曹路镇医疗救助申请表.pdf

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1、曹路镇医疗救助申请表_村（居）委:以下各栏由申请人填写，如有所标项目，请在对应的内打“V”姓名性别年龄联系电话家庭地址恶性肿瘤精神病身份证号尿毒症再生障碍性贫血疾病类型心脏瓣膜置换手术冠状动脉旁路手术 颅内肿瘤手术急性、亚急性、中晚期慢性重症肝炎与申请人姓名年龄关系身份证号工作或学习单位家庭主要成员情况家庭主要收入来源：豕庭经济状况家庭年收入（元）收入（元）家庭人均年申请医疗救助理由申请人或其代办人签名：年以下栏目由村（居）委和相关部门填写，如有所标项目，请在对应的口内打月日“V”救助对象情况重点优抚对象 城乡低保对象 农村户籍对象 重残无业对象征地养吸劳对象其他特殊困难家庭村（居）委单位（盖

2、章）意见负责人：年有关部门意见月日单位（盖章）负责人：年月日治疗总费用（元）个人自负费用（元）合作医疗报销（元）年月日社会保险报销已报销、补偿（元）和获得救助情况社救所救助（元）年月日年镇民政医疗救助（元）年月日月日各类报销救助费用合计实际自负费用本次救助金额镇民政意见年月日备注医疗费收据日期年 月一一年月说明：1、所需资料：申请人身份证复印件、户口本复印件、本年度内由正规医疗机构出具的医疗费收据及疾病诊断报告；残疾人员需提供残疾证复印件；其他相关资料。2、所需证明：城乡低保对象需在首页有关部门意见”内由救助所盖章证明；征地养吸劳人员需在首页 有关部门意见”内由劳动部门盖章证明；参加上海市职工保障互助会互助保障计划的对象，由工会部门在第2页“社会保险报销”内填写报销金额并盖章，或提供上海市职工保障互助会的各类医疗互助保障金给付申请表复印件；合作医疗、社会保险报销、社救所救助额必须由有关部门填写并盖章。