建筑施工企业安全生产许可证申请表(doc9).doc.pdf

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1、附件二：申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：建筑施工企业安全生产许可证申请表企业名称：企业名称：填报日期：填报日期：年年月月日日申请类别：申请类别：首次申请延期申请中华人民共和国建设部制中华人民共和国建设部制填表说明一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全生产许可证。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字

2、。五、本表在填写时如需加页，一律使用 A4 型纸。六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用 A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。七、本表可在建设部网站（）或建筑安全生产监督管理信息系统()下载后用 A4 型纸打印。企业法定代表人声明企业法定代表人声明本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业填报的建筑施工企业安全生产许可证申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。企业

3、法人代表：(签名)（企业公章）年月日一、企业基本情况一、企业基本情况企业名称注册地址（邮编）营业执照注册号经济类型联系电话电子邮箱资质类别及等级（已办理资质的填写）主项资质设立时间传真电话职工年平均人数增项资质资质证书编号二、企业主要负责人简况二、企业主要负责人简况法定代表人姓名职务固定电话安全生产考核合格发证单位证书编号性别职称最高学历专业移动电话发证时间证书有效期经理姓名职务固定电话安全生产考核合格发证单位证书编号性别职称最高学历专业移动电话发证时间证书有效期分管安全生产副经理姓名职务固定电话安全生产考核合格发证单位性别职称最高学历专业移动电话发证时间证书编号证书有效期三、项目负责人简况三

4、、项目负责人简况序号姓名级别专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期四、专职安全生产管理人员简况四、专职安全生产管理人员简况安全管理机构负责人姓名职务固定电话安全生产考核合格发证单位证书编号性别职称最高学历专业移动电话发证时间证书有效期专职安全生产管理人员序号姓名专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。五、特种作业人员简况五、特种作业人员简况序号姓名工种特种作业操作资格证书发证单位发证时间证书编号证书有效期六、安全生产许可证审批情况六、安全生产许可证审批情况各省辖市建设行政主管部门（或有关专业

5、厅局）审核意见负责人签字：（公章）年月日安全生产许可证颁发管理机关审批意见负责人签字：（公章）年月日安全生产许可证正本、副本载明的内容单位名称单位地址经济类型主要负责人发证日期证书有效期许可范围证书编号年月日至年月日建筑施工七、附件材料目录七、附件材料目录（一）各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操作规程目录；（二）保证安全生产投入的证明文件；（三）设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件；（四）主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格名单及证书（复印件）；（五）本企业特种作业人员名单及操作资格证书（复印件）；（六）本企业管理人员和作业人员年度安全培训教育材料；（七）从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险有关证明；（八）施工起重机械设备检测合格证明；（九）职业危害防治措施；（十）危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施和应急预案；（十一）生产安全事故应急救援预案。