医院各科室医疗安全质量考核细则65447.pdf

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1、医院各科室医疗安全质量考核细则 11023临床医疗科室医疗质量通用考核表考核内容考核内容1、依法执业2、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律考核方法与扣分标准考核方法与扣分标准抽查的病历中，发现有无证人员单独执业或超范围执业，扣 2 分。迟到一人扣 1 分，迟到达半小时扣 2 分；经查擅离职守扣 5 分；旷工与擅离职守，另行处理。不戴胸卡每次扣 1 分，态度不好扣 1 分，吵架扣 2 分并另行处理（以病员投诉核实为准）。查实扣 5 分，情节严重报院办公会讨论处罚。未及时医患沟通及记录，每次扣 2 分，记录简单有安全隐患扣 1 分，缺相关知情同意书扣 2 分.未报批扣 2 分。凡擅自开展新技术、新项目

2、，查实扣 5 分，另报院办公会讨论处罚。重点查抗菌药、激素，凡无指征使用每项扣 1 分；抗菌素不合理联合使用扣 1 分；选用抗菌药物不当扣 1 分。药品比例超标按医院相关文件执行。查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣 1 分；特殊检查未征得病员及家属同意扣 1 分；查当月 CT、X 光片，阳性率70%分别扣 1 分。查阅病历，无适宜治疗计划扣 1 分；特殊治疗未征得病员及家属同意扣 1 分；输血无明确指征扣 1 分。每发现一次违规者扣 2 分，情节严重造成重大医疗安全事件扣 5 分。门诊处方、门诊病历扣分见门诊医疗质量考核。查科主任手册记录，未做到扣 2 分，询问科内成

3、员不了解扣 1 分。随机抽查全院各级医师对卫生管理法律法 规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情13、医疗核心制度知晓情况况；抽查病区主治医师和住院医师各 1 人，考查其对医疗核心制度的掌握情况，每人至少扣分扣分3、行为规范4、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人5、医患沟通。内容应具体写出：对病人的诊断、影响、治疗措施、方案、病情 变化、有创诊疗、风险处置、变更治疗方案、贵重药品、发生欠费、术前、术中改变术式、麻醉前、输血前、医保外药品、出院注意事项等。6、医疗技术准入，重大、致残手术报批7、合理用药8、合理检查9、合理治疗10、查对制度11、认真完成门诊处方、门诊病历12、科内质量管理1医

4、院各科室医疗安全质量考核细则 11023考核内容考核内容考核方法与扣分标准考核方法与扣分标准考核 1 项。核心制度 1 项不了解或基本不掌握，每人扣 2 分，掌握不全或有明显缺陷每人扣 1 分。14、“三基三严”培训、考核“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达 100%，1 人以上不合格扣 5 分病人一般性投 诉能在本科内妥善解决的每次扣1 分，投诉到有关职能办公室或院领15、医疗安全 投诉，纠纷导，经解释、调解能妥善解决的每例次扣 3 分，投诉到政府或上级主管部门、新闻媒体但不构成医疗纠纷的扣 10 分。导致医疗纠纷的最低扣 20-50 分并按有关规定进行处罚。医院内部人员向外透露纠纷病案

5、诊治相关内容，有煽风点火者情节经证实者扣 20 分。16、其他纪律 服从领导工作安排，完成各 项上级指令性工作任务。积极参加院科组织的业务及政治学习等。17、科内设备专人维护保养并有记录18、违反其他医疗制度不服从安排每次扣 3 分，不能完成上级指令性任务扣 5 分，不参加学习每次扣 2 分。无专人维护扣 4 分，维护无记录扣 2 分。根据情况酌情扣 1-5 分。扣分扣分2医院各科室医疗安全质量考核细则 11023门诊医疗质量考核表考核内容考核内容1、门诊除特殊假日外，应坚持定时开诊，不随意停诊、拒诊2、督促患者出示门诊病历本。3、认真检查治疗疾病，处理及时、合理。4、门诊病历书写率 100%

6、考核方法与扣分考核方法与扣分标标准准未经批准随意停诊一次扣 3 分，对直接责任人另行处理.现场抽查，未督促患者出示门诊病历扣 2 分。根据病员投诉，违反一例次扣 2 分，情节严重者另行处理随机门诊抽查，一例未写扣 3 分。患者不配合但采取合理保护措施如履行告知签字等不扣分。报告不及时每例次扣 2 分，报告内容有缺陷扣 1 分，漏报扣 5分。一项不合格扣 1 分。未做到扣 1 分。扣扣分分5、疫情报告准确、及时并有登记6、门诊各种登记齐全，正确。7、门诊病历首页书写内容：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位或住址、药物过敏史等项目8、初诊病历书写内容：就诊时间、科别、主诉、现病史

7、、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名9、复诊病历书写内容：就诊时间、科别、主诉、病情变化、必要的体格检查、复查的辅助检查结果、进一步的诊断治疗处理意见和医师签名10、处方一般项目、临床诊断填写清晰、完整，并与病 历记载相一致、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日龄、月龄，必要时要注明体重。11、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用 规范的英文名称书写；不得自行编制药品缩写名称或者使用编号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者 缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不

8、清字句。12、西药和中成药可分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处方不得超过 5 种药品。中药饮片应当单独开具处方未做到扣 1 分。未做到扣 1 分。未做到扣 1 分。不合格处方从药剂科抽查、提供，下同。未做到扣 1 分。未做到扣 1 分。3医院各科室医疗安全质量考核细则 11023考核内容考核内容13、一般处方不超过 7 日量，急诊处方不超过 3 日量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量适当延长时医师须在诊断栏注明理由14、药品用法用量应按药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需超 剂量使用时，应注明原因并再次签名，使用抗菌药物处方，临床诊断栏必须填写相关感染的诊断。否则，视为

9、未合理应用抗生素。15、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明日期。16、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕；处方医师按医院备案的样式签名。17、申请单填写字迹清楚、项目完整、需检部位重点突出、诊断清楚合理、急诊、危重患者在申请单左上角应写上“急！”“危！”标记18、门诊部管理质量、检查服务流程（包括科室工作协调，门诊病员的投诉、处理，窗口服务态度，以及门诊工作任务的完成）未做到扣 2 分。违反扣 1 分。从医技科室抽查或提供，不合格扣 1 分。协调不力扣 1 分，流程不合理扣 1 分。未做到扣 1 分。考核方法与扣分考核方法与扣分标标准准扣扣分分未做到扣 1 分。4医院各科

10、室医疗安全质量考核细则 11023住院部临床科室医疗质量考核表考核内容考核内容1、首诊负责制病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须对病人的初步诊断、检查、治疗、抢救等做到迅速、果断、正确2、三级医师查房制（凡新入病人 48 小时内要有主治医师查房；1 周以内要有主任或副主任医师以上查房。病危病人每天，病重病人 48 小时内，病情稳定病人 7 天内必须有上级医师查房）3、分级护理制度根据病情正确下达医嘱，执行分级护理4、疑难、危重病人讨论诊断困难疗效不佳的病人应在 1 周内进行疑难病例讨论5、死亡讨论死亡病例要求一周内讨论；特殊病例、有医疗争议的病例应及时讨论。6、危重病人抢救抢救

11、应及时、措施有效、记录完整；抢救药品、器材专人保管，定位放置，定量贮存，及时补充7、接会诊通知后 24 小时内必须完成会诊，急会诊 10 分钟内到位。会诊医师原则上应具备主治医师以上资质8、手术（有创操作）分级管理严格按照医院制定的手术级别、准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则等开展工作9、术前讨论内容包括术前准备、手术指征、拟实施手术方案、可能出现的意外及防范措施等10、择期手术术前平均住院日3 天，急诊手术及时处理11、手术记录由手术者书写，于手术后及时（24 小时内）完成次每超过 1 天，扣 1 分。未达到要求扣 5 分非手术者书写的手术记录扣 5 分。无记录扣 10 分，并另行

12、处理。考核方法与扣分考核方法与扣分标标准准执行有缺陷，扣 2 分/例次，严重违规或引发医患纠纷者，扣 5分，另报院办公会讨论处罚查病程记录，每发现少查房 1 次扣 2 分（询问病人了解住院医师巡视病人的情况。）内容不合要求扣 1 分，未审签扣 1 分执行有缺陷，扣 1 分/例次；严重违规或引发医患纠纷者，扣 10分，另报院办公会讨论处罚每少一次扣 2 分每少一例记录登记扣 2 分；讨论内容记录不完善扣 1 分。抢救程序、记录不完善扣 2 分；抢救药品及器材管理不到位扣 2分；抢救不及时扣 10 分未及时扣 1 分/次。（晚上的急会诊，值班医师必要时请示二线值班医师，完成会诊）。未完成扣 10

13、分/次凡违反规定，扣 5 分/例次，严重者扣 20 分/例次，并另行处理需术前讨论而无术前讨论及记录，扣 5 分，内容不完善扣 1 分/例扣扣分分5医院各科室医疗安全质量考核细则 11023考核内容考核内容考核方法与扣分考核方法与扣分标标准准记录内容不完善（如患者姓名住院号、手 术时间、诊断、名称等）扣2 分/例次。12、无严重术后并发症与一般性失误13、无菌手术切口甲级愈合率97%14、无菌手术切口感染率0.5%15、查对制度严格执行查对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查。16、病历书写首次病程录（入院 8 小时内），抢救记录（6 小时内）、会诊记录、辅助检查结果分析等病程记录应在

14、规定时间内完成。17、病历归档及时。出院后 10 天内归档，次月 6 号前全部归档。18、临床用血严格掌握输血适应症，完善手续申报（一次用血超过 2000ml 履行报批手续）19、医嘱制度下达与执行必须是本院具备注册执业资格医师或护士发现一例扣 5 分；术中一般性失误一例扣 5 分；严重失误者扣 20分查统计报表，每降低 1%扣 1 分查统计报表，每上升 0.5%，扣 1 分发现一例不到位扣 1 分，情节严重留下医疗安全隐患者扣 2 分。首次病程记录、抢救记录未在规定时间内完成，扣 5 分/例次。病程记录未完成，扣 1 分/例次，其他应记录未完成扣 1 分/例次。不及时归档扣 2 分/份，数据

15、由病案室提供。执行有缺陷，扣 2 分/例次；未执行扣 10 分（急诊输血除外），并按医院规定另行处理。执行医嘱制度有缺陷，扣 2 分/例次扣扣分分20、入院、出院、转科、转院严格掌握执行相关制度或程序发现一例违反规定扣 2 分一张辅助检查单、申请单不符要求扣 1 分。（缺陷申请单数据由医技科室提供或抽查发现）每发现一次违规，扣 1 分每发现一例违规，扣 2 分交接班记录内容不完善，发现一例缺陷扣 1 分，无记录扣 3 分。21、各种化验、辅助检查申请单书写规范、不缺项22、辅助检查结果应及时记录、分析及相应的处理意见23、执行医疗技术规范及操作常规24、交（接）班记录交班内容应有新入院、手术、

16、特殊检查（治疗）、危重和潜在隐患病人的病情和处理事项6医院各科室医疗安全质量考核细则 11023医技各科室医疗质量通用考核表考核内容考核内容1、依法执业2、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律3、行为规范4、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人5、医患沟通 尊重患者权利6、医疗技术准入7、查对制度8、科内质控9、“三基三严”培训、考核10、医疗安全11、违反其他医疗制度12、其他纪律 服从领导工作安排，完成各 项上级指令性工作任务。积极参加院科组织的业务及政治学习等。考核方法与扣分考核方法与扣分标标准准发现有不具备独立执业的人员或超范围执业，扣 2 分。另报院办公会讨论处罚。迟到一人扣 1 分，迟

17、到达半小时扣 2 分；经查擅离职守扣 5 分；旷工与擅离职守，另行处理。以病员投诉核实为准，态度不好一次扣 2 分，吵架扣 5 分并另行处理。查实扣 5 分，情节严重报院办公会讨论处罚未做到扣 5 分凡擅自开展新技术、新项目，查实扣 10 分，另报院办公会讨论处罚每发现一次违规者扣 10 分未做到扣 5 分“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达 100%，1 人以上不合格扣 10 分小差错一次扣 5 分；重大差错扣 10 分，医疗事故另行处理根据情况酌情扣 1-5 分。不服从安排每次扣 3 分，不能完成上级指令性任务扣 5 分，不参加学习每次扣 2 分。扣扣分分7医院各科室医疗安全质量考核细

18、则 11023考核内容考核内容考核方法与扣分考核方法与扣分标标准准病人一般性投诉能在本科内妥善解决的每次扣 1 分，投诉到有关职能办公室或院领导，经13、医疗安全 投诉，纠纷解释、调解能妥善解决的每例次扣 3 分，投诉到政府或上级主管部门、新闻媒体但不构成医疗纠纷的扣 10 分。导致医疗纠纷的最低扣 20-50 分并按有关规定进行处罚。医院内部人员向外透露纠纷病案诊治相关内容，有煽风点火者情节经证实者扣 20 分。14、科内设备专人维护保养并有记录无专人维护扣 4 分，维护无记录扣 2 分。扣扣分分药剂药剂科工作科工作质质量考核表量考核表考核内容考核内容1、门诊、住院部窗口服务质量：（1）发药

19、袋上写清药名及用法（2）保证发药准确无误（3）耐心解释病人的询问（4）记录书写不合格处方，并事后向科主任报告，并责成医师整改2、严格药品集中招标，严格药品出、入库手续3、严格麻醉药品和第一类精神药品管理，发放签字登记、建立帐册日清月结，帐物相符4、严格执行查对制度5、根据医院制定的处方权限，严格执行抗菌药物、麻醉药处方权限的把关，核对签字留样与权限6、执行麻醉、第一类精神药品处方的管理，确保处方书写合格7、跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况，若有情况及时上报医务科8、积极参加临床会诊、病例讨论，参与疑难、危重病人救治和药物治疗方案的拟定与实施，提出建议9、内、外药房药品摆

20、放整齐（种类、标签），入库时间、失效期清楚考核方法与扣分考核方法与扣分标标准准扣扣分分抽查现场，检查工作，一项未做到者扣 2 分未做到一项，一例次扣 5 分不符合麻醉药品管理条例规定扣 1 分，无专柜存放扣 4 分，帐物不相符扣 4 分（并另行处理）发药发生差错一次扣 5 分，发错药造成后果另行处理抽查处方，发现一例扣 0.5 分/张该类处方的保管、领取、使用、退回、销毁记录不完善扣 5 分根据举报、投诉，发现一例不作为扣 5 分，情节严重者另行处理根据临床反馈，未及时参与扣 3 分；未到场扣 10 分/例次。并另行处理摆放零乱扣 3 分/窗，发现过期、淘汰、变质药品扣 10 分，并另行处理8

21、医院各科室医疗安全质量考核细则 11023考核内容考核内容10、有发（用）药差错登记、报告、处理制度。原因分析、改进措施记录清楚11、严格禁止新药临床试验12、严格执行投诉处理程序，并有效实施，记录完整13、药品动态监测（如围手术期用药）及超常预警报告，定期上报、公示结果14、麻、精药品处方专册登记，交接班、空安瓿/废贴回收、麻/精处方销毁、剩余药品回收等记录完整15、门急诊癌症疼痛和中、重度慢性患者 长期使用麻醉和第一 类精神药品时有符合规定要求的相关措施16、定期对我院执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训17、积极为临床提供药品设备采购、维护服务，无推诿、拖延考核

22、方法与扣分考核方法与扣分标标准准现场检查，报告及处理与制度不一致或差错未及时处理扣 2 分违反规定扣 20 分，并另行处理投诉处理记录不完善扣 1 分合理用药建议及药品监测不完善扣 1 分/例次查看记录，不完善扣 1 分/例次发现未建立病历扣 1 分；未签署知情同意书扣 0.5 分；未留存诊断证明或身份证明复印件扣 0.5 分。接诊医师责任者双倍扣分。无培训扣 10 分；考核记录不完善扣 0.5 分推诿、不及时扣 5 分。另根据临床满意度扣分。扣扣分分院感院感质质量考核量考核标标准准考核内容考核内容1、参加医院组织的会议（院感知识学习、考试）科室每季召开院感知识培训一次并有记录及到会签名2、认

23、真开展规定的各项监测，院感办抽查监测及时填写院感病例报告卡，上报院感病例并积极采取有效措施控制院感，掌握多重耐药菌感染控制措施、规范采集送检标本分发现院感病例漏 1 例扣 1 分，未及时采取措施积极控制扣 1分多重耐药菌感染控制措施一人未掌握扣 1 分，标本采集不规范一次扣 1 分3、合理使用抗菌药物，治疗用抗菌药物病原学送检率30%，围手术期预防性抗菌药物的使用原则时限72 小时；住院患者抗菌 药物使用率60%门诊患者抗菌药物使用率30 分钟手 术清点 记录（100）1.楣栏填写完整，所有的管道都要记录，包括尿管，不得空格2.术中输血的血型、血液成分名称、血量记录准确、完整3.术前、术中、术

24、后的器械、敷料清点数目填写准确、完整4.术中护理情况填写真实、完整5.字迹清晰、签名正规一项填写错误或空格扣 1 分一项不符合要求扣 5 分一项填写错误或不完整扣 10 分一项不符合要求扣 5 分一项不符合要求扣 1 分一项不符合要求扣 2 分一项不符合要求扣 2 分考核方法与扣分考核方法与扣分标标准准一项不符合要求扣 1 分扣扣分分15医院各科室医疗安全质量考核细则 11023护护理安全管理理安全管理质质量考核量考核标标准准检查检查内容内容1.严格执行护理不良事件登记、报告制度，建立网上报告系统，鼓励护士网上报告护理安全隐患、护理不良事件。各科室应建立护理不良事件登记本，每周有登记、有讨论分

25、析，处理意见及防范措施2.认真执行“三查七对”制度，对患者施行两种以上识别方法，住院及急诊观察患者使用“腕带”，每日查对医嘱并有记录。处方或用药医嘱在转抄和执行有严格的核对程序，由转抄和执行者签名确认，并需两人核对后，方可执行3.准确执行医嘱，保证临床用药安全。严格执行手术核对制度，防止手术患者、手术部位、手术方式发生错误4.各科室有护理紧急风险预案，护士知晓应急程序。有重点护理环节的管理措施（如输血、输液、管道护理及药物不良反应等）。有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。有压疮风险评估与报告制度，正确实施预防压疮有效护理措施5.急救车用物齐全、性能良好；急救用物应在消毒

26、灭菌有效期内。急救药品无破损、浑浊、变质、过期，有专人管理，每周清点并记录；用后及时补充并上锁管理6.急救器材：如心电监护仪、呼吸机、氧气、吸痰器、呼吸囊、除颤仪等仪器性能良好，处于备用状态，急救物品完好率 100%现场查看急救车及记录本一项不符合要求扣1.5 分现场查看一项不符合要求扣 2 分；备用氧气为零或氧气表已坏、吸引器无负压、呼吸囊漏气扣 5 分。7.常备注射药品定点存放，标签醒目，放置整齐，药品不得混放；有效期管理，外形相似药品分开放置，每月清理并有记录8.口服药原始包装保存；无“三无”（无生产日期、生产厂家、保质期）药品；冰箱内无过期药品、物品。特殊药物：如注射用胰岛素置于冰箱内

27、保存，注明开始使用日期、时间并签名，使用期限按说明书要求；其他药按规范放置9.外用药、内用药、消毒剂分类、定点存放，不得混放；标签醒目；无过期、变质药品；原装容器储存，容器一次性使用10.麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等，应定量存放，标识醒目，专人负责，专柜专锁保管，用后及时记录并补充，每班严格交接并签名；10%氯化钾等高浓度药品应专柜专锁存放，标识醒目现场查看药物及记录本无专人管理扣 2 分，一项不符合要求扣 1 分；无专柜专锁扣 5 分查看药物一项不符合要求扣 1 分；查看药物一项不符合要求扣 1 分查看药物及记录本一项不符合要求扣 1 分现场查看 查看记录一项不符合扣 1

28、 分。病人发生走失、坠床、跌倒、烫伤扣 5 分。现场查看查看记录一项未落实扣 2 分现场查看护士操作一项未落实扣 2 分考核方法与扣分考核方法与扣分标标准准查看记录一项不符合要求扣 1 分；扣扣分分16医院各科室医疗安全质量考核细则 11023检查检查内容内容11.药物过敏试验应带急救盒（抢救用药及用物），并向病人宣教注意事项。12.学生、进修生实习期间，应在注册护士的指导下进行工作，严格执行护士条例相关规定。考核方法与扣分考核方法与扣分标标准准现场查看不符合要求扣 1 分现场查看一位学生不符合要求扣 2 分扣扣分分门诊输门诊输液室液室护护理理质质量考核量考核标标准准检查检查内容内容环境管理消

29、毒隔离管理安全管1.抢救车用物备齐、性能良好；急救用物 应在消毒灭菌有效期内。急救 药品无破损、浑浊、变质、过期，有专人管理，每周清点并记录；用后及时补充并上锁管理2.操作中严格执行“三查七对”3.严格执行护理不良事件登记、报告制度，每周有登记，每月有讨论分析，处理意见及防查看记录现场查看一项不符合要求扣 2 分；物品、药品过期该项不得分现场查看一项不符合要求扣 2 分现场查看一项不符合要求扣 1 分1.清洁区、污染区分区合理，严格执行无菌技术操作原则2.实行一人一针一管一带一消毒；每操作一人后 应用快速消毒剂消毒手，手消毒剂开启后应标明日期、责任人3.开启的溶液标有日期、用途、签名，有效期

30、24 小时4.脉枕套每日更换，如有污染及传染病人使用后及时更换5.一次性物品不得重复使用；使用后的一次性利器放入利器盒，放至 3/4 时更换，利器盒外记录使用科室及日期现场查看一项不符合要求扣 1 分现场查看一项不符合要求扣 1 分现场查看一项不符合要求扣 2 分现场查看一项不符合要求扣 2 分现场查看一项不符合要求扣 2 分空间宽敞、环境清洁、通风良好；布局合理、标记醒目、工作流程合理考核方法与扣分考核方法与扣分标标准准现场查看一项未做到扣 2 分扣扣分分17医院各科室医疗安全质量考核细则 11023检查检查内容内容理范措施4.抢救仪器设备性能良好，处于备用功能状态，急救物品完好率 100%操作流程管理1.热情接待病人，落实首问负责制2.认真执行操作规程及工作流程3.按病情、年龄、药物性质调节输液滴数，随时观察病人病情变化及药物反应4.主动与病人沟通，针对性的开展健康教育现场查看一项不符合要求扣 2 分现场查看询问病人一项不符合要求扣 2 分现场查看一项不符合要求扣 1 分现场查看询问病人一项不符合要求扣 1 分现场查看询问病人一项不符合要求扣 2 分考核方法与扣分考核方法与扣分标标准准扣扣分分18