燃气供应设施许可标识申请表.pdf

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1、燃气供应设施许可标识申请表燃气供应设施许可标识申请表企业名称（公章）：填表 日 期：东莞市城市综合管理局填 表 须 知一、本表填写一式 2 份，市城管局、镇街燃气管理部门意见各存 1 份，提供电子文件 1 份市城管局存档。二、填写本表采用电脑双面打印，填写内容不得涂改。表内项目没有内容填写的，应写“无”，项目填写不下时可加附页。三、表内数字用阿拉伯数字，日期用公历，名称、地址一律使用全称。所 属 燃 气 经 营 企 业企 业 名 称注 册 地 址经营许可证号营业执照注册号（邮政编码：）联系人联系电话瓶装燃气供应站登记表供应站名称供应站地址负责人服务电话营业执照注册号供应站等级建筑结构场所产权人

2、姓名人人员员配配备备情情况况级，（）立方米年龄岗位型号或规格安全员钢瓶编号代码消防验收文号占地面积耐火等级租赁合同岗位技能证书及编号数量发证机关有效期平方米设施或设备名称燃气浓度检测报警器主主要要设设施施干粉灭火器申报材料目录序号序号材料名称材料名称页数页数备注备注本人（法人代表）（身份证号码）郑重声明，此次填报的燃气供应站许企业法定代表人声明可标识申请表及附件材料的数据、内容是真实的，如有虚假，本人及本企业愿接受燃气行政主管部门及其他有关部门依据法律法规给予的处罚。（公章）法人代表（签名）：年月日镇街燃气管理部门意见（公章）负责人：年月日审 查：（公章）审 核：年月日东莞市城市综合管理局燃气科意见东莞市城市综合管理局审批意见（公章）签 发：年月日