二级生物安全防护(BSL-2)实验室资格申请表.pdf

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附表附表 1 1二级生物安全防护二级生物安全防护(BSL-2)(BSL-2)实验室资格申请表实验室资格申请表一、实验室概况一、实验室概况名 称：地 址：电 话：传 真：邮 编：网 址：电子邮件：实验室负责人：联系电话：实验室所在法人单位：实验室所在法人单位负责人：联系电话：实验室所在法人单位上级主管部门：二、实验室基本信息二、实验室基本信息建设性质：改建 新建扩建立项审批部门：实验室建设时间：实验室与所在建筑的关系：独立建筑与其他实验室共用建筑其他实验室使用面积：平方米建设投入资金：基建资金：万元设备资金：万元建设资金来源：国家投入地方投入单位自筹科研资金民间资金境外资金其他实验室从事工作的领域：疾病控制科研教学药物疫苗出入境检疫临床诊治其他实验室工作人员：共人，已通过培训获得上岗证人正高级职称人；副高级职称人；中级职称人；初级职称人；技术人员人；实验室主要设备及型号：名称型号数量实验室拟开展的主要工作项目：实验室拟使用的菌毒种：名称使用目的保存状况实验室使用二、三类菌毒种审批情况：行政许可申请日期：行政许可批准日期：行政许可批准文号：实验室管理制度名称制度执行监督人申请人：申请日期：申请单位（盖章）