护理记录单模板.pdf

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1、常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女，70 岁。因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力 3 天，于 14 时 30 分抬送 入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力 0 级。病人大便秘结，无褥疮。测体温 37C、脉搏 87 次/分、呼吸 21 次/分、血压 160/100mmHg，入院后给予I级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保 持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅。2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力 1 级，病人 卧床休息，无

2、褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过 的部位，尤其是骨骼较突岀的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜 疾病的信心，促进康复！附、肌力分级标准0 级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。1 级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。2 级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。3 级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。4 级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。5 级：正常肌力。二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时 6 小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、

3、呕吐，2 小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌 酶谱，并以“冠心病”收住。医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维 150mg”口服及扩管 等药物治疗约 4 小时后胸痛较前有所缓解。患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。入院测测体温36.9 C、脉搏76 次/分、呼吸22 次/分、血压 120/70m mHg;患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听 诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及 2/6SM 杂音，双 下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。目前患者情绪不平稳，表情痛苦；已给对疾病健康 的指导表示对治疗很有信心，并能积极配合治疗。

4、给一级护理，低盐低脂饮食，吸氧、心电监护；按医嘱药物治疗：给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护胃治疗等。2、日常护理记录单：患者入院第三天，神志清，精神一般，情绪平稳，卧床休息，未诉不适。每 15-30 分钟 巡视病房，生命体征正常，嘱患者卧床休息。给予吸氧 2L/分，给予饮食指导，避免 进食过饱。遵医嘱给予扩冠、抗凝、等药物治疗，并监测其效果及副作用。嘱期适量活 动并解释合理活动的重要性。告知病人避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负 担以及引起的危害等。三、慢性支气管炎：1、入院护理记录：患者女，74 岁，因“反复咳嗽、咳痰 10 年，加重半月”，于今日来我院就诊，门诊 以

5、“慢性喘息性支气管炎急性发作”收入院。患者时精神差，口唇轻微发绀，阵发性 咳嗽，咳少量痰为白色泡沫痰，且不易咳岀，无咯血及痰中带血，伴活动过后胸闷、气短，咽痛，全身粘膜无出血点及黄染，颈静脉无怒张，桶胸。测测体温 37C、脉搏 72 次/分、呼吸 22 次/分、血压 130/90mmHg 遵医嘱给止咳、祛痰、抗炎等药物应 用。持续 1-2L/分低流量吸氧、雾化吸入异丙托溴铵气雾剂等对症支持治疗等。给予 清谈易消化饮食、用氧安全指导；介绍管床医生、责任护士、医院环境等。2、日常护理记录：患者入院第三天，偶有咳嗽，憋喘较入院时减轻，口唇、指甲色泽红润，精神一般，遵医嘱用药，指导患戒烟、介绍疾病相关

6、知识。四、阑尾炎：1、入院护理记患者男，23 岁，主因“转移性右下腹痛 3 小时”，来 我院就诊，门诊检查后以“急性 阑尾炎”收入院，并定于今日 16 时 30 分在腰麻下行“阑尾切除术”。入院时观患者 持续下腹疼痛，为钝痛，无畏寒、发热，无腹胀、呕吐，肛门，停止排气、排便，无 排尿困难，测 T:38.8 C、P:101 次/分、R:22 次/分、BP110/75mmHg。入 院后遵 医嘱给术前准备，同时给管床医生、床位护士的介绍及入院宣教，于 16 时 30 分送入手术室，手术于 17 时 30 分返回病房，神志清，切口敷料干燥无渗血渗液，测 T:37.5C、P86 次/分、R20 次/分、

7、BP100/60mmHg 给去枕平卧位、腰麻后护理，嘱其暂禁食禁饮，遵医嘱给 止血、抗炎药物应用，输液顺滴无反应。（导尿管、引流管情况）2、日常护理记录患者手术第二天，神志清，精神一般，诉切口疼痛能忍，肛门已排便排气，鼓励并帮助其下床活动，告知术后早期下床活动的重要性，宣教饮食从流汁到软食到普食。五、疝气1、入院护理记录：患者男 25 岁，因”右侧腹股沟可还纳性包块 10 年余”来院就诊，门诊以“右腹股沟斜疝”收入院，并定于今日 10:30 在腰麻下行“右腹股沟斜疝高位结扎加修补术”。患者入院时神志清，精神一般，右侧腹股沟区内有一约鸡蛋大小的包块，表面光滑，边界清晰，质地软，挤压时无疼痛，用手

8、向上挤压包块可还纳入腹，咳嗽时肿块增大，平卧位肿块可自行消退，测T368C、P:80 次/分、R:20 次/分、BP110/60mmHg 入院后遵医嘱给术前准备：禁食、备皮、签订手术同意书，送手 术室。患者手术于 11:30 返回病房，观患者神志清，精神一般，腹部刀口敷料干燥无渗出，测 T37.5C、P86 次/分、R20 次/分、BP100/60mmH 给去枕平卧位、腰麻后护理，嘱其暂禁食禁饮，遵医嘱给止 血、抗炎药物应用，输液顺滴无反应。（导尿管、弓 I 流管情况）3、日常护理：患者术后第一天，神志清，精神好，主诉刀口处疼痛，未予以特殊处理，腹部刀口敷料干燥无渗岀，无污染，予以流质饮食，嘱

9、其卧床休息，治疗遵医嘱执行。六、胆囊结石1、入院护理记录单：患者女，52 岁，“右上腹疼痛不适 2 月余”步行来检查，门诊以“胆囊结石”收入住院，并定于 今日 14:30在全麻下行“腹腔镜胆囊切除术”。患者入院时右上腹疼痛，伴有恶心、呕吐，呕吐 物为胃内容物，无呕血，测 T36.7C、P76 次/分，R19 次/分，BP140/90mmHg 右上腹压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，皮肤巩膜无黄染，二便正常。入院后即给心理疏导、介绍住院环境、手术医 生、麻醉医生、床位护士并给有关疾病知识宣教，术后早期活动、饮食指导等，协助完善术前检 查，遵医嘱给术前准备，14:20 送入手术室。患者手术后于 17：5

10、0 返回病房，嗜睡状态，呼之 能应，立即给去枕平卧头偏向一侧，3-4L/分流量吸氧，床边心电监护，按全麻后护理，测 T36.3C，P75 次/分，R19 次/分，BP110/60mmHg 腹部手术切口为四孔式，切口敷料包扎好，无渗出，嘱禁 食水，医嘱予抗炎、补液支持治疗。2、日常护理记录：患者术后第二天肛门排气，医嘱停禁食水改为流质饮食，告知术后相关护理及其注意事项，鼓励下床活动，平卧改为半卧位，以减轻腹部切口张力，用药遵医嘱。七、顺产:1、入院护理记录单：患者女，27 岁，因“停经 39 周，下腹胀痛伴阴道流血 40 分钟”于今日 14 时 30 分，步行入院。入院时测 T36.7C，P：8

11、4 次/分，R:20 次/分，BP107/70mmhg 胎动 6 次/分，宫缩不规则。B 超提示：胎位 LOA 胎心音 150 次/分，双顶经 92cm,羊水 5.5cm，胎盘前壁，2-3 级成熟。入院 后给产妇分娩心理疏导，母乳喂养指导、产后新生儿护理指导、预防产后感染等知识宣教。2、分勉后护理记录：产妇于 2:20 在会阴侧切下分娩一女婴，2：50 分抱入病房，哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无 缺陷，肢体活动自如，测 T36.2C，P：126 次/分，R：28 次/分。3:05 产妇由产房转入病房，观 产妇神志清，精神一般，按压腹部，阴道约有50ml 血液流出，子宫收缩好，测T36.7C，P

12、：84次/分，R:20 次/分，BP107/70mmhg 给产后饮食指导，母婴接触、指导产后乳房护理、早吸吮、母乳喂养、24 小时母婴同室等。3、分勉后护理记录：突岀专科护理（观察产妇子宫收缩、恶露情况、指导母乳喂养、新生儿护理、计划生育指导等）八、剖宫产：1、入院护理记录单：患者女，27 岁，因“停经 39 周，下腹胀痛伴阴道流血 40 分钟”于今日 14 时 30 分，步行入院。入院时测 T36.7C，P：84 次/分，R:20 次/分，BP107/70mmhg 胎动 8 次/分，宫缩不规则。B超提示：胎位 LOA 胎心音 146 次/分，双顶经 92cm,羊水 5.5cm，胎盘前壁，2-

13、3 级成熟。患者 疤痕子宫，定于 16 时 30 分在“腰麻下行子宫下段剖宫产术”，立即给产妇分娩心理疏导，母乳 喂养指导、产后新生儿护理指导、预防产后感染等知识宣教并遵医嘱给术前准备，于16:20 送入手术室，产妇于 16:45 在手术室产一女婴，17:00 抱入病房，哭声响亮，皮肤色泽红润，外观 无缺陷，肢体活动自如，测 T36.2C，P：126 次/分，R:28 次/分。17:30 产妇由手术转入病房，立即给去枕平卧位，观产妇神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥无渗血渗液，按压腹部，阴道 约有 30ml 血液流出，子宫收缩好，导尿管在位通畅，尿袋约100ml 淡黄色尿液，测 T36.7C，

14、P：24 小时84 次/分，R 20 次/分，BP107/70mmhg 帮助母婴接触、指导早吸吮、嘱其暂禁饮禁食、母婴同室、母乳喂养等，治疗遵医嘱用药。剖宫产护理记录（顺产后改剖宫产）：产妇于 2:20 出现胎儿宫内窘迫，医嘱于 2:50 分在“腰麻下行子宫下段剖宫产术”，立即遵医 嘱给术前准备，于 2:40 分送入手术室，产妇于 3:15 在手术室产一女婴，3:30 分抱入病房，哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如，测T36.2C，P：126 次/分，R:28 次/分。3:50 产妇由手术转入病房，立即给去枕平卧位，观产妇神志清，精神一般，腹部切口敷料 干燥无渗血渗液，按压腹部，

15、阴道约有30ml 血液流出，子宫收缩好，导尿管在位通畅，尿袋约100ml 淡黄色尿液，测 T36.7C，P：84 次/分，R:20 次/分，BP107/70mmhg 帮助母婴接触、指导早吸吮、嘱其暂禁饮禁食、24 小时母婴同室、母乳喂养等，治疗遵医嘱用药。2、剖宫产术后日常护理记录：产妇术后第一天，神志清楚，生命体征平稳，双侧乳房稍胀，乳头无凹陷，有少量黄色乳汁分泌，协助婴儿吮吸，腋窝无淋巴结肿大，腹部敷料清洁干燥，切口无红肿，无渗出，子宫复旧好，宫底 脐下 2 指，恶露为血性、量少，无异味，尿管已拔除。婴儿头发干燥无异味，面色正常，口唇红润，哭声响，皮肤清洁，双下肢活动自如，脐部干燥无渗出无

16、红臀及尿布疹。指导母乳喂养，母婴同室、新生儿护理、个人卫生，饮食给流汁，协助鼓励产妇早期下床活动。3、突岀专科护理（观察产妇子宫收缩、恶露情况、指导母乳喂养、新生儿护理、计划生育指导等。九、子宫肌瘤：1、入院手术护理记录：患者女，36 岁，因“患者于入院前 3 年外院体检查 B 超发现子宫实质性占位”来我院要求入院手术治疗，门诊检查后收入住院。患者入院时食欲正常、睡眠好，精神好，大小便正常，体重无明显增24 小时减，月经无明显改变，无尿频、肛门坠胀感，无腹痛，白带正常，无异味，测T36.6CP80 次/分、R20 次/分、BP110/70mmhg 入院后给患者术前心理疏导、进行住院环境、床位医

17、生、护士介绍，讲 解有关疾病知识等。医嘱定于今日14:30 在腰麻下行“剖宫探查术（子宫肌瘤剔除术）”，立即遵医嘱给术前准备，14:20 送入手术室，手术于 16:20 分返回病房，立即给去枕平卧位，腰麻后护理，患者神志清、精神差，面色黄，腹部切口敷料干燥无渗血渗液，阴道少量血性分泌物，导尿管在位通畅，尿袋约 100ml 淡黄色尿液，测 T36.7C，P：84 次/分，R:20 次/分，BP100/60mmhg 给心电监 护，遵医嘱给止血、抗炎等药物，输液顺滴无反应。2、日常护理记录：患者术后第一天，切口疼痛，能忍，未做处理。腹部刀口敷料干燥无渗出，无污染，予以流质饮食，协助并嘱其早期下床活动

18、，治疗遵医嘱执行。十、卵巢囊肿1、入院护理记录患者女，43 岁，因“查体发现卵巢囊肿 5 天”来院要求入院手术治疗，门诊收入住院并定于今日30 在全麻下行“腹腔镜下卵巢肿瘤剥除术”。患者入院时食欲正常、睡眠好，精神好，大小便正常，体重无明显增减，月经无明显改变，轻度腹痛，偶有下腹部沉坠感和牵扯性酸痛。测T36.6C、P80 次14:/分、R20 次/分、BP110/70mmhg 入院后给患者术前心理疏导、进行住院环境、床位医生、护士介绍，讲解有关疾病知识及术后注意事项等。协助完善术前相关检查，遵医嘱给术前准备，室，患者手术后于 17:50 返回病房，嗜睡状态，呼之能应，立即给去枕平卧头偏向一侧，14:20 送入手术3-4L/分流量吸氧，床边心电监护，按全麻后护理，测 T36.3C，P75 次/分，R19 次/分，BP110/60mmHg 腹部手 术切口为四孔式，切口敷料包扎好，无渗岀，嘱禁食水，医嘱予抗炎、补液支持治疗。2、日常护理记录：患者术后第二天肛门排气，医嘱停禁食水改为流质饮食，告知术后相关护理及其注意事项，鼓励下床活动，平卧改为半卧位，以减轻腹部切口张力，用药遵医嘱。