腰痹症中医诊疗方案.pdf

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1、腰痹病(腰关节骨性关节炎)诊疗方案一、诊断（一)疾病诊断参照中华医学会骨科学分会骨关节诊治指南(2007 年版).1临床表现：腰关节的疼痛及压痛、关节僵硬、活动障碍.2影像学检查x 线检查：腰椎间盘突出的 x 线特点表现为脊柱侧凸，椎体边缘增生及椎间变窄等均提示退行性病变。如发现腰骶椎结构异常(移行椎、椎弓根崩裂、脊椎滑脱）说明相邻椎间盘将会由于应力增加而加快变性,增加突出机会。此外可发现有误结核,等骨病有重要鉴别诊断意义。3实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围.4具体诊断标准(1)近 1 个月内反复腰关节疼痛或伴有下肢放射头疼。(2）x 线片（站立或负重位）

2、表现为脊柱侧凸，椎体边缘增生及椎间变窄等均提示退行性病变。(3)关节液(至少 2 次)清亮、黏稠，WBC2000 个m1（4）常见于 2050 岁老年人发病率低长期弯腰劳动或长期坐位工作史。（5)坐骨神经痛、马尾神经受压症状.(6)活动时加重(感)综合临床、实验室及 x 线检查，符合(1)+(2)条或（1）+（3）+（5）+(6)条或(1）+（4）+（5)+（6)条，可诊断腰肢间盘突出。（二）疾病分期根据临床与放射学结合，可分为以下三期：早期:症状与体征表现为腰节疼痛，多见于腰椎 4-5、腰 5-骶椎 1 两侧,上下楼或站起时犹重,无明显畸形，关节间隙及周围压痛，直腿抬高试验阳性,关节活动可。

3、中期：疼痛较重，可合下肢放射痛，患侧肌力下降，及活动受限，压痛，X 线表现有轻度椎管狭窄。晚期:疼痛严重，行走需支具或不能行走,患肢发射痛伴患侧肢体麻木不仁，支腿抬高试验阳性，加强试验阳性，患侧肌力明显降低x 线表现椎管中重度狭窄,神经压迫症状严重,髓核突出等。(三)证候诊断1风寒湿痹证:肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻,脉紧或濡。2风湿热痹证：起病较急,病变关节红肿、灼热、疼痛,甚至痛不可触，得冷则舒为特征:可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结.舌质红，苔黄，脉滑数。3瘀血闭阻证：肢体关节刺痛,痛处固定，局部有僵

4、硬感，或麻木不仁，舌质紫暗，苔白而干涩。4肝肾亏虚证：腰关节隐隐作痛，腰腰酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉沉细无力。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂1风寒湿痹证治法：祛风散寒，除湿止痛。推荐方药：防己黄芪汤合防风汤加减.防风、防己、黄芪、羌活、独活、桂枝、秦艽、当归、川芎、木香、乳香、甘草。（2)风湿热痹证治法：清热疏风，除湿止痛。推荐方药：大秦艽汤加减。秦艽、当归、甘草、羌活、防风、白芷、熟地、茯苓、石膏、川芎、白芍、独活、黄芩、生地、白术、细辛等。（3）瘀血闭阻证治则:活血化瘀，舒筋止痛。推荐方药：身痛逐瘀汤加减.桃仁、红花、当归、五灵脂、地龙、川芎、没药、香附、羌活、

5、秦艽、牛腰、甘草。（4)肝肾亏虚证治则：滋补肝肾,强壮筋骨.推荐方药：熟地、仙灵脾、骨碎补、土茯苓、川牛腰、炒莱菔子、秦艽、白芍、鸡血藤、鹿含草、全蝎粉(冲）、蜈蚣粉(冲)、地鳖虫粉（冲）。(二)手法治疗1一般操作体位：患者先取俯卧位，下肢伸直放松，踝关节下垫低枕。(1)治疗者以拿法或滚法施于大腿后侧(胭绳肌)、小腿后侧约 2 分钟.（2)推、揉或一指禅推胭窝部 2 分钟.体位：患者仰卧，下肢伸直放松，腰关节下垫低枕。（3)先以滚法施于患肢阔筋膜张肌、股四头肌、内收肌群约 3 分钟.(4)然后摩、揉或一指禅推法施于内外腰眼、阿是穴，每穴操作约 40 秒。体位：患者仰卧，下肢伸直放松，移去垫枕。

6、(5)推髌骨.向上下内外各方向推动髌骨，先轻柔的推动数次，再将髌骨推至极限位，维持 23 秒，反复 3 次.（6）腰关节拔伸牵引：治疗者双手握持小腿远端拔伸并持续 2 秒，力量以有腰关节牵开感为度，反复 5 次；然后，以同法作持续牵引约 30 秒（如有助手，可由助手固定大腿远端，再行上述操作)。（7）被动屈伸，收展髋关节，至极限位（以病人能忍受为度)，反复 3 次；被动屈伸腰关节,至极限位（以病人能忍受为度），反复 3 次.手法:滚法、点、揉、一指禅推法、拔伸、牵引等手法.实施方案：其中(1)（2)（3)（4）（5)（6)为基本手法；关节活动受限者加手法（7);有明显关节肿胀疼痛者去手法(5）

7、，并降低手法强度。实施手法前可用按摩油剂或膏（如青鹏软膏）涂抹患处,增加消肿止痛的作用.手法剂量：手法力量要求均匀柔和，患者舒适耐受为度。每次治疗约 20 分钟，每周 2 次,三周为一疗程。2按分期操作（1）早期:重点施以夹胫推肘牵腰法和膏摩疗法，操作时间延长。第一步：患者俯卧位，医者用滚法施于大腿及小腿后侧、内侧，主要循足太阳膀胱经、足太阴脾经，来回往返数次。轻柔手法点按承山、委中、委阳、承扶、三阴交、殷门、阴谷等穴位 3-5 分钟，以酸胀为度.以放松半膜肌、半腱肌、股二头肌、胭肌、腓肠肌、比目鱼肌为主.第二步:医者一手扶患者踝部，一手置于胭窝处，伸屈腰关节 510 次。第三步：患者仰卧位,

8、医者用滚法施于大腿前侧、外侧和内侧及髌周、韧带，循足少阳胆经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阴肾经,来回往返数次。点按内外腰眼、鹤顶、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉、血海、腰阳关、伏兔、阴市、梁丘、丰隆等穴位 35 分钟，以酸胀为度。以放松股四头肌、髂胫束、内收肌、髌韧带和内、外侧副韧带为主.第四步:寒湿痹者，加风市、.肾俞、关元温补阳气，驱寒外出,阴陵泉、足三里健脾除湿；风湿热痹者，加膈俞、血海活血祛风，大椎、曲池清泻热毒；肝肾亏虚加按足三里、太溪、肝俞、肾俞以滋养肝肾，巩固肾气。第五步：膏摩疗法，涂抹少许介质于腰关节表面，施以擦法、摩法、平推法和按揉法，对肿胀处、压痛点及相应穴位进行膏摩治疗。每次 5

9、-10 分钟，每天 23 次。第六步：夹胫推肘牵腰法，操作方法同上。手法力度加强,每次牵腰 10 此外，可根据患者腰关节疼痛点的不同，做腰关节内外翻动作，以增加腰关节内外间隙。第七步：双手搓揉腰关节，以透热为度.第八步：拍法、扣击法施于腰关节。以上手法每日 1 次,10 次为一疗程。(2）中期第一步:患者俯卧位，医者用滚法施于大腿及小腿后侧、内侧,主要循足太阳膀胱经、足太阴脾经，来回往返数次。大拇指循经点按，着重点按殷门、委中、委阳、承山等穴,以酸胀为度。第二步：患者仰卧位，医者用滚法施于大腿前侧、外侧和内侧及髌周、韧带，循足少阳胆经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阴肾经,来回往返数次。大拇指循

10、经点按，内外腰眼、鹤顶、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉、血海、腰阳关、伏兔、阴市、梁丘、丰隆等穴位 35 分钟，以酸胀为度。第三步：肝肾亏虚者,点按伏兔、阳陵泉、阴陵泉、梁丘、足三里、双腰眼、太溪、太冲、涌泉等穴,以酸胀为度。第四步：膏摩疗法，涂抹少许介质于腰关节表面，施以擦法、摩法、平推法和按揉法，对肿胀处、压痛点及相应穴位进行膏摩治疗。每次 5 一 10,每天 23 次。第五步：夹胫推肘牵腰法，操作方法同上，力度加大，同时做屈伸运动。每次牵腰 20 一 30 次.此外,可根据患者腰关节疼痛点的不同，做腰关节内外翻动作,以增加腰关节内外间隙。第六步：双手搓揉腰关节，以透热为度。以上手法每日 1 次,1

11、0 次为一疗程。（3）晚期:手法宜柔和、深透，以软组织手法结合远道取穴为主，操作时间不宜太长，适当制动，被动活动幅度宜小.嘱患者俯卧位,医者用滚法施于腰部两侧，主要循足太阳膀胱经、足太阴脾经，来回往返数次。在相应腧穴加以按摩,每穴 1 分钟,轻手法点按脾腧、肺腧等穴位卜 2 分钟，以患者耐受为度。以放松腰大肌、背阔肌、斜方肌为主要目的。以上手法每日 1 次,10 次为一疗程。(三）针灸治疗1体位：俯卧位，腰关节屈曲 90。2取穴局部取穴：脾腧相关腧穴远道取穴：昆仑、悬钟、三阴交、太溪。3方法：进针前穴位皮肤碘酒消毒，再用75乙醇脱碘消毒；采用指切或夹持进针法，垂直于皮肤进针,针刺深度按部位不同

12、在 1025 衄范围，捻转得气（局部疫，胀，重，麻感）后留针，留针20 分钟后起针，起针后以消毒棉球轻压针孔约 3 分钟。每次 20 分钟，每周治疗 2 次.4注意事项:明显关节肿胀者只以远道取穴方式治疗.雷火灸、电针、穴位注射等特色针灸疗法亦可选择使用。(四）针刀治疗分析病情，寻找高应力点、神经卡压点及引起功能障碍畸形的原因，选择不同治疗点，进行松解与解锁。高应力点主要包括：韧带韧带止点，髓核突出部位关节内:血管神经走向；神经卡压点.松解法时注意事项：一问（病史）、二查（功能)、三触(痛点及结节条索)、四读(x 线、CT 或 MRI 片)、五定位（疼痛患者定位疼痛神经属性)。应用针刀松解法治

13、疗时,一般先选择仰卧位治疗腰前部，然后再选俯卧位治疗腰后部分。操作方法：病人先俯卧以充分暴露腰关节,碘伏皮肤消毒，根据病情轻重和功能障碍关键点进行松解治疗：（四）中药熏洗疗法将诸药置于盆中，加水 15002000ml 煎沸 2030 分钟，将患肢放在盆口上方高于药液 30cm 左右，并在腰关节处盖上毛巾，熏蒸lO15 分钟（注意防止烫伤），待药液温度在60左右时，将患腰放入盆中浸洗，边洗边按摩腰关节,并做主动伸屈关节的运动至药液变凉。每日早、晚各熏洗 1 次，每日 1 剂，lO 剂为 1 疗程.也可借助腿浴治疗器、熏蒸床（坐式）等设备进行治疗。外洗方：麻黄，桂枝,细辛，制南星，威灵仙，白芷，鹿

14、含草，花椒.（五）其他疗法根据病情需要选择牵引、中药离子导入疗法等。(六)运动疗法运动治疗:以轻微的肌肉活动为主。当患者关节发炎、肿胀时,为了避免关节挛缩，可以使用主动辅助性运动。由于患者运动时可以控制自己的关节，比较不会引起肌肉痉挛，对关节亦较无伤害。应鼓励患者在白天进行每小时23分钟的肌肉等长收缩练习,以防止肌萎缩.这种部分辅助运动练习方法可减少发生拉伤的可能，而促进了在被动活动时不能被激发的本体感受反射。治疗师及医生必须仔细观察患者的耐受性，控制活动量。如在运动后疼痛和痉挛时间超过1 小时，就意味着运动过度，在下次治疗时必须减少运动强度。1肌力训练踝关节主动屈伸锻炼（踝泵）：踝关节用力、

15、缓慢、全范围的跖屈、背伸活动，可促进血液循环，消除肿胀。每日 2 次,每次 1-2 组，每组 20 个.等长训练：股四头肌等长收缩、胭绳?肌等长收缩练习等长肌力训练是一种静力性肌肉收缩训练,可以减轻关节周围肌肉的抑制，提高肌力，具有防止肌肉萎缩、消除肿胀、刺激肌肉肌腱本体感受器的作用。训练时不需要关节活动，因此比较适合老年人、关节肌力较弱和关节活动过程中有明显疼痛的患者,不需特殊仪器，在家中或床上即可进行。如仰卧位的直腿抬高训练,不仅增强股四头肌的肌力，而且还增加股二头肌、髋关节内旋及外旋的肌肉力量，增强腰关节的稳定性。600等训练法。患者仰卧位，将患肢放于脚凳上，屈腰于 20。一 60。之间

16、做主动等长运动 10l 组,作 510 分钟。直腿抬高法(straight1eg raising exercise,sLR).患者仰卧位，腰关节伸直，踝关节部施加负荷(重锤、沙袋、米袋等均可），嘱患者直腿抬高患肢，使与床面呈 10。15。(约离开床面 15cm)，并要求保持该肢位 5 秒，然后腿放下，让股四头肌充分松弛，然后再按上述要求直接抬高，反复练习.训练开始时,先测出患腰伸直位的最大负荷量,即患肢直腿抬高 10015。，并能维持 5 秒钟的最大负荷量，然后取其 l/做为日常训练负荷量.每天早晚各练 1 次,每次 20 回.达不到 20 回的患者，可嘱其在不引起疼痛的前提下尽力而为，逐渐增

17、加，争取每次完成 20 回。2关节活动度训练仰卧位闭链屈腰锻炼：要求屈腰过程中足跟不离开床面，在床面上活动,称为“闭链”。也可以采用足沿墙壁下滑锻炼来代替；或可以坐在椅子上，健侧足辅助患侧进行屈腰锻炼.每日锻炼 4 次，每次约 1小时。（七）手术治疗对于病情较重、具有相应适应症的患者，可以选择髓核摘除术等治疗。（八)护理1，一般护理(1）耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程、注意事项,介绍同种疾病不同个体成功的例子，消除紧张和顾虑,积极配合治疗和护理。（2)注意休息，适当进行一些活动，以保持关节的活动功能.疼痛严重者应卧床休息，腰关节制动，软枕抬高下肢。（3）腰关节注意保暖,勿受寒冷刺激,戴

18、护腰保暖，保护腰关节。(4)进行必要的锻炼，如练气功、游泳、散步等，以维持肌力和保持关节活动，但应注意避免过度活动引起损伤。（5）病人因体位改变，出现剧烈的疼痛和功能障碍，应立即扶病人平躺，协助医生帮助病人松解关节，减轻疼痛。（6）病人行走不方便，卧床期间要做好生活护理,定时洗头抹身、修剪指甲胡须，整理床单位,使病人舒适。(7）饮食宜清淡易消化,多吃蔬菜水果，忌生冷、发物及煎炸品。(8）腰关节肿胀较甚，疼痛加重,应警惕关节内积液。及时报告医生在局麻下抽出积液,并常规送检，加压包扎。2、辨证施护(1）风寒湿痹证卧床休息,腰关节制动，软枕抬高，做好生活护理.注意保暖,尤其阴雨天气，戴护腰保护，病房

19、温湿度适宜。观察腰关节肿胀、疼痛的变化。行腰关节穿刺抽液后，要加压包扎，患肢减少活动。予祛风散寒的中药外洗患处，加强热疗，热敷。饮食宜祛风胜湿，温经通络之品，如姜蒜辣面条、防风葱白粥或牛腰、独活煲猪胰等，趁热食用，以汗出为度。中药汤剂宜温服。（2）风湿热痹证卧床休息,腰关节制动,软枕抬高,做好生活护理。观察腰关节肿胀、疼痛的变化。予祛风除湿清热的中药外洗或外敷患处。饮食宣祛风胜湿清热之品，忌食生冷、辛辣、滋腻之品。服用中药汤剂宜以不热为度来。(3）瘀血闭阻证观察腰关节肿胀、疼痛的变化。病人卧床休息,不宜下地行走，做好生活上的护理，患肢软枕抬高,协助生活护理。腰部予艾灸、热敷或推拿疗法，以达到活

20、血通络止痛的目的。注意饮食，宜活血通络,温经壮阳之品，如参芪当归煲粥、乌鸡熟地汤。中药汤剂宜温服。（4)肝肾亏虚证卧床休息，做好病情观察及安全防护措施，防止病人跌倒损伤。病房保持安静、舒适，避免噪音，保证病人得到充足的休息。关节、腰部酸痛按医嘱予理疗，如干扰电、频谱照射以缓解疼痛。头晕、耳鸣明显时,绝对卧床休息，保持情绪稳定，对症处理.食宜补益气血，益肝。肾，可用熟地、当归、黄芪煲鸡汤,杜仲、牛腰煲猪脚筋，桃仁粥。中药宜分次温服.3日常生活注意事项（1)减轻关节的负担。减肥：改变不良的饮食时间及饮食习惯，防止骨质疏松.避免引起疼痛的动作，如上下楼梯，爬山,长时间行走，可骑自行车运动。注意关节的保暖，使血循正常，防止疼痛，如药物护腰。（2)加强肌力,肌力增强防止关节破坏,与关节囊挛缩之后的关节屈伸障碍。（3)最大限度的伸展和屈曲腰关节。三、疗效评价（一)评价标准1临床治愈:腰痛、肿胀完全消失，行走及上下楼梯无不适感。2显效：静息无腰痛,无肿胀,偶有活动时疼痛，行走时无疼痛，不影响工作及生活.3有效：腰痛时发时止，行走时仍有轻度疼痛，上下楼稍感不便，关节活动稍受限.4无效：腰痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。