(电梯)特种设备作业人员复审申请表.pdf

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特种设备作业人员复审申请表申请人姓名文化程度通信地址身份证号申请考核作业种类证书编号性别邮政编码联系电话照片申请考核类别、级别:作业项目发证日期是否申请延长下次复审期限：是否是否委托考试机构办理复审手续：是否用人单位单位地址工作简历年月至今在本单位工作。单位联系人联系电话培训情况经过安全教育和培训申请人为我单位员工,身体健康，工作中无违规、违法不良记录，用人单位适合本工种工作。意见（注)(公章)年月日特种设备作业人员证（原件）1 寸正面免冠照片（2 张)复审材料 身份证复印件贴于表后声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。申请人(签字)：日期：注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。