精神科护理工作流程最终版.pdf

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1、第一章、一般护理工作流程第一章、一般护理工作流程一、入院护理流程（精神科）一、入院护理流程（精神科）门（急）诊就诊，医生开入院证病人或家属（必要时派出所）持有效证件（身份证、社会保障卡），携必要生活用品，到住院处交纳住院押金，办理入院手续（保存好相关收据）病人持住院证到病房办公班护士接诊，安通知医生询问病史排给病人戴好腕带检查病人介绍责任护士、主管医生询问病史、体检责任护士检查危险品、安置病人介绍病区环境、制度等提出诊断测量生命体征及体重开出医嘱采集病史、护理体检书写病历健康宣教执行医嘱处理填写病历和护理记录重点交班1 1一、入院护理流程（综合科）一、入院护理流程（综合科）危重病人病人持住院证

2、接通知后办理住院手续通知医生，做好抢救准备一般病人安置病人，与护送护士做好交接班护士负责安排床位、建立病历、通知医生卫生处置配合抢救，监测生命体征做好入院介绍：介绍主管医生、床位护士介绍病区环境介绍入院须知病情稳定测 T、P、R、BP、体重并记录完成护理评估和健康教育执行医嘱按分级护理要求及专科护理对病人进行观察及护理准确记录2 2二、出院护理流程二、出院护理流程医生开出出院医嘱通知病人（家属）办理出院手续及录入出院带药评估病人病情指导病人药物的用法、休息、饮食、活动的注意事项，复诊时间等评估宣教效果，再次健康教育征求意见注销所有治疗，撤销病人的所有标识执行出院医嘱护理记录，按顺序整理出院病历

3、协助整理清点日用品、必要时护送按医嘱出院带药床单位终末消毒病家签收门诊病历及出院记录、出院证明书3 3三、转入护理流程三、转入护理流程准备床单位，根据需要准备用物通知转出科室送病人与转出科室护士交接（交病情、生命体征、过敏史、引流、用药、皮肤等情况）查对当日治疗、带入的药物评估症状、体征、测T、P、R、BP核对护理记录与病情是否相符通知主管医生建立病人标识医生开转科医嘱介绍主管医生、护士介绍病区环境执行转科医嘱完成接科护理书写，按分级护理、专科护理对病人进行观察及护理4 4四、转出护理流程四、转出护理流程医生开转科医嘱通知病人及家属评估病人一般情况、生命体征，完成转科护理记录通知转入科室护士做

4、好准备根据病情准备好随带抢救用物，选用转运工具通知有关人员危重病人护士和（或）医生护送，随带病人病历、未用液体至转入病房，做好床边交接班，填写患者转科交接记录单撤销病人所用标识卡及电脑上病人信息床单位终末处置如有未返回的检查、化验报告，待取回后及时送至转入科室5 5五、五、MECTMECT转运转运交接程序交接程序MECT 室安排治疗时间，并通知病区病区护士做好患者 MECT 前各项准备工作，并填写“住院患者 MECT 评估交接单单单病区护理人员护送患者进 MECT 室MECT 室与病区护理人员双方进行交接填写交接单并签名治疗结束，由 MECT 室通知病区病区护理人员接到通知后到 MECT 室，

5、双方进行交接并签名接患者回病区后，妥善安置6 6六、门急诊重危患者转入病房的交接程序六、门急诊重危患者转入病房的交接程序急诊护士提前 10min 电话通知病区护士，简要告知患者病情病区护士通知值班医生，根据患者病情准备床单位、急救器械等由急诊医师、护士携带“重危患者急诊转入病区护理记录单”、门诊病历卡护送患者（已带好腕带）至病区急诊护士协助病区护士妥善安置患者病区护士测量生命体征并核对患者身份急诊医生、护士介绍病情及注意事项并签名病区护士确认后在记录单上签名7 7七、精神科病人外出检查交接流程七、精神科病人外出检查交接流程病区护士做好患者外出检查、治疗前各项准备工作。带检查护士与巡视班护士共同

6、交接病人数字。护士全程陪同患者到相应检查治疗部门检查治疗结束，由病区护士将患者安全带回病区巡视班护士进行安全检查，双方再次进行交接。妥善安置好检查患者，必要时向医生汇报。8 8八、综合科住院病人陪检流程八、综合科住院病人陪检流程管床医师开医嘱及检查单办公护士审核预约责任护士告知检查时间、地点及注意事项1.危 重病 人 必须 由 医务 人 员陪检2.轻 症病 人 可由 护 理员 或 护工陪检根据病情 安排合适人员护送重病人检查前做好用物准备准备好抢 救器材和药品，如肾上腺素、氧气枕、简易气囊等密切观察 病人的面色，呼吸，血压，脉搏，神志等病情变化，如有异常立即进行急救处理陪检中密切观察病情变化取

7、舒适体位，检查 输 液等 管道及 生 命体 征情况检查后妥善安置9 9九、危重病人转运（检查九、危重病人转运（检查)流程流程向病人及家属解释转运的目的准备便携式氧气枕、充电微泵、可移动氧饱和度监护仪，简易呼吸皮囊等，必要时备抢救药物与检查科室联系确切的时间，以保证随到随做妥善固定病人所有导管用平板车或连床一起转运医生或护士一名陪同途中注意观察及安全及时检查，并妥善接回1010十、病人特殊检查及告知流程十、病人特殊检查及告知流程向病人及家属告知检查的项目告知检查的目的、意义，检查的注意事项和配合与检查科室联系确切的时间，以保证随到随做重病人妥善固定病人所有导管用推车或连床一起转运医生或护士一名陪

8、同途中注意观察及安全及时检查，并妥善接回1111十一、无抽搐电休克治疗护理流程十一、无抽搐电休克治疗护理流程1212治疗前护理禁食、禁水 8小时治疗晨测 T、P、R、BP治疗前排空大小便，清除口、鼻分泌物治疗中护理平卧于治疗床上，去除假牙、眼镜、松解衣领、裤带吸氧，连接心电监护开通静脉通路，遵医嘱静脉给药放置牙垫，通电治疗，开放气道进行人工呼吸监测血氧饱和度，观察面色、呼吸情况，待病情稳定后结束治疗治疗后护理去枕平卧，专人看护至意识清楚保暖，保护性约束观察进食，治疗后反应1313十二、精神科生活不能自理患者处理流程十二、精神科生活不能自理患者处理流程护理体检、评估患者确定生活不能自理患者护士负

9、责安排患者到级病室防跌倒日 常 生活协助卧床者防坠床预防感染遵医嘱做好饮食护理重视其生命体征及躯体情况填写“压疮危险因素监控表”预防窒息预防猝死落实各项基础护理措施预防压疮1414十三、综合科生活不能自理患者处理流程十三、综合科生活不能自理患者处理流程护理体检、评估患者确定生活不能自理患者护士负责安排患者到易观察病室防跌倒日 常 生活协助卧床者防坠床预防感染遵医嘱做好饮食护理重视其生命体征及躯体情况填写“压疮危险因素监控表”预防窒息预防猝死落实各项基础护理措施预防压疮1515十四、压疮处理流程十四、压疮处理流程患者入院时带入压疮或入院后发生压疮病区填写“压疮报告表”交护理部1.病房采取相应的护

10、理措施，如建立翻身卡、使用压疮贴、气垫床、换药等2.护士长每周督察并记录 2次（“压疮危险评估监控表”上）护理部专人每周督查并记录 1次（“压疮危险评估监控表”上）痊愈出院报告护理部，撤停压疮报告1616十五、医嘱核对、处理流程十五、医嘱核对、处理流程医生下达医嘱办公室护士按医嘱处理原则：先临时、后长期，先核对、发送后打印的原则处理医嘱治疗部分：打印执行单停护理部分如停吸氧、停心电监护等，写到护理执行单上留检验标本执行护士校对执行护士校对准备标本容器备药执行告知目的、注意事项1717十六、口服药护理流程（精神科）十六、口服药护理流程（精神科）整理医嘱核对医嘱洗手，戴口罩，备齐用物责任制：环境准

11、备、患者提前排尿办公班、治疗班带服药单，推治疗车到病房呼叫患者姓名治疗班核对：你叫什么名字？办公班再次确认是该患者发药（合作者先，不合作者后）检查口腔让患者说：喝了维持患者排队秩序观察用药后不良反应十六、口服药护理流程（综合科十六、口服药护理流程（综合科)1818治疗室治疗班责任护士根据口服药执行单准备好药物，注明剂量、用法、时间。第二人核对口服药执行单与药物、剂量、用法、时间准确无误后签全名。药物正确有序放置。操作前呼唤患者床号、姓名。口服药执行单、床头卡（或手腕带）的床号、姓名、住院号是否一致。核对药物与口服药执行单准确无误（药名、剂量、用法、时间、浓度、有效期）。反向询问患者床号、姓名。

12、病房操作中发药前确认执行单上的床号、姓名与实际患者一致。发药到手（儿童、年老或意识障碍者，精神类药物或其他特殊药物发放给家属），必要时协助服药。向患者或家属解释药物剂量、用法、时间、作用及注意事项。护士与患者或家属确认无误后，双方在口服药执行单上签全名。如患者对口服药提出疑问时，应重新核查无误后执行。患者不在，暂不发药，床头放置醒目标识，做好交接班。再次核对口服药执行单与实际病人床头卡（或手腕带）床号、姓名、住院号是否一致。核对口服药执行单、剂量、用法、时间与医嘱准确无误。外出患者或因其他原因未发放药物者在病区黑板上记录交班。观察服药的效果与不良反应，必要时报告医生并记录。操作后办公班十七、注

13、射用药护理流程十七、注射用药护理流程1919核对医嘱、解释、助（嘱）排尿评估患者病情、合作程度、注射部位血管情况三查，洗手，戴口罩，备齐用物，放置合理核对检查药物方法正确加药（吸药）方法正确患者体位摆放舒适排气一次成功选择合适血管，止血带位置正确消毒范围符合要求穿刺前再次核对静脉穿刺一次成功正确固定针头合理安置患者，安全舒适调节滴速，观察记录核对、关心患者，嘱咐有关事项处理用物方法正确，洗手签字2020十八、健康教育实施流程十八、健康教育实施流程新病人入院时，由责任护士进行环境、人员、设施、安全等方面的介绍入院宣教评估病人1.评估病人学习能力2.评估对疾病相关知识的了解程度、保健意识等制定健康

14、教育计划包括健康教育的目标、措施及评价实施健康教育1.住院健教：用药、手术、特殊检查、饮食指导、康复指导等2.出院健教：随访的时间及出院后注意事项（出院带药的作用、用法及使用注意事项、相关疾病保健知识等）否评价是否达标分析原因，持续改进是进入下一循环十九、护理查房流程十九、护理查房流程2121主查者准备：确定查房的目的，选择评估病人，查阅文献制定查房教案（查房目标，重点分析内容，拟提问题）将病史和拟提问题提前一周发给参与者查房前准备护士准备：熟悉病情，翻阅资料现场评估主查者和参与者到床边评估病人汇报入院病史（生理、心理、社会）专业护士汇报病史病情的演变过程主要治疗、护理提出目前护理诊断，相关因

15、素，护理措施专业组长补充病史提出护理过程中困惑的问题主查者按查房教案重点分析内容提出讨论与分析，如：护理问题是否恰当相关因素是否确切护理措施是否得当，是否符合病人需求，是否落到实处是否有效果评价讨论与分析主查者结合本病例介绍有关国内外治疗护理的新进展小结评价病史汇报、评估方法是否完整、准确评价护理程序的运用程度提出该病人目前存在的问题，需进一步解决的问题评价查房效果，目标达成程度2222二十、约束使用流程二十、约束使用流程评估身体约束的需要选用合适的约束工具解释约束的目的正确安全使用约束工具评估并关心病人生理心理需要评估约束效果，使用约束巡视卡评估是否有继续约束的需要记录并报告约束的原因、时间

16、遵医嘱解除约束并记录2323二十一、肺扣击操作流程二十一、肺扣击操作流程准备用物：听诊器、枕头、必要时准备吸引设备、呼吸皮囊向病人解释目的是否咳痰困难有无呼吸困难生命体征是否稳定听诊肺部呼吸音评估安置并固定合适体位（面向操作者），以利引流手掌合成杯状，拇指紧贴四指用腕部力量，进行肺部扣击扣击由下至上，由外至内，每肺叶反复扣击 13 分钟肺扣击坐位舒适体位，指导有效咳嗽，必要时吸痰有效咳嗽：取坐位，双脚着地，身体前倾，双手环抱枕头进行数次深呼吸再深吸一口气，屏气35 分钟，进行 23 次短促有力的咳嗽再次评估2424二十二、口头医嘱执行流程口头医嘱执行流程患者发生极危重症需立即抢救医师开立口头医

17、嘱护士重复医师确认无误双人核对药品名称、剂量、用法无误执行医嘱抢救结束，补记书面医嘱2525二十三、手术病人的告知流程二十三、手术病人的告知流程向病人及家属告知手术的名称、部位麻醉方式告知手术的目的、意义，取得病人的配合告知手术前的各项准备（包括心理准备）告知手术的简要过程必要时告知术中的进展情况告知术后注意事项术后的康复指导2626二十四、手术室术前、术中、术后护理流程二十四、手术室术前、术中、术后护理流程术前一天对甲类、乙类手术病人随访查阅病历内容随访护士自我介绍，询问情况评估病人一般情况精神心理运动皮肤完整性告知术中事项介绍和安慰病人再次核对：姓名性别年龄病室床号住院号诊断手术名称手术部

18、位药物过敏史术前四项化验（检查艾滋病、梅毒、乙肝表面抗原、丙肝）检查：皮肤准备术前医嘱执行情况禁带贵重物品、假牙病历化验单影像片术中用药术前室内清洁卫生常用物品准备：电刀吸引器器械一次性物品敷料药品特殊仪器：显微镜、胆道镜等应提前查性能急救物品准备根据手术种类、病情放置合适的留置针指定时间接病人入手术间准备好术中所需的一切物品建立静脉通路手术开始前共同清点及时记录根据手术需要固定好体位安置电刀电极板协助手术人员穿衣、就位调整灯光室温调节安置手术体位，准备手术配合手术，共同清点物品，及时记录术中所需物品随时供应，随时调节灯光关闭体腔前关闭体腔后手术结束前，巡回、洗手护士共同清点器械纱布缝针术中所

19、增减用物反复核对、及时记录包扎切口敷料标本交医生送病理病历影像片所带物品随病人护送、与病房护士交接班物归原处术毕护送病人术毕全麻病人护送至复苏室，硬麻、局麻病人送到病房，做好交接班术后 23 天手术室护士对病人随访，查阅病历、伤口、病人满意度术后随访、评价2727二十五、手术病人进出手术室流程二十五、手术病人进出手术室流程手术室护士根据病人手术时间提前 1 小时通知病房送病人或接病人手术室护士通知病房护送病人至手术室危重病人由医生或护士护送手术室护士核对病人手术时间姓名性别年龄床号住院号诊断手术名称手术部位药物过敏史术前四项化验（艾滋病、梅毒、乙肝表面抗原、丙肝）检查病人皮肤准备情况及术前医嘱

20、执行情况检查是否更换衣服，禁带贵重物品、假牙情况检查手术所需要物是否准备好，如病历、化验单、影像片、特殊药物等检查术前准备情况接病人入指定手术间，病历、所带用物随病人一起入手术间步行者更换指定鞋、帽后护送到手术间用平车者穿上鞋套、戴好帽子后入手术间安置病人于手术台并固定，再次核对、检查病人保暖用约束带固定病人术毕全麻病人护送至复苏室；硬麻、局麻病人送至病房，做好交接班2828二十六、病房护士送手术病人流程二十六、病房护士送手术病人流程接手术室通知送病人核对术前准备（备皮、皮试）执行术前用药去除假牙、假发、隐形眼镜、首饰及贵重物品更换衣裤、戴帽、穿上脚套排空膀胱询 问 月经情况带术中用药、用物、

21、病历、X 线片、CT 片、MRI 片等交与护送人员护送至手术室与手术室护士交接2929二十七、病房护士接手术病人流程二十七、病房护士接手术病人流程准备术后必要用物接手术病人回病房妥善安置病人，取合适卧位保暖、吸氧保持呼吸道通畅保持输液通畅评估意识水平监测生命体征、必要时心电监护观察伤口敷料及皮肤完整性安置引流管并观察引流量、性状与护送人员交接班（麻醉方式、手术方式、术中出血、用药情况），并签名执行术后医嘱病情观察及专科护理并记录3030二十八、围手术期护理流程二十八、围手术期护理流程了解病人心理状态及病情（心、肺、肝、肾等重要器官的功能，女病人月经来潮的日期等）。1.做好心理护理2.协助病人练

22、习床上大小便3.嘱病人沐浴、更衣等4.嘱病人充分休息、戒烟，预防感冒及肺部并发症术前评估术前指导根据麻醉和手术的种类按医嘱进行肠道准备，术前 12 小时禁食，术前 4 小时禁水病人准备1.测体温、脉搏、呼吸，必要时测血压2.取下活动假牙、手表等物品，核对腕带3.备好病历、CTX 光片、术中用药等术日晨护理术前 30 分钟按医嘱注射术前用药，嘱排尿手术室接病人1.与麻醉医师认真交接，填写手术病人交接记录单，并签名2.取合适体位饮食护理：1.禁食期间，做好口腔护理2.除胃肠道手术外，局麻手术病人一般术后即可进食，全麻清醒后 6 小时即可按医嘱进食填写手术病人交接记录术后迎接安置病人病情观察执行医嘱

23、1.观察生命体征、了解麻醉的种类、术中情况2.妥善固定各种引流管（瓶），保持引流通畅，观察引流液的颜色、量、性状，做好记录3.观察伤口敷料有无渗血、渗液及固定情况1.鼓励早期活动，如无禁忌，手术后 624 小时协助做床上活动，24 小时后视病情协助下床活动2.胸腹手术及年老体弱者，鼓励其咳嗽、咳痰、做深呼吸，协助翻身叩背，预防肺部并发症康复指导3131二十九、护理不良事件上报流程护理不良事件发生立即报告科室护士长立即采取补救措施，减轻或消除不良事件造成的不良后果报告科护士长报告护理部，、级1 个工作日内，、级 1-2 个工作日内报告。如情况紧急立即先口头再书面报必要时报告分管院长现场查看、处理

24、按性质、情节轻重分别组织本科室、大科，甚至全院相关人员讨论。完善和保管好相关的记录和材料对不良事件提出处理意见科室根据不良事件情况进行原因分析，提出整改措施针对缺陷进行流程及系统再造上报大科，讨论给出意见科室组织相关质控组成员进行检查，及时调整、完善各项制度上报护理部，提出意见后返回科室进行整改科室每月在护士会议上反馈处理结果32三十、护理疑难病例讨论流程疑难、危重等病例责任护士/护士长提出病例讨论申请护士长或护理部通知相关科室人员参加责任护士汇报病例情况责任组长或护士长补充现场查看及查阅相关资料进行病例相关知识介绍与会人员讨论：确定在基础护理、专科护理、护理管理、护理服务、新业务、新技术等方

25、面的具体方案3333与会人员讨论：病人住院期间各方面护理存在的问题，分析原因，提出整改措施护理部或护士长进行总结与补充科内组织实施做好相关记录并备案三十一、综合科病人走失预防及处理流程三十一、综合科病人走失预防及处理流程评估病人走失风险因素年龄、疾病、自我管理能力、精神状态、药物使用情况、既往有无走失现象等确定走失风险病人启动预防走失预案1.与家属谈话，做好知情同意，安排 24 小时陪护2.重点交班，加强巡视3.严格要求病人戴腕带发生走失事件1.立即报告值班医生、护士长并及时寻找。2.汇报总值班，组织保卫人员寻找，酌情报警3.及时联系家属启动走失事件流程上报护理不良事件，科室分析讨论总结，做好

26、记录3434三十二、静脉注射用药护理流程三十二、静脉注射用药护理流程3535核对医嘱、解释、助（嘱）排尿评估患者病情、合作程度、注射部位血管情况三查，洗手，戴口罩，备齐用物，放置合理核对检查药物方法正确加药（吸药）方法正确患者体位摆放舒适排气一次成功选择合适血管，止血带位置正确消毒范围符合要求穿刺前再次核对静脉穿刺一次成功正确固定针头合理安置患者，安全舒适调节滴速，观察记录核对、关心患者，嘱咐有关事项处理用物方法正确，洗手签字三十三、护士职业防护流程三十三、护士职业防护流程3636护士职业防护管理制度职业暴露后的处置个人防护用品使用标 准 预防 措 施职业安全常规培训职业安全责任培训防护器具检

27、测系统各人防护用品（手套等）职业暴露上报制度利 器 盒上 报 表安 全 型上报汇总留 置 针分析系统安 全 型讨 论 改注 射 器进 记 录真 空 采血 管第二章、常见急症急救流程第二章、常见急症急救流程3737管理部门预 防 保健 科护 理 部仪 器 设备 科一、脑疝急救流程一、脑疝急救流程一侧瞳孔进行性散大意识进行性障碍肋力进行性下降枕颈部剧痛、血压升高、呼吸变慢、脉搏变慢、突发呼吸停止，意识丧失小脑幕切迹疝枕骨大孔疝甘露醇 250ml 快速静滴或速尿 20mg 静推平卧位，开放气甘露醇 250ml 快道，加压面罩人速静滴或速尿20mg 静推工呼吸，气管插管抬高床头 1530高流量吸氧，保

28、持呼吸道通畅如果已有脑室外引流者，放有手术指征无手术指征低引流袋加快引流观察意识、瞳孔、有手术指征无手术指征做 好生命体征、肌力急 诊变化、头痛呕吐手 术症状准 备做 好观察意识、急 诊瞳孔、生命手 术体征、肌力准 备变化、头痛如出现呼吸困难呕吐症状二、呼吸困难急救流程二、呼吸困难急救流程3838呼吸困难、三凹症、紫绀、开放气道，头后仰，抬高颌，烦躁不安等置口咽通气管或气管插管（排除颈椎损伤者）吸痰气道梗塞、喘鸣有给氧如为气道异物给予：隔下腹部冲击；气管镜下取异物；若无效行环甲膜穿刺无粗针头排观察生有观察有无气胸气或胸腔命体置管引流征给氧血气分析无吸氧血氧饱（COPD 低和度观察有无哮喘有流量

29、）监测COPD按医嘱给心电监药（抗生素、护支气管扩张纠 正药物、激素水、等）电 解无必要时气质、酸管插管碱 失衡吸氧有观察有无肺水肿按医嘱给药（硝酸酯类、吗病情恶化啡、速尿）必要时气气管插管管插管三、三、大咯血急救流程大咯血急救流程3939咯鲜红色血、出现胸闷、呼吸不畅、烦躁、紫绀、心率加快、血氧饱和度下降立即俯卧，头低脚高位，头向下倾斜 4560用力叩背以利血块排出口内放张口器，用粗口径管子吸出血块窒 息窒 息解 除未 解 除建立静脉通路给氧立即气管插管或心电、血压、气管切开血氧饱和度监测4040四、急性左心衰竭急救流程四、急性左心衰竭急救流程呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、烦躁不安、大汗淋

30、漓心率增快、双肺湿罗音半卧或端坐卧位开放静脉通路按医嘱给予：双腿下垂高流量吸氧，2030%酒精湿化心电监护记录尿量镇静、强心、利尿、扩血管、平喘、激素等药物治疗病情观察评估：意识、皮肤黏膜颜色、生命体征、肺部罗音、尿量等写好抢救护理记录4141五、高血压急症急救流程五、高血压急症急救流程有高血压病史突然血压升高急进型高血压：高血压危象：高 血 压舒 张 压 持 续 血压明显升高脑病：130mmHg（收缩压为主）脑水肿头痛、视力模糊、眼头痛、烦躁、眩晕、颅内压增高底出血、渗血和乳头恶心、呕吐、心悸、气促及视力模糊水肿肾损害突出：蛋白尿、血尿及管型尿，并可伴有肾功能不全卧床休息快速降压治疗遵医嘱使

31、用镇静药有颅内高压症状无颅内高压症状20%甘露醇或速尿降颅内压治疗卧床休息保持呼吸道心电监护环境安静通畅观察生命体心理护理吸氧征、意识、瞳孔监测降压效果六、成人心脏病突发事件处理总流程六、成人心脏病突发事件处理总流程4242评估病人对刺激的反应有反应无反应启动急诊医疗服务系统（EMS）准备除颤仪继续评估呼吸（开放气道，通过看、听、感觉治 疗给予相 应治 疗进行评估）无呼吸给有呼吸如无创伤，予恢复体位2 次吹气评估循环（触颈动脉）无脉搏有脉搏有可能发生心脏骤停的心血管事件给氧辅助呼吸气管插管监测生命体征心电监护，12采集病史心脏骤停开始 CPR导联心电图室颤/室速（VF/VT）是否可疑原因气管插

32、管低血压/休克/急性肺水肿除颤确保插管位置正确及有效通气确认心律失常性质，并找原心电活动急性心梗有无心律失常（过快/过慢）无脉搏的心电活动（PEA）心室停顿4343七、消化道大出血急救流程七、消化道大出血急救流程病人出现呕血、黑便、胸闷、心悸等情况，血压下降、心率加快、皮肤湿冷、面色苍白、肠鸣音亢进等平卧位，头偏向一侧，稳定情绪禁食建立两条以上大静脉通路、配血，补充血容量吸氧、保暖、备吸引器心电监护配合医生有效止血正确使用止血药物冰水或冰盐水洗胃血管收缩药可胃内给药气囊压迫止血内镜下止血病情观察神志生命体征皮肤黏膜色泽肠鸣音腹部体征呕血黑便情况24 小时出入量会 诊、转 外 院4444八、低血

33、容量性休克急救流程八、低血容量性休克急救流程有创伤、出血或大量体液丢失史心率增快，血压正常或下降，脉压差减少，皮肤湿冷、尿量减少、口渴用 16#20#穿刺针建立 2 条以上静脉通路（优选上腔系静脉）快速补充血容量立即平卧位或休克体位 病因治疗，终止失血、失液保暖吸氧 改善微循环病情观察神志精神状态监测生命体征CVP心电监护留置导尿，监测尿量观察皮肤温度、色泽观 察 药物 疗 效及 副 作用九、感染性休克急救流程九、感染性休克急救流程4545有感染表现，四肢皮肤温暖潮湿、心率增快、血压正常或轻度升高，脉压差增大开放静脉通路（优选上 腔 系 静脉）补液吸氧按医嘱用药：合理使用抗生素激素血管活性药消

34、除感染灶营养支持：肠内营养肠外营养对症治疗：高热降温病情观察 神志 精神状态心电监护监测生命体征观察感染征象体温实验室检查：血常规等体液、血液细菌培养局部病灶情况观 察药 物疗 效及 副作 用十、过敏性休克急救流程十、过敏性休克急救流程4646接触过敏源后出现呼吸困难，支气管哮喘，血压下降，心动过缓等立即终止过敏源平卧位肾上腺素 0.51mg 皮下注射或静推地塞米松 10mg 静推监测生命体征按 医 嘱使 用 其他药物吸氧必要时呼吸皮囊给氧喉头水肿：气管插管或气管切开十一、心源性休克急救流程十一、心源性休克急救流程4747有心脏病史（心肌损伤、心包填塞、心律失常）心率增快、血压下降、脉压差减少

35、；心衰病人可出现呼吸困难，端坐呼吸；心包填塞病人可出现Beck 三联征心肌损伤心脏填塞心律失常心电监护监测 CVP吸氧血管活性药物使用心电监护配合心包穿刺心电监护确认心律失常类型按医嘱使用抗心律失常药物无效强心抗休克治疗有效主动脉内气囊反搏病情观察 神志 精神状态心电监护监测生命体征尿量水电解质、酸碱平衡观 察 药物 疗 效及 副 作用十二、糖尿病高渗性非酮症昏迷急救流程十二、糖尿病高渗性非酮症昏迷急救流程4848血糖极高（33.3mmol/L）而无明显的酮症酸中毒（尿酮（），脱水（血钠高达 155 mmol/L），血浆渗透压增高（350 mmol/L），进行性意识障碍立即去枕侧卧，及时清除口

36、腔分泌物或呕吐物，维持呼吸道通畅立即通知医生建立 2 条静脉通路（1 路胰岛素专用，1 路补液）准确执行医嘱，确保胰岛素和液体的输入吸氧，心电监护监测生命体征，意识、瞳孔等变化，记24 小时出入量严密监测血糖变化，定时尿糖，尿酮，电解质等变化适量补钾补液随时调整胰岛素的用量积极治疗并发症及时完成护理抢救记录十三、低血糖急救流程十三、低血糖急救流程4949病人出现心慌、出汗、头晕、眼冒金星、饥饿感、面色苍白、全身无力，严重的表现为认知障碍、神志变化，甚至四肢抽搐、昏迷等立即通知医生昏迷者，立即去枕侧卧，并保持呼吸道通畅意识清醒者，指导自主进食含糖食物，如糖果、饼干数块症状缓解建立静脉通路症状不缓

37、解卧床休息遵医嘱静脉推注 50%葡萄糖 4060ml吸氧、心电监护观察生命体征，监测病情变化及时完成护理记录直至病人完全恢复十四、颅脑外伤急救流程十四、颅脑外伤急救流程5050心跳呼吸停止瞳 孔 大小不等、昏迷头痛、恶心、呕吐熊猫眼、脑脊液耳漏、鼻漏头皮挫裂伤帽状腱膜下血肿检查合并伤立即CPR可能发生脑疝根据医嘱立即甘露醇250ml快速静滴或用速尿 20 静推，白蛋白 50ml静滴高流量面罩给药，辅助通气，必要时气管插管密切观察病情变化，GCS 评分并记录20%甘露醇250ml 快速静滴或速尿20 静推给药密切观察并记录神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肌力变化颅底骨折清创缝合抽 吸 血肿，加压包

38、扎CT 检查，确定损伤类型绝对卧床休息保持耳、鼻部清洁通畅，忌堵、挖耳鼻道预防感染治疗观察病情变化并记录相关科室会诊处理CT 检查，明确损伤类型，进一步处理无血肿有血肿，保守治疗有血肿，有手术指征脑挫裂伤，原发性脑干损伤，原发性丘脑损伤等重度颅脑损伤_51进一步观察病情，防止迟发性血肿发生病 情 有变化，及时 记 录并 报 告主 管 医生 密切观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肌力变化，GCS 评分记录，防止脑疝发生 脱水、止血、护脑、预防感染治疗 搬动病人避免屈颈 保持大小便通畅急诊手术术前各项准备工作送手术室病情变化：GCS 评分下降，CT 复查血肿增大等密切观察病情变化，并记录脱水剂使用

39、钙离子拮抗剂激素治疗预防感染神经营养治疗巴比妥酸盐诱导昏迷保持水电解质平衡高压氧病情严重，出现以下症状加强基础护理：五官护理，皮肤护理，防止坠积性肺炎和压疮发生保持呼吸道通畅，做好气管切开护理保持会阴清洁，导尿者做好会阴护理，防止尿路感染营养支持鼻饲护理功能锻炼呼吸衰竭中枢性高热外伤性尿崩癫痫（持续）消化道出血脑性肺水肿建立人工气道，机械通气机械通气护理 降低病室温度 物理降温 亚低温治疗护理记每小时尿量和 24 小时尿量监测电解质变化，保证水电解质平衡开放气道，吸氧，安定10 缓慢静推德巴金 400微泵维持（根据发作程度决定用量）记录癫痫持续时间，抽搐方式等观察记录黑便或呕血的量监测生命体征

40、变化并记录止血、制酸治疗暂停鼻饲或进食 速 尿20 静推 激素治疗 监测血 气变化 机械通气52十五、抽搐急救流程十五、抽搐急救流程四肢和躯干出现全身性骨骼肌强直性收缩或阵挛性收缩，两者也可同时发生。可伴有流口水、大小便失禁、暂时性呼吸停止，意识丧失等症状立即平躺，解开衣领和裤袋转移病人周围物品床栏保护观察呼吸无有CPR用裹有纱布的压舌板置于上、下臼齿之间吸氧、环境安静抽搐时不可强压肢体，以防骨折遵医嘱使用镇静药物或抗癫痫药针刺或用手指按压人中脑部疾病全身性疾病癔症脱水，保护脑细胞，高热时降温纠正低血糖、低血钙、酸中毒、电解质紊乱等。降血压高热时降温暗示、镇静治疗5353十六、中毒急救流程十六

41、、中毒急救流程评估中毒程度了解中毒物质经呼吸道中毒经消化道中毒经皮肤黏膜中毒氧 氧治 疗疗：吸氧、机械通气、高压肺部听诊及气道分泌物观察呼吸系统监护：ABC、质 催及 吐量、洗胃、观察胃内容物性肝、肾功能监护清洁、冲洗污染皮肤及黏膜观察记录污染皮肤黏膜情况SPO2监测神志、生命体征等改变按医嘱使用解毒剂及其他药物及时记录病情变化及抢救过程5454十七、高血钾急救流程十七、高血钾急救流程血钾高于 5.5mmol/L床边心电图心电监护必要时复查电解质立即停止一切含钾药物和食物的摄入按医嘱用药血钾大于 6.5 mmol/L 在内科治疗同时，必要时血液透析或腹膜透析心 脏 停 搏 者 行CPR应用拮抗

42、剂：钙剂、碳酸氢钠、胰岛素肠道排钾：口服阳离子交换树脂排钾利尿：速尿5555十八、低血钾急救流程十八、低血钾急救流程血钾低于 3.5 mmol/L报告管床医生或值班医生向病人或家属介绍饮食补钾的方法按医嘱处理观察生命体征及有无神经、循环、消化等系统并发症的出现静脉补钾：注意总量、浓度、速度的要求及尿量的观察口服补钾：注意减少消化系统副作用5656十九、癔症急救流程十九、癔症急救流程出现精神症状，神经症状或内脏器官机能失调症状，发病有明显的精神因素，有癔症特有性格，以青壮年女性多见护士应态度冷静、沉着、语气肯定制止人员围观，保持周围环境安静精神症状：意识朦胧、昏睡、情感爆发等神经症状：痉挛、肢体

43、瘫痪、感觉障碍、言语障碍内脏器官机能失调、恶心呕吐、气喘等转移周围危险物品：如热水瓶、刀、玻璃等暗示治疗，心理科医生诊治过度通气者，面罩封闭吸氧镇静药物治疗5757二十、昏迷急救流程二十、昏迷急救流程立即使患者平卧，头偏向一侧，清除口鼻分泌物保持呼吸道的通畅，实施呼吸监护，及时清除呼吸道分泌物，必要时配合医生进行气管插管或气管切开氧气吸入，呼吸抑制时遵医嘱给予呼吸兴奋剂或呼吸机辅助呼吸快速建立静脉通道密切观察病情及生命体征变化心电监护，维持心功能的稳定对疑有食物中毒者，应取胃内容物送化检留置导尿，观察尿量及颜色并记录针对病因，做好各种抢救物品、药品的准备工作5858二十一、谵妄急救流程二十一、

44、谵妄急救流程坚守岗位，定时巡视患者，及早发现病情变化移走危险物品，必要时加用床栏或保护性约束通知医生，护士长明确潜在的病因并予以适当的治疗支持治疗，调整环境遵医嘱给予药物治疗监测生命体征、液体的出入和氧气供应让患者与亲人保持支持性的接触可以减轻精神错乱症状5959二十二、误吸急救流程二十二、误吸急救流程发生病人误吸清醒者昏迷者保持镇静鼓励用力咳嗽立即给予刺激咳嗽吸除呼吸道分泌物立即取头低足高位，叩击背部，同时通知医生用力多次扣击病人背部（同时用负压吸引器吸出）吸氧必要时建立静脉通道（备齐抢救车）；如病情需要可在纤支镜下取出异物或者气管切开及时准确做好护理记录6060二十三、突发缺氧处理流程二十

45、三、突发缺氧处理流程平卧、清理呼吸道、保持呼吸道通畅、给平卧、清理呼吸道、保持呼吸道通畅、给予高流量吸氧，同时立即通知医生予高流量吸氧，同时立即通知医生评估病人状态及缺氧原因评估病人状态及缺氧原因针对性采取积极抢救措施，必要时吸针对性采取积极抢救措施，必要时吸痰、建立人工气道、心肺复苏痰、建立人工气道、心肺复苏协助医生针对病因治疗协助医生针对病因治疗6161二十四、木僵处理流程二十四、木僵处理流程发现患者木僵安置患者在舒适、安静房间做好基础护理保证营养的摄入，必要时给予鼻饲防止突然冲动伤人、自伤或他伤密切观察病情变化，做好心理护理6262二十五、拒食处理流程二十五、拒食处理流程患者拒食耐心劝喂

46、进行心理疏导劝喂无效，遵医嘱给予鼻饲或药物治疗密切观察病情变化6363第三章、各种仪器操作、配合流程第三章、各种仪器操作、配合流程一、气管插管配合流程一、气管插管配合流程遵医嘱确认气管插管者物品准备：气管插管包（麻醉师自备）、听诊器、注射器、胶布、吸引器、吸痰器、呼吸皮囊、手套、吸氧装置一套、抢救药物等清醒者做好解释协助安置病人体位：去枕平卧，头后仰气管插管确认导管是否在气道内（听诊呼吸音、感觉有无呼出气体等）不在气道内或插入单侧支气管在气道内重新气管插管固定插管，及时吸除气道分泌物，记录插管深度机械通气，检测 ABG、SpO26464二、拔除气管插管配合流程二、拔除气管插管配合流程遵医嘱拔除

47、气管插管解释调整病人的床至斜坡卧位，准备吸氧、口腔护理、雾化等用物高浓度给氧和或过度通气数次，吸除气管内及口腔内分泌物再次高浓度给药和或过度通气数次松开固定气管导管的带子，需助手固定导管位置换新的无菌手套和吸引管。放气囊同时吸尽分泌物，放气囊后，颈部能听诊到呼气和吸气气流，确定病人无喉头水肿或气道堵塞告诉病人深吸气，吸气末时缓慢并完全将导管拔出鼓励咳嗽和深呼吸，吸尽口腔中残余的分泌物，给予口腔护理必要时给予冷雾化吸入评估呼吸及发音情况，病人生命体征稳定后方可离开6565三、除颤仪操作流程三、除颤仪操作流程插上电源开除颤仪，确认关闭同步键连接心电监护导联，确认室颤或室速（无脉搏）电击板上涂导电糊

48、或用生理盐水纱布包裹选择能量（首次200J，第二次200300J，第三次360J,双向电流除颤仪成人每次均选择150J）将电击板分别置于胸骨右缘第二肋间及左腋前线第五肋间按压充电键，等待监视屏显示达到所需值嘱周围抢救人员离开病床及病人电击板紧贴皮肤并施加 20 重的压力，确认电击板上指示灯呈绿色双手同时按压放电键观察监视屏上的心律，如果仍为室颤或室速给予第二、三次电击6666四、呼吸机操作流程四、呼吸机操作流程连接呼吸管路接上模拟肺按湿化仓的指示加入蒸馏水打开机器开关选择通气模式（确认）调节所需参数(确认)调节湿化器的温度查看监测参数关机按下待机键按报警复位关闭电源开关6767五、心电监护仪使

49、用流程五、心电监护仪使用流程连接各种导线，打开电源开关，检查心电监护仪是否正常将电极片连接至监测仪导联线上,按照监测仪标识要求贴于患者胸部正确位置根据情况选择导联：调节振幅、报警上下限,保证监测波清晰、无干扰停止心电监护时关机、断开电源，取下电极片消毒规范要求分类整理使用后物品6868六、简易呼吸器操作流程六、简易呼吸器操作流程连接简易呼吸器与氧气装置打开氧气开关检查连接是否正确、呼吸囊有无漏气必要时戴手套清除病人上吸道分泌物及呕吐物，取出义齿予患者取适宜体位打开气道(解衣领、腰带并托起下颌使患者头后仰)调节好氧气流量予患者戴面罩(EC手法固定）挤压气囊观察患者胸廓起伏状况6969七、心肺复苏

50、（七、心肺复苏（CPRCPR）流程）流程判断，呼救判断意识、呼吸：呼唤患者同时轻拍肩部（左右两次）无呼吸或呼吸不正常、看时间呼救援助，安排旁人通知抢救，准备除颤器、简易呼吸囊判断脉搏判断：触摸颈动脉无搏动、观察肢体有无活动（判断意识、呼吸和脉搏的时间在 10s 内）取复苏体位去枕仰卧位，置于硬板或平地上胸外按压按压部位：胸骨下 1/3 段，或剑突上 2 指处，两乳头连线中点按压方式：双手掌跟重叠，十指相紧扣，双臂绷直，垂直按压胸骨按压深度：5cm 以上按压频率：100 次/min 以上（大于 30 次/18 秒）打开气道，清理呼吸道口对口人工呼吸 2 次，每次吹气时间不少于1 秒，吹气是否有效