康复科门诊病历模板.pdf

《康复科门诊病历模板.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《康复科门诊病历模板.pdf（2页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、康复科门诊病历1.颈椎病主诉:颈项部疼痛 1 周现病史:自诉 1 周前无明显诱因出现颈项部疼痛，活动轻度受限,无头晕、头痛、双上肢麻痛、踩棉感。长时间低头及劳累后症状加重,休息后稍有缓解。纳可，眠安，二便可,舌黯，苔白，脉弦。既往史：否认结核、乙肝等传染病史.否认药物、食物过敏史。体格检查：一般情况正常。颈椎生理曲度变直,颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限,棘间压痛（）,双侧棘旁肌肉压痛（）,叩击痛（），双侧椎间孔挤压试验（)，臂丛神经牵拉试验左()、右（），双上肢肌力正常，生理放射正常,未引出病理反射。诊断：型颈椎病建议：避免长时间俯头工作，适当功能锻炼。2.腰椎间盘突出症主诉:腰部疼痛，伴右下肢放

2、射痛1 年现病史：自诉于1 年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴右下肢放射疼痛，至小腿前外侧，无头晕、头痛，踩棉感。久站、弯腰及劳累后症状加重，休息后稍有缓解.纳可,眠安，二便可，舌黯,苔白，脉弦。既往史：否认结核、乙肝等传染病史.否认药物、食物过敏史。体格检查：一般情况正常。腰椎生理曲度变直，腰部肌肉僵硬，活动受限,L4-L5 棘间压痛（）,L4/5棘旁两侧压痛()，并放射至右下肢，叩击痛（)，直腿抬高试验左（）、右（），加强试验左（）、右(），足拇背伸试验左（）、右（).双下肢肌力正常,生理放射正常，未引出病理反射。诊断:L4/5 腰椎间盘突出症建议：避免剧烈运动，注意卧床休息。适当功能锻炼。3

3、.双膝退行性骨性关节炎主诉：双膝部疼痛 1 年现病史:自诉于 1 年前无明显诱因出现双膝部疼痛，无红肿、发热、放射痛。久行、下蹲及下楼梯时症状加重，休息后稍有缓解，与天气变化无关。纳可，眠安,二便可，舌黯，苔白，脉弦。既往史：否认结核、乙肝等传染病史.否认药物、食物过敏史。体格检查：一般情况正常.双膝关节皮肤无明显红肿，肤温正常，双膝均有局部压痛，活动均有不利,膝关节研磨试验左（）、右（），浮髌试验左（）、右（)，抽屉试验左()、右（）。诊断：双膝退行性骨性关节炎建议:避免剧烈运动，注意休息。4.肩周炎主诉：右肩部疼痛，活动受限1 月现病史:自诉于 1 月前无明显诱因出现右肩部疼痛，呈持续性剧

4、痛，次日，活动受限，动则加重，夜间及遇冷时疼痛尤甚，无上肢放射痛、萎缩。纳可，眠差，二便可，舌黯，苔白，脉弦。既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。体格检查：一般情况正常。右肩部活动受限，尤外展、上举、内旋外旋动作明显，无红肿发热。肩峰下、大小圆肌、三角肌压痛（+)建议:注意保暖。适当功能锻炼。5.网球肘主诉：右侧肘部疼痛 2 日现病史：自诉于 1 月前无明显诱因出现右肘部疼痛，夜间及遇冷时疼痛尤甚，无上肢放射痛、萎缩。纳可，眠差,二便可，舌黯，苔白，脉弦。既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史.体格检查：一般情况正常。右前臂旋前活动稍受限。右侧肱骨外上髁处压痛（+），Mill 征(+)。建议：注意保暖。适当功能锻炼。