B超申请单模板.pdf
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*人人民民医医院院超超 声声 检检 查查 申申 请请 单单(B超彩超)急诊!姓名：（正楷字填写）年龄：床号：住院号：性别：男女科室：内科/外科妇产中医急诊五官儿科临床诊断:既往超声检查提示：病史/检查目的:检检查查项项目目1.腹部单项目：肝胆胰脾双肾2.泌尿系单项目：双肾输尿管膀胱前列腺单项目：双肾肾上腺残余尿3.妇科（子宫、附件）4.产科（胎儿及附属物）16.颈部动脉血管.颈部5.心脏静脉血管8.右左双上肢动脉血7.右左双下肢动脉血管管.右左双上肢静脉血右左双下肢静脉血管管9.肾动脉11.胸腔定位10.腹主动脉12.腹腔定位检检查查之之前前准准备备空腹8h以上，前一日清淡饮食适当饮水充盈膀胱肾上腺检查需空腹8h以上充分饮水，充盈膀胱孕龄3 月需适当充盈膀胱空腹8h以上，前一日清淡饮食13双眼14.甲状腺15.乳腺 16腹股沟其他项目：划价：已上机/上机护士：先做后上机/申请医师：/检查地址：门诊楼超声检查室申请日期：20年月日
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