母婴保健技术服务人员资质认证申请表示范文本.pdf

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1、母婴保健技术服务人员资质认证申请表母婴保健技术服务人员资质认证申请表XXX申申 请请 人人 姓姓 名名如产前诊断-临床遗传咨询，产前诊断超声，产前诊断实验室技术 细胞遗传;产前筛查临床，产前筛查-实验室技术;新生儿疾病筛查-听力筛查检测等申申 请请 母母 婴婴 保保健健 技技 术术 服服 务务申请不同项目分别填写申请不同项目分别填写资质认证项目资质认证项目XXXXXX 保健院保健院执业机构名称执业机构名称申申 请请 时时 间间X X 年年 X X 月月 X X 日日四 川 省 卫 生 厅 制填填 表表 说说 明明1.此表用于医疗保健机构中从事产前诊断（筛查）、新生儿疾病筛查的人员向省级卫生行政

2、部门申请办理 母婴保健技术服务考核合格证时专用。2。此申请表正面“申请母婴保健技术服务资质认证项目栏填写拟申请认证的母婴保健专项技术服务资质。如产前诊断临床遗传咨询，产前诊断-超声，产前诊断实验室技术细胞遗传；产前筛查-临床,产前筛查实验室技术；新生儿疾病筛查-听力筛查检测等。3。表1 中“学历”填写最高学历,“技术专科”填写与职称证上一致，“目前从事专业岗位”填写实际从事工作岗位，“本人工作简历”及“相关法律知识及专业理论技能培训考核情况”填写与申报母婴保健技术服务认证相关内容。表表 1 1 技术人员简况技术人员简况姓名工作单位性别学历年龄与申报内容相关保健院学历与母婴保健相关相关工作年限照 片毕业医学院校技术专科目前从事专业岗位所学专业（与职称证一致）技术职称实际从事工作岗位工作年限本人工作简历与申报母婴保健技术服务认证相关内容.相关法律知识及专业理论技能培训考核情况年月日年月日到单位参加培训，考核合格（与申报母婴保健技术服务认证相关内容)表表 2 2审查意见审查意见同意申报XXXXXX项目项目负责人：(公章）年月日医疗医疗保健保健机构机构审查审查意见意见负责人：(公章）年月日省级省级卫生卫生行政行政部门部门审批审批意见意见备注备注