法及措施项目监理部（章）项目监理部（章）：专业监理工程师：专业监理工程师：总监理工程师：总监理工程师：日期：日期：南 京 地 铁 工 程工程监理月报监理月报B1.9第期年月日至年月日内容提要：内容提要：月工程情况概要月工程质量控制情况评析月工程进度控制情况评析月工程费用控制情况评析本月工程其它事项项目监理部（章）项目监理部（章）：总监理工程师：总监理工程师：日日期：期：本月工程情况概要本月工程情况概要B1.9.

10、1相关情况登记本月日历天建设单位通知单工程暂停令监理工程师备忘录例会会议纪要天实际工作日份建设单位联系单份监理工程师通知单份监理工程师联系单份专题会议纪要本月工程现场大事记天份份份份本月工程质量控制情况评析本月工程质量控制情况评析B1.9.2本月质量控制情况登记本月抽查、见证试验次数设备开箱检查次数本月查验分项工程发出监理通知单（质量控制类）次试验结果不合格次数次检查不符合要求次数项其中一次验收合格计次次项份工程质量情况简析（文字或图表）下月质量情况预计和目标本月工程进度控制情况评析本月工程进度控制情况评析B1.9.3工程开工日期本月计划完成至本月实际完成至本月批准延长工期发出监理通知单（进度

11、控制类）本月工程进度情况简析（文字或图表）天累计延长工期天份工程竣工日期下月工程进度展望本月费用控制情况评析本月费用控制情况评析B1.9.4工程总投资额累计完成金额占总投资额百分比本月监理批准付款本月发生批准索赔万元万元万元份万元累计批准付款额万元累计发生索赔额发出监理通知单（造价控制类）工程费用控制情况简析（文字或图表）预计下月工程发生费用金额本月安全文明情况评析本月安全文明情况评析B1.9.5本月安全文明情况登记本月进行安全文明检查次数次本月发生重大事故情况：本月发生市容处罚情况：本月发生负面新闻报道情况：发出监理通知单（安全文明类）本月安全文明情况分析安全文明检查不合格次数本月发生一般事

12、故情况：本月发生环保处罚情况：份次本月工程其它事项本月工程其它事项B1.9.6南 京 地 铁 工 程承包单位：合同号：监理单位：编号：会议纪要（工地例会）会议纪要（工地例会）B1.10.1各与会单位:现将会议纪要印发给你们,请查收。附会议纪要正文共页。项目监理部(章):总监理工程师：日期：会议地点组织单位与会单位负责人会议时间主 持 人会议议题各与会单位及负责人注：1、B1.10.1 为工地例会的会议纪要。2、本表后附会议纪要内容和会议签到表。南 京 地 铁 工 程承包单位：合同号：监理单位：编号：会议纪要（专题例会）会议纪要（专题例会）B1.10.2各与会单位:现将会议纪要印发给你们,请查收

13、。附会议纪要正文共页。项目监理部(章):总监理工程师：日期：会议地点组织单位与会单位负责人会议时间主 持 人会议议题各与会单位及负责人注：1、B1.10.2 为专题会议的会议纪要。2、本表后附会议纪要内容和会议签到表。南 京 地 铁 工 程承包单位：合同号：监理单位：编号：会议纪要（内部会议）会议纪要（内部会议）B1.10.3各与会单位:现将会议纪要印发给你们,请查收。附会议纪要正文共页。项目监理部(章):总监理工程师：日期：会议地点组织单位与会单位负责人会议时间主 持 人会议议题各与会单位及负责人注：1、B1.10.3 为项目监理部内部会议的会议纪要。2、本表后附会议纪要内容和会议签到表。南

14、 京 地 铁 工 程承包单位：合同号：监理单位：编号：监监理理日日志（志（）B1.11日期：年月日天气：星期：气温：监理工作情况监理主要工作、活动（会议、指令、通知）情况：施工存在问题（安全、质量、进度）及解决情况：业主重要文件、人员来往、口头指令：其它事测量、监测及试验情况：施工情况项承包商人员、原材料、半成品、设备进场情况：本日现场监理人员记录人:总监/总监代表:附页：南 京 地 铁 工 程工程监理工作总结监理工作总结B1.12年月日至年月日监理单位（章）监理单位（章）：总监理工程师：总监理工程师：法定代表人：法定代表人：日期：日期：南 京 地 铁 工 程承包单位：合同号：监理单位：编号：

15、审审核核单单B1.13审核意见：监理意见审核意见：总监代表：日期：审核意见：中心负责人：日期：专业监理工程师：日期：中心单位主主管部门审核意见：管部门意见项目工程师：部门（副）主管：日期：相关部门审核意见：相关部门意见相关部门审核意见：经办人：部门（副）主管：日期：注：1、测量、检测、监测方案需要地铁相关中心单位签署意见。安全方案需要质量安全处签署意见。2、变更立项需计划材料处签署意见。变更完成、预付款、暂计量需合约预算处签署意见。3、保险赔付需质量安全处、合约预算处签署意见。经办人：部门（副）主管：日期：南 京 地 铁 工 程承包单位：合同号：监理单位：编号：期期 中中 支支 付付 证证 书

16、（土建、安装、装修）书（土建、安装、装修）B2.1截止日期：年月日第页 共页金额（元）序 号项目名称上期末累计完成原合同金额（不含暂定金）一变更总金额现合同金额二三12工程预付款本月应付款清单项目金额暂计量本期完成本期末累计完成截止号变更指令备注34四12345五索赔金额本月应扣款工程预付款质保金(清单项目金额%)审计保证金（清单项目金额%）甲供材料款考核金本 月 实 际 付 款（三四）（合约预算处填写）人民币：大写：（注：1 每标段填报三份，甲供材料款部分由合约预算处填写。各专业支付时可根据实际需要修改支付项目名称及顺序。审定后返还承包单位原件 1 份。2 若当月承包单位申报暂计量，向监理单

17、位报批该表时，必须以经审批后的 A4.6 暂计量支付申请表作为附件）承包商：总监：主管部门：合约预算处：分管领导：常务副总经理：南 京 地 铁 工 程承包单位：合同号：监理单位：编号：期期 中中 支支 付付 证证 书（设备供货）书（设备供货）B2.2截止日期：年月日第页 共页金额（元）序 号项目名称上期末累计完成原合同金额（不含暂定金）一变更总金额现合同金额二三12345工程预付款本月应付款首付款进度付款到货付款服务付款预验收付款本期完成本期末累计完成截止号变更指令备注6四123五暂计量（如果有）本月应扣款违约罚金政府审计保证金质保金本 月 实 际 付 款（三四）人民币：大写：（注：1 每标段

18、填报三份，甲供材料款部分由合约预算处填写。各专业支付时可根据实际需要修改支付项目名称及顺序。审定后返还承包单位原件 1 份。2 若当月承包单位申报暂计量，向监理单位报批该表时，必须以经审批后的 A4.6“暂计量支付申请表”作为附件）承包商：总监：主管部门：合约预算处：分管领导：常务副总经理：南 京 地 铁 工 程承包单位：合同号：监理单位：编号：工程变更立项报审表工程变更立项报审表B2.3致（建设单位）现因（原因），需对（工程名称及具体项目名称）进行工程级变更。该变更增加（减少）费用约万元。附件：1、变更说明2、立项报审审核单3、工程预算4、施工方案5、变更立项专题会会议纪要（公章）总监理工程

19、师：日期：设计单位意见同意不同意说明：分管副处长：同意不同意说明：负责人：日期：计划同意不同意材料说明：主管部门处意分管副处长：处 长：日期：意见处长：日期：见分管领导意见常务副总经理意见同意不同意说明：副总经理/总工程师：批准不批准说明：总经同意不同意说明：济师意见总经济师：日期：日期：常务副总经理：日期：注：1、建设公司总经理办公会批准级工程变更立项；常务副总经理经审查会同意批准级工程变更立项；分管副总经理/总工程师经审查会同意批准级工程变更立项。2、本表与 B1.13 审核单同时使用，由监理单位呈报三份，审批后建设公司主管部门、计划材料处、监理单位各存一份。南 京 地 铁 工 程承包单位

20、：合同号：监理单位：编号：监理合同变更完成报审表监理合同变更完成报审表B2.4致（建设单位）根据，已完成对（合同名称及具体项目名称）所进行的变更工作。附件：1、批准立项文件（变更立项审查会会议纪要）2、相关证明材料（公章）总监理工程师：日期：同意不同意说明：主管部门合约预算处意见同意不同意说明：经办人：部门副职：部门正职：日期：意见经办人：部门副职：部门正职：日期：同意不同意说明：分管领导意见副总经理/总工程师：日期：批准不批准常务副总经理说明：常务副总经理：日期：注：1、建设公司常务副总经理审批类、类工程变更完成报审。2、本表由监理单位呈报三份，审批后建设公司合约预算处、主管部门、监理单位各

21、存一份。意见南 京 地 铁 工 程承包单位：合同号：监理单位：编号：变变 更更 指指 令令B2.5致（承包单位）变更指令类别1.数量调整2.暂定金额项目付款3.修改设计，变更范围4.延长时间同意变更立项编号：变更完成编号：变更工程内容及变更理由：监理单位拟办人：日期：序号12经费（元）项 目 名 称单位数量单价增加额减少额建设单批复内一、原合同金额（元）（不含暂定金额）三、累计变更令金额（元）二、本变更令金额（元）总监意见年月日项 目 名 称材料规格及数量增（+）、减（-）增（+）、减（-）增（+）、减（-）增（+）、减（-）增（+）、减（-）增（+）、减（-）小计四、现合同金额（元）3467

22、891011小计位容（一+三）意五、原合同金额变更（%）见（三/一）同意 不同意 同意 不同意主管经办人：日期：合约部门副职：日期：经办人：日期：部门预算部门正职：部门副职：日期：意见日期：处部门正职：日期：分管领导意见副总经理/总工程师：日期：常务副总经理常务副总经理：日期：南 京 地 铁 工 程承包单位：合同号：监理单位：编号：旁站监理记录表（通用）旁站监理记录表（通用）B3.1工程名称：工程地点：日期及气候：旁站监理的部位或工序：旁站监理开始时间：施工情况：监理情况：发现问题：处理意见：旁站监理结束时间：备注：项目经理部（章）：质检员（签字）：_ _年月日项目监理部（章）：旁站监理人员（

23、签字）：_年月日南 京 地 铁 工 程承包单位：合同号：监理单位：编号：见见 证证 记记 录（通用）录（通用）B3.2B3.2工程名称样品/检测名称地点见证记录：取样/检测部位取样/检测数量日期材料取样见证项目取样人：取样人章项目监理部见证人：日期：南 京 地 铁 工 程工程工程质量评估报告工程质量评估报告B3.3建设单位：建设单位：设计单位：设计单位：承包单位：承包单位：监理单位监理单位(章章)：总监理工程师：总监理工程师：公司技术负责人公司技术负责人:日期：日期：南 京 地 铁 工 程承包单位：合同号：监理单位：编号：工程监理质量评估报告工程监理质量评估报告B3.3-1工程名称工程地址建设

24、单位勘察单位设计单位施工单位结构类型建筑面积开工日期完工日期合同工期工程造价质量评估意见南京地铁号线标工程已按合同约定要求完成全部工程项目，所有工程项目符合国家规范标准、工程合同、工程设计等要求，相关内业资料齐全、有效，能真是反映工程情况并符合档案要求。质量总体结论质量总体结论评定为合格监理工程师：年月日的附件资料。总监理工程师：监理单位：年月日（公章）年月日注：本表作为在（子）单位工程质量验收后，由施工单位向南京市轨道交通建设工程质量安全监督站进行竣工备案南 京 地 铁 工 程承包单位：合同号：监理单位：编号：土压平衡式盾构施工监理工程师日报表土压平衡式盾构施工监理工程师日报表B3.4环号刀

25、盘切口里程水平偏差姿态垂直偏差推力（t）扭矩(tm)前点：后点：前点：后点：前点：后点：前点：后点：施工参数(实际值)刀盘转速（rpm）掘进速度(mm/min)土仓压力（bar）注浆量（m3）出土量(m3)注浆压力（bar）泡沫注入量（%）地质状况地面沉降监测情况建(构)筑物沉降现场管片检查进场管片检查防水胶条粘贴检查进场环管片，检验合格/不合格，存在问题：检查环管片，检验合格/不合格，存在问题：垂直偏差(mm)水平偏差(mm)备注环号型号衬砌布置展开图及问题标示管片拼装质量检查错台：碎裂：渗漏：裂缝：意见和建议监理工程师：月日时南 京 地 铁 工 程承包单位：合同号：监理单位：编号：泥水平衡

26、式盾构施工监理工程师日报表泥水平衡式盾构施工监理工程师日报表B3.5环号刀盘切口里程水平偏差姿态垂直偏差推力（t）扭矩(tm)前点：后点：前点：后点：前点：后点：前点：后点：施工参数(实际值)刀盘转速（rpm）掘进速度(mm/min)切口压力（bar）进/出浆比重(g/cm3）进/出浆流量(m3)泥浆压力（bar）注浆量（m3）注浆压力（bar）地质状况监 测 情况地面沉降建(构)筑物沉降现场管片检查进场管片检查防水胶条粘贴检查进场环管片，检验合格/不合格，存在问题：检查环管片，检验合格/不合格，存在问题：垂直偏差(mm)水平偏差(mm)备注环号型号衬砌布置展开图及问题标示管片拼装质量检查错台

27、：碎裂：渗漏：裂缝：意见和建议监理工程师：月日时南 京 地 铁 工 程承包单位：合同号：监理单位：编号：监理费用支付申请表B 4.1致（建设单位）：合同的合同价款为元，已支付元。现根据该合同文件第款规定，申请支付监理费用元（为合同价的%），累计支付元，请予审查和批准。附：申请单位支付申请和相关支付证明材料。监理单位（章）：总监理工程师：日期：同意不同意说明：主管部门意见经办人：部门副职：部门正职：日期：合约预算处意见同意不同意说明：经办人：部门副职：部门正职：日期：批准不批准分管说明：领导意见副总经理/总工程师：日期：批准不批准说明：常务副总经理：日期：注：1、本表监理单位呈报三份，审批后合约预算处、财务部、监理各留一份。2、分管领导指分管各主管部门的副总经理或总工。常务副总经理意见