放射诊疗许可证申请表.pdf

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1、申请编号：川（）（号市（州）（）年第）区（县）放射诊疗许可申请表申请项目_医疗机构（盖章）申请日期 _中华人民共和国卫生部制填写说明一、医疗机构应当在申请表圭寸面加盖医疗机构公章。二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医 疗机构，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打V。五、射线装置的“主要参数”是指 X 射线机的电流（mA 和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所 级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操

2、作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计 算得出。八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。放射诊疗许可申请表医疗机构名称负责人地址联系人邮编电话放射工作人员数传真机构 总人数申请 许可 项目放射治疗口立体定向（X X 刀）治疗立体定向（丫刀）治疗医用加速器治疗质子治疗中子治疗口其他放射治疗项目钴-60-60 机治疗口 后装治疗口 深部 X X 射线机治疗口 敷贴治疗重离子治疗口核医学PETPET 影像诊断口CT-PETCT-PET 影像诊断口SPECTSPECT 影像诊断口丫相机影像诊断口丫骨密度测量口 籽粒插植治疗口 放射性药物治疗口 其他核医学诊疗项目口介入

3、放射学口DSADSA 介入放射诊疗口其他影像设备介入放射诊疗口X 射线影像诊断X X 射线 CTCT 影像诊断口 CRCR 影像诊断口DRDR 影像诊断口其它 X X 射线影像诊断口乳腺 X X 射线影像诊断口 普通 X X 射线机影像诊断口 牙科 X X 射线影像诊断口医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书 口 大型医用设备配置许可证明文件 口放射工作卫生许可证或辐射安全许可证 口 放射诊疗专业技术人员一览表及其提交资料任职资格证书 口 放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单 口 放射诊疗设备放射防护性能检测报告 口 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 口装置名 称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所射线装置核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所非密封型 放射性同 位素工作场所级别(个数)核素名称甲级()活度(Bq)乙级()生产活度测 量日期丙级()所在场所厂家密封型 放射性 同位素放射源含密封源 装置编号装置名称型号生产厂家核素活度活度测量日期所在场所名称(Bq)审查机构意见经办人（签章）审查机构（盖章）年月日卫生 行政部门 审批意见经办人（签章）卫生行政部门（盖章）年月日发放 许可证日期 及编号日期：编号：（年月日号）卫放证子（）第