清远建设工程质量检测站.pdf

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1、清远市建设工程质量检测站常规建筑材料（混凝土试件、砂浆试件、砖、芯样）检验委托单声明：下表信息必须真实、准确、清晰填写，一经填写完毕及确认后，我站原则上不受理检测报告相关信息更改。谢谢您的理 解与配合！报告编号:送样日期：委托单位工程名称检验性质样品处理意见监督登记号有见证送检退样无见证送检不退样监督抽检鉴定其它委托人见证人监督员（抽样人）联系电话见证卡号见证单位检验项目检测依据养护条件GB/T50081、GB/T50082、GB50164、JGJ/T70、GB/T2542、GB/T4111、GB/T11969、GB8239、GB11945、GB11968、GB5101、GB13545、GB1

2、3544工程部位（混凝土试件需提供混凝土流水号）规格(mm)强度或抗渗等级龄期或 累制作日期计温度数量（组）备注收样人签名样品状况正常 异常委托人签名注：1委托方保证所提供样品和资料的真实性，凭取报告凭证领取报告。检测费见取材料试验报告凭证2、3、工见证人对有见证检验样品的取样、送检的真实性负法律责任。程质量监督部门对监督抽检样品的取样、送检的真实性负责。4、对要求退回的样品，委托方必须在送检之日起60天内办理退样手续，过期未领取退回样品的则视 为放弃样品所有权，样品由我站自行处理。5、本站地址：清远市新城鹿鸣路第一联：交收样室验收样品后存档。1号 电话：3868870投诉电话：3867896

3、清远市建设工程质量检测站常规建筑材料（混凝土试件、砂浆试件、砖、芯样）检验委托单声明：下表信息必须真实、准确、清晰填写，一经填写完毕及确认后，我站原则上不受理检测报告相关信息更改。谢谢您的理 解与配合！报告编号:送样日期：委托单位工程名称检验性质样品处理意见监督登记号有见证送检退样无见证送检不退样监督抽检鉴定其它委托人见证人监督员（抽样人）联系电话见证卡号见证单位检验项目检测依据养护条件GB/T50081、GB/T50082、GB50164、JGJ/T70、GB/T2542、GB/T4111、GB/T11969、GB8239、GB11945、GB11968、GB5101、GB13545、GB1

4、3544工程部位（混凝土试件需提供混凝土流水号）规格(mm)强度或抗渗等级龄期或 累制作日期计温度数量（组）备注收样人签名样品状况正常 异常委托人签名注：1委托方保证所提供样品和资料的真实性，凭取报告凭证领取报告。检测费见取材料试验报告凭证2、3、工见证人对有见证检验样品的取样、送检的真实性负法律责任。程质量监督部门对监督抽检样品的取样、送检的真实性负责。4、对要求退回的样品，委托方必须在送检之日起60天内办理退样手续，过期未领取退回样品的则视 为放弃样品所有权，样品由我站自行处理。5、本站地址：清远市新城鹿鸣路1号 电话：3868870投诉电话：3867896第二联：与取报告凭证一起交委托方留存。