绵竹市人民医院护理文件书写管理计划及管理制度.pdf

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1、绵竹市人民医院护理文件书写管理计划及管理制度绵竹市人民医院护理文件书写管理计划及管理制度护理文件书写管理计划为了不断提高护理文件的书写质量，减少或杜绝书写缺陷，确保护理文件的证据作用,制定计划如下:一、目标：1。杜绝丙级病历2.护理文件书甲级病历达到 90%二、护理文件小组组织:组长:徐蓉成员:黄大艳 谭丽 各科护士长及科质控员：外一科:王庆蓉 外二科:聂莉 外三科：谭丽妇产科：何英 骨科:梅桂燕五官科:刘德蓉 内一科：田厚琴 内二科：周红英 内四科：吉丽娟 儿科：文丽英 手术室:罗俊蓉 ICU:朱继雯三、保证措施1、各科护士长具体负责本科运行病历、归档病历的质量控制，杜绝丙级病历。2、病历一

2、级质控由科质控员负责：科质控员负责本科室运行病历及出院病历的质量检查.对全科运行病历的客观性、真实性、准确性、及时性、完整性、规范性进行检查,发现问题，及时记录，及时整改，每份出院病历在出科前必须完成病历终末质控.3、科质控员定期对科室护士进行护理文件书写培训,对科内新进护士、进修及实习生进行岗前培训。4、二级质控由护士长负责：每月查看在架病历 10 份,必须把好质量关，进行检查评分，发现问题及时纠正，并将检查结果反馈至护理部。5、三级质控由护理文件书写质控小组负责:每月检查各科归档病历 5 份，发现问题，及时反馈责任科室，立即整改。每季将检查结果分析、汇总,并在护理质量管理委员会上通报讲评，

3、必要时下发持续质量整改通知书至科室限期整改。6、每季度护理文件书写小组召开一次小组会议，收集各科意见，并组织讨论,整理后上交护理部，以达到护理文件书写质量持续改进。7、四级质控由护理部负责：护理部负责制定护理文件书写质量管理制度、监控、评价、标准;每季组织护士长对全院运行及归档病历进行交叉检查一次，以落实全面管理及督查工作，并按护理文件书写质量评分、奖惩细则的规定予以相应奖惩。8、每年年终进行一次病历展评,根据护理部规定给予一定奖惩。绵竹市人民医院护理文件书写管理小组年 月 日绵竹市人民医院护理文件书写管理制度一、为了贯彻执行医疗事故处理条例、卫生部病历书写基本规范16、23、29、31 条;

4、省卫生厅四川省护理文件书写规范（试行）；绵竹市人民医院护理文件书写质量考核标准，不断提高护理文件的书写质量，减少或杜决书写缺陷，确保护理文件的证据作用，使之达到规范化、标准化.二、建立健全护理重量管理组织，完善护理文件书写“三级”质量控制体系并定期开展工作。护理文件书写质量四级质控体系：1、一级质控:科室质控员承担，负责本科室运行病历护理文件质量检查;对出科病历检查评分,以确保出科病历质量，达到甲级病历?90，杜绝丙级病历的发生；兼职质控人员必须服从护理文件书写组织的工作安排，参与全院护理文件书写质控工作,如遇特殊情况,科室可临时安排其他人员参加。2、二级质控:由科护长承担，负责对各病区的运行病历、归档病历的质量抽查，每月抽查各临床科室的归档病历 5 份,进行检查评分。运行病历每月检查一次，将检查结果反馈至护理部.3。三级质控:由护理文件书写小组承担,3、四级质控：由护理部承担，负责制定护理文件书写质量管理制度、监控、评价、反馈及标准;对全院运行及归档病历进行全面管理及督查工作，每年组织护理文件展评一次;每月对护理文件书写质量进行评估，提出整改措施;并按护理文件书写质量评分、奖惩细则的规定予以奖惩，并纳入各科每月综合目标考核内容。