市政基础设施工程竣工验收备案表.pdf

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1、锡备字市政基础设施工程竣工验收备案表市政基础设施工程竣工验收备案表工程名称：工程名称：_实施单位：实施单位：_无锡市建设局制无锡市建设局制-1-说明：说明：一、根据建设部第 78 号令房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收备案暂行办法和无锡市建设局无锡市市政工程竣工验收和竣工验收备案管理实施办法的规定，建设单位应在工程竣工验收合格之日起 1515 日之内日之内，到我站办理工程竣工验收备案初审。二、本套表格一式 四份四份，城建档案馆、市政质监站、建设单位、施工单位各留存一份。三、除工程项目施工许可证和施工图设计文件审查意见以及备案资料附件中提供的文件外，所有表格必须为原件。相应负责人签字的项目必

2、须责任人本人签字，不得代签，盖章不能漏盖。四、一个工程有多个标段的，则以一个标段为一份备案文件。若整个工程已全部竣工具备一同备案的条件，则将所有标段的备案文件依次装订成一册，第一页封面填写完整工程名称，表 2 至表 6 只需一份，后面的内容按每个标段填写一份，每一标段需加一封面隔开，封面上填写工程标段名称。若每个标段中有相同资料只要一份即可。五、有以下情况是属于不符合要求的内容：1、不按规定提供原件和复印件及未加盖报送单位公章；2、缺少备案文件审查目录中要求提供的文件；3、文件中有缺漏签字、盖章或前后签署日期矛盾；4、文件中的工程名称不一致；参建单位名称、图章不统一；5、文件中表述模糊，结论不

3、明确；6、文件中有被涂改处或文件严重破损等。六、竣工验收备案表与备案资料附件需分开装订。市政基础设施工程竣工验收备案表市政基础设施工程竣工验收备案表实施单位名称备案日期工程名称工程地点工程规模结构类型开工日期竣工验收日期施工许可证号施工图审查意见勘察单位名称设计单位名称施工单位名称监理单位名称工程质量监督机构名称工程安全监督机构名称资质等级资质等级资质等级资质等级注：所有项目必须填写齐全、完整，单位名称必须填写全称。-2-竣工验收意见注：所 有责 任 主 体单 位 必 须单位（项目）负责人：（公章）年月日勘察单位意见签 署 如：“同 意 竣工验收”、“符 合 设计 规 范 要求”等 具体 明

4、确 的竣 工 验 收意 见，并签 名、盖章、注 明日期。-3-单位（项目）负责人：（公章）年月日设计单位意见单位（项目）负责人：（公章）年月日施工单位意见单位（项目）负责人：（公章）年月日监理单位意见单位（项目）负责人：（公章）年月日实施单位意见工程竣工验收备案文件目录1、工程竣工验收报告；2、工程施工许可证；3、施工图设计文件审查意见；4、单位工程质量综合验收文件；5、市政基础设施的有关质量检测和功能性试验资料；6、施工单位签署的工程质量保修书；7、法规、规章规定必须提供的其他文件。该工程的验收备案文件已于年月日收讫，文件齐全。年月日备案初审意见备案初审部门负责人备案初审经办人注：此表由初审

5、部门填写-4-备案初审（部门）处理意见：（公章）年月日年月日备案审查意见备案机关负责人备案经办人备案机关处理意见（公章）年月日注：此表由初审及备案机关填写。注：此表由初审及备案机关填写。-5-备案文件审查目录备案文件审查目录文件内容工程竣工报告（施工）工程质量监理评估报告工程质量设计检查报告单位工程竣工验收意见单位工程竣工验收报告工程项目施工许可证施工图设计文件审查意见检测、试验资料工程质量保修书工程质量监督报告（质监站送）工程安全监督报告审查人：数量审查日期：年月日初审结果注：（注：（1 1）此表由初审部门填写。）此表由初审部门填写。（2 2）除“工程项目施工许可证、施工图设计文件审查意见”

6、可为复印件之）除“工程项目施工许可证、施工图设计文件审查意见”可为复印件之外，其余必须为原件。外，其余必须为原件。-6-附件目录附件目录序号123456789备注：文件内容工程竣工报告工程质量监理评估报告工程质量设计检查报告单位工程竣工验收意见单位工程竣工验收报告工程项目施工许可证工程质量保修书验收单位及人员名单表检测、试验资料页数注：（注：（1 1）此表由建设单位填写。）此表由建设单位填写。（2 2）附件中除“工程项目施工许可证、施工图设计文件审查意见”可为复印）附件中除“工程项目施工许可证、施工图设计文件审查意见”可为复印件之外，其余必须为原件。件之外，其余必须为原件。-7-工程竣工报告勘

7、察单位：施工单位：工程名称工程地址实施单位设计单位监理单位施工单位项目内容完成工程设计和合同约定的情况技术档案和施工管理资料竣工条件具备情况主要道路、桥涵结构原材料和设备的进场试验报告（含监督抽检）资料工程质量保修书监督站责令整改问题的执行情况结构类型工程规模开工日期完工日期合同工期工程造价施工单位自检情况已完成设计和合同约定韵各项内容，工程质量符合有关法律、法规和工程建设强制性标准，特申请办理工程竣工验收手续。项目经理：企业技术负责人：法定代表人：（施工单位盖章）年月日注：由施工单位填写，所有项目必须填写完整、齐全，相关责任人签字必须本人签字，不注：由施工单位填写，所有项目必须填写完整、齐全

8、，相关责任人签字必须本人签字，不得代签，加盖单位公章。得代签，加盖单位公章。-8-工程质量监理评估报告工程质量监理评估报告工程名称工程地址实施单位设计单位监理单位施工单位结构类型工程规模开工日期完工日期合同工期工程造价质量评估意见质量总体结论驻地监理工程师：总监理工程师：监理单位（公章）年月日年月日监理负责人：年月日注：由监理单位填写，“质量评估意见”注：由监理单位填写，“质量评估意见”栏应明确执行监理规划、实施细则情况；地基、基础、主要结构部位的质量评估情况；监理资料的检查情况等。“质量总体结论”“质量总体结论”栏必须明确表明本工程总体质量是否达到国家相关验收标准。所有项目必须具体、明确，相

9、关责任人必所有项目必须具体、明确，相关责任人必须本人签字，加盖单位公章。须本人签字，加盖单位公章。-9-工程质量设计检查报告工程质量设计检查报告工程名称工程地址实施单位勘察单位设计单位施工单位结构类型工程规模联系电话联系电话联系电话联系电话质量检查意见质量检查结论项目设计负责人：设计单位负责人：设计单位（公章）年月日年月日年月日注：由设计单位填写，“质量检查意见”注：由设计单位填写，“质量检查意见”栏必须明确设计文件（含变更设计）是否符合设计规范、强制性标准和该工程相关的文件要求。“质量检查结论”“质量检查结论”栏必须明确是否符合现行法律、法规、强制性标准。所有必须具体、明确，相关责任人必须本

10、人签字，加盖单位公章。所有必须具体、明确，相关责任人必须本人签字，加盖单位公章。-10-单位工程竣工验收意见验收日期年月建设单位监理单位设计单位施工单位工程名称结构类型开工日期工程规模竣工日期验 收意 见单 位验收组人员签字姓 名单 位姓 名注：由建设单位填写，“验收意见”注：由建设单位填写，“验收意见”栏应表明完成设计和合同的情况；工程外观、实测实量、资料文件检查结果；工程结构安全和使用功能的检测试验资料是否齐全、真实、有效，并附上并附上竣工验收会议纪要、专家组人员签字单。竣工验收会议纪要、专家组人员签字单。-11-单位工程竣工验收报告单位工程竣工验收报告工程名称：工程名称：实施单位：实施单

11、位：无锡市建设局制无锡市建设局制-12-注：由建设单位填写，封面加盖建设单位公章，工程名称、实施单位必须填写全注：由建设单位填写，封面加盖建设单位公章，工程名称、实施单位必须填写全称，若名称变更，必须附相关依据及说明材料。称，若名称变更，必须附相关依据及说明材料。工程名称工程概况工程地址结构类型工程规模开工日期验收日期验收内容及情况实施单位执行基本建设程序情况对勘察情况的评价-13-对设计情况的评价对监理情况的评价对施工情况的评价验收意见需整改的问题-14-市政公用工程竣工预备验收单工程名称：验收时间：年月日实施单位施工单位工程规模工程造价万元监理单位设计单位开工日期竣工日期施工单位技 术 负

12、 责 人（签字）：企业经理（签字）：（公章）总 监 理字）：单 位字）：填入预备验收时与会单位、人员提出的需要整改的所存在所经整改的情况，须明确是否达到预收质量标准设计单位参加人员：（公章）道路桥梁道路照明安全监督站存在问题整改情况环参加人员（签境字）：（公章）绿化质质量等级量（公章）监督站-15-市政公用工程原材料、成品、半成品、机配件进场检测、试验汇总表工程名称：施工单位：备案附表 1名称品种型号（规格）代表数量单位应检总组数实检总组数有见证（公章）年月日单位（项目）负责人：单位（项目）负责人：施工单位监理单位注：本表按工程质量资料进行真实汇总，不得漏项、缺项，签字、盖章、日期必注：本表按

13、工程质量资料进行真实汇总，不得漏项、缺项，签字、盖章、日期必须填写齐全。须填写齐全。-16-市政公用工程施工过程中质量检测、试验汇总表市政公用工程施工过程中质量检测、试验汇总表工程名称：施工单位：备案附表 2检测试验名称部位代表数量单位应检总组数实检总组数有见证组数单位（项目）负责人：（公章）年月日施工单位监理单位注：同上注：同上-17-_工程备案资料附件建设单位（盖章）序号序号文文号号_工程验收备案附件资料目录工程验收备案附件资料目录责责 任任 者者建设单位设计单位施工单位监理单位无锡市行政审批服务中心无锡市行政审批服务中心标标题题工程建设执行报告工程设计执行报告工程施工执行报告工程监理总结

14、工程建设用地规划许可证工程建设工程规划许可证日日期期备备注注原 件原 件原 件原 件复印件复印件复印件复印件复印件原 件1执行报告2执行报告3执行报告4监理总结5（200*)第*号6锡规市政建许（200*）第*号锡建城 200*第*7无锡市建设局工程建设任务书号无锡市市政工程质量监8监督注册号工程质量监督通知书督站9锡建城许10苏城档验锡字无锡市建设局无锡市城建档案馆工程施工许可证建设工程档案专项验收意见书11城重办会纪建设单位工程总体验收会议纪要原 件注：附件资料按此目录排序，如一个工程有多个设计、监理、施工单位，则按顺注：附件资料按此目录排序，如一个工程有多个设计、监理、施工单位，则按顺序排列。序排列。文档已经阅读完毕，请返回上一页！