医院医疗技术风险管理制度.pdf

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1、.医院医疗技术风险管理制度医院医疗技术风险管理制度医疗技术风险是指医疗技术实施过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以与躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，不论不良后果是否发生以与患者是否投诉，均属医疗技术风险。为了与早发现医疗技术风险隐患，通过风险预警监控机制，减少医疗技术损害事件的发生,确保医疗安全，特制定本制度。1、医疗技术风险预警分级医疗技术安全预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规、常规为准绳，以深挖细找医疗质量和安全各环节的安全隐患为主要手段，达到与时消除安全隐患并警示责任人，从而确保医疗安全

2、的目的。医院领导、职能管理部门、各科室、各级各类专业技术人员，按职责和分工，各司其职，各负其责，做好预警工作。根据工作和医疗活动中因失误造成的医疗缺陷的性质、程度与后果，将医疗技术风险预警分为三级。1.11.1 一级预警项目一级预警项目指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，但尚未给患者或医院造成损害或招致患者投诉等不良后果的情形。1.1.11.1.1 违反工作法律违反工作法律1.1.1.1 上班或值班期间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒以致影响正常工作；1/11.1.1.1.2 为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，与旁人聊天、嬉戏或打手机；1.1.1.3 违反职业道德和医疗保护原则，不

3、负责任地透露或散布患者的相关信息；1.1.1.4 对医院相关规定与其他科室、其他医务人员的工作做出不负责任随意的解释，造成患方误解或引发不满情绪；1.1.1.5 医务人员在日常诊疗中违反医疗保险有关规定；1.1.1.6 违反医德规，以医谋私，收受红包。1.1.21.1.2 违反诊疗规违反诊疗规1.1.2.1 违反首诊负责制有关规定；1.1.2.2 危重患者来诊后，未在规定时间实施抢救工作；1.1.2.3 门诊、急诊医师对连续3 次来院就诊但仍未能确诊的患者未安排相关科室会诊或请上级医师复诊；1.1.2.4 门诊、急诊医师或住院会诊时，未在规定时限到达，或未诊查患者只看病历进行“书面会诊”或“会

4、诊”；1.1.2.5 门急诊医师不见病人即开具“住院通知单”；病房医师不查看病人情况即开具医嘱；1.1.2.6 三级医师查房不与时，不认真，记录、签名、审签不规，不与时；1.1.2.7 住院患者病情恶化处理效果不佳时，未与时请上级医师会诊指导；1.1.2.8 疑难病例未与时提请科、科间或院外会诊；2/11.1.1.2.9 对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟；1.1.2.10 对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录；1.1.2.11 临床医师发现传染病患者未按要求进行报告，出现迟报、漏报；1.1.2.12 麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后未在规定时限随访；1

5、.1.2.13 手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续；1.1.2.14 手术医师在手术后未与时诊查患者，患者手术后规定时限无上级医师查房；1.1.2.15 错发，漏发药品，但未造成不良后果，尚未引起患者投诉；1.1.2.16 因医方对择期手术准备不足，延误手术进行；1.1.2.17 供应或使用过期失效的灭菌器械或不合格材料，尚未造成不良后果；1.1.2.18 护理环节未正确执行医嘱；1.1.2.19 错采标本，错贴标签，错用抗凝剂等导致不能正常检验；1.1.2.20 违反处方管理规定，药物适应证、禁忌证、剂量、用法、配伍等方面出现错误，尚未造成不良后果；3/11.1.1.2.21

6、 发生严重工伤、重大事故、传染病暴发流行等事件时，未与时上报；1.1.2.22 患者转科过程中，转出科室未提前联系妥当或转入科室借故拒绝或拖延转入。1.1.31.1.3 医疗保障缺陷医疗保障缺陷1.1.3.1 抢救药品器材质量不合格，过期失效，供应、补充、更换不与时，账物不符；1.1.3.2 设备、器材出现故障，维修不与时影响正常使用；1.1.3.3 医技科室对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结果失真；1.1.3.4 医技科室疏于查对，弄错标本、项目或检查部位；1.1.3.5 遗失检查化验标本；1.1.3.6 特殊标本、病理标本保存时间不符合相关规定；1.1.3.7 检查检验结果出现可疑、矛盾

7、或意外阳性结果时，未进行复核、主动报告或未通知临床科室与时复查；1.1.3.8 药剂科未能与时发现处方中用药不当、用法错误、配伍禁忌、违规超量等风险；1.1.3.9 调配中药处方时，对需要先煎、后下、冲服等特殊处理的药物未单包注明；1.1.3.10 调配中草药不使用计量器具；1.1.3.11 营养餐有异物或质量、卫生达不到规定要求；1.1.3.12 划价收费错误，导致患方投诉；4/11.1.1.3.13 计算机网络疏于维修和管理，导致运行障碍，影响正常工作。1.1.41.1.4 诊疗记录缺陷诊疗记录缺陷1.1.4.1 门急诊医师未与时、规书写门急诊病历；1.1.4.2 门急诊病历、住院病历中未

8、记录药物过敏史与输血史；1.1.4.3 未在规定时限完成入院记录、首次病程记录、日常病程记录与规定应当记录的其他资料；1.1.4.4 对转科患者，未书写转科记录；1.1.4.5 对意外死亡病例，未与时报告医务科或总值班；1.1.4.6大中型手术未按手术分级管理规定进行术前讨论并完成讨论记录；1.1.4.7 未认真履行知情同意手续，未与时、规、严谨地签署知情同意文书；1.1.4.8 诊疗资料记录不真实、不完善、不与时、不规，造成安全隐患；1.1.4.9出具各种虚假诊断证明，或超越专业权限出具医学证明；1.1.4.10 各种诊疗记录和资料书写不规、字迹潦草、签名不规、越权或未进行审核；1.1.4.

9、11 以刮、涂、擦等违规方式修改病历资料；1.1.4.12 诊疗科室、病案室保管不善，造成病历丢失、损坏或违规复制。1.21.2 二级预警项目二级预警项目5/11.指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，引起患者投诉或给医院造成一定程度的经济损失或名誉损害等不良后果的情形。1.2.1 因发生一级风险预警引起患方投诉；1.2.2 一年累计发生两次与两次以上一级风险预警；1.2.3 由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经协商、调解或法院判决），金额低于 5000 元。1.31.3 三级预警项目三级预警项目指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，出现医疗事件酿成医疗纠

10、纷、由于医务人员的过失造成非事故性医疗缺陷或发生严重违反医德医风事件，从而给医院带来较为严重的经济损失或声誉损害的情形。1.3.1 一年发生两次与两次以上二级风险预警；1.3.2 由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经协商、调解或法院判决），金额高于 5000 元；1.3.3 出现医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但责任者过失严重，情节恶劣，严重损害了医院声誉；1.3.4发生严重违反医德医风事件，被上级通报或新闻媒体曝光，造成较坏的社会影响。2 2医疗技术风险预警信息来源医疗技术风险预警信息来源2.1 各级各类查房：临床医师三级查房、护理查房、临床药师查房、院长

11、查房等；6/11.2.2 相关职能管理部门如医务科、投诉管理办公室、感控科、护理部等日常检查、监督、考核、评价、分析、反馈；2.3 各级各类专业技术人员日常工作中的反映和积累；2.4 卫生行政部门和上级领导机关监督检查结果或通报；2.5 患方反映、投诉、举报；2.6 医疗纠纷、医疗事故等方面的信息等。3 3医疗技术风险预警处置程序医疗技术风险预警处置程序3.13.1 立案立案3.1.1 自查立案医务股、护理部、门诊办公室、临床科室、医技科室、药剂科与其他有关部门日常工作中检查发现预警项目容，均有权利义务立案处理。3.1.2 投诉立案投诉管理办公室、门诊办公室、医务股、护理部等职能管理部门接到投

12、诉，经核实确系风险预警容时，应在 48小时立案，紧急情况应尽快立案。3.2 处理程序3.2.1 属于自查立案的，应当限期整改并做好记录。24 小时填写霍邱二院医疗技术风险预警处置登记表，与医疗不良事件同时上报。3.2.2 属于投诉立案的，应在受理投诉后 24 小时通知被投诉科室并限期整改。3.2.3 被二、三级医疗技术风险预警警示的当事科室或当事人，接到通知后最迟在 48 小时必须主动作出说明或检讨，根据情节、7/11.后果、态度和整改结果，当月作出处理。3.2.4 经依法鉴定认定为医疗事故、医疗损害的医疗事件，按照处理医疗事故的相关规定以与医院有关规定处理。3.33.3 处罚处罚3.3.1

13、根据警示等级、情节轻重与后果，参照态度和一贯表现，确定处罚额度。3.3.2 对于受到风险警示的部门和个人，坚持教育为主、处罚为辅的原则；对于与时发现风险、努力补救、避免重大事故发生的工作人员，应当给予一定的奖励。3.3.3 做出处罚决定时，要区别直接责任与间接责任，合理地确定责任者在综合原因中应负的责任比重。3.3.4 做出处罚决定时，由医院学术管理委员会评析，对评析出的医疗纠纷进行责任追究。4 4医疗技术损害处置预案医疗技术损害处置预案4.14.1 医疗技术损害一般处置原则医疗技术损害一般处置原则立即消除致害因素。技术损害一旦发生，首先发现者应当立即设法终止致害因素，当致害因素的识别和判定有

14、困难时，应当立即汇报请示上级医护人员指导处理，不可迟疑拖延。迅速采取补救措施。密切注意患者生命体征和病情变化，千方百计采取有效补救措施，降低技术损害后果，保护患者生命健康。尽快报告有关领导。技术损害一旦发生，都必须立即如实报告。首先报告上级医师和科主任，情节严重者应当同时报告医务科8/11.（或者总值班）、主管院领导，重大技术损害必须同时报告院长，任何人不得瞒报或迟报。4.24.2 医疗技术损害处置流程医疗技术损害处置流程当发生医疗技术损害时，应密切关注患者生命体征与病情变化，对患者所受到的损害程度进行初步判断，并根据损害程度进行相应流程的处置。4.2.14.2.1 患者损害较轻、未造成严重后

15、果的情况患者损害较轻、未造成严重后果的情况首先，应立即暂停原医疗技术操作，当事科室要酌情组织科会诊，妥善处理（由科主任或三级医师或现场高年资医师主持）并根据当时具体情况采取适宜应急补救措施。随后，应立即上报科室负责人与医务科，同时做好患者的保护性医疗措施，防止再次或继续发生医疗技术损害。科室负责人接到报告后应与时组织相关技术专家会诊讨论，研究进一步的补救处理对策和是否继续进行原医疗技术操作，同时向医务科汇报进展情况，医务科根据进展情况选派技术专家参与补救对策与时处理患者，治疗过程中应尽量避免或减少其他并发症。治疗时须严密观察患者病情，防止发生其他意外情况。与时按规定整理材料，保留标本并报医院相

16、关领导和相关职能部门。4.2.24.2.2 患者损害较重，有生命危险的情况患者损害较重，有生命危险的情况首先，应立即以抢救患者生命为主。在抢救患者生命的同时立即上报科室负责人和医务科与医院相关领导。科室负责人或医务科接到报告后，应立即赶往事发地点组织相关技术专家抢救9/11.患者生命，讨论并采取补救处理对策同时报告医院相关领导；必要时由医务科邀请上级医院专家会诊指导（医务科或医院相关领导主持）。随后，待患者生命危险解除后，进一步会诊讨论、研究详细补救处理对策。补救对策应防止患者发生进一步损害，尽量减少损害和避免发生其他损害后果。补救对策完毕后，必须派专人严密监护患者病情，防止发生其他意外情况。

17、与时按规定整理材料、保留标本报医院相关领导与医务科。4.34.3 医疗技术损害相关处置医疗技术损害相关处置4.3.1 原始证据的收集。发生医疗技术损害时应迅速收集并妥善保管有关原始证据，包括实物、标本、手术切除组织器官、剩余药品、材料、试剂、摄像和录音资料、各种原始记录等。4.3.2 争取患方的理解与配合。发生医疗技术损害时，应积极妥善做好与患方的沟通工作，尽力稳定患方情绪，争取患方配合，防止干扰抢救和发生冲突。4.3.3 如患者已经死亡，必要时应在规定时限向其亲属正式提出并送达书面尸检建议，并力争得到患方书面答复。4.3.4 全面检查、总结教训，找出技术损害发生的原因，制定改进措施，修订制度

18、与时完善相关记录。4.3.5 如属医疗过失，应当区别主要责任和次要责任，依照法律法规和相关规章制度对责任者做出合理处理。10/11.4.3.6 随时做好医疗事故技术鉴定、医疗过失损害鉴定或应诉准备。4.3.7 因技术损害构成医疗事故者，按照医疗事故处理条例规定程序进行处理。患方以不正当手段过度维权、聚众滋事、扰乱医疗秩序时，在耐心劝导和向当地卫生行政部门、公安部门报警的同时，组织力量维护医疗秩序，保护医院设施。4.3.8 当发现技术损害与技术或药品器材本身缺陷有关，或同类损害重复出现或反复出现时，暂停使用该项技术或有关药品器材，并对其认真地进行研讨和重新评估，必要时报告上级卫生行政部门。4.44.4 奖惩奖惩4.4.1 发生医疗技术损害后，各类、各级人员违反处理原则，未与时采取措施，导致损害扩大或引起医疗纠纷的，按医院相关制度给予处罚。4.4.2 当事人未与时、如实报告医疗技术损害事件的给予通报批评，造成后果的按照医院相关制度给予处罚。4.4.3 在患者抢救过程中表现突出的，通报表扬或医院安全管理委员会讨论酌情给予奖励。11/11