门诊病历制度.pdf

《门诊病历制度.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《门诊病历制度.pdf（2页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、门诊病历制度门诊病历制度1。门诊病历记录由接诊医师在患者就诊时及时完成。2。记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)或圆珠笔书写，求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、书面整洁。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名.3.记录一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者,可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文,诊断应按照疾病名称填写。4。门诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象检查资料等。病历的每页均应填写病人姓名、页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、日期。5.初诊病历记录书写内容及要求 封面：一般项目（患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻

2、状况、职业、住址及联系方法、药物过敏史）。内容:首诊日期：年、月、日,急诊要注明时、分(年、月、日、时、分）.主诉：主要症状（或体征)及持续的时间。病史:本次疾病的起病日期和主要症状，简要发并经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的过去史。体检：一般情况:诊病人常规测量 T、P、R、BP，一般患者根据病情重点选择.阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。辅助检查结果.诊断:诊断或初步诊断.处理意见:应记录使用的药品名称及使用方法。记录实验室检查和辅助检查项目。记录假单给假时间、传染病、疫情报告时间。签名：经治医师签全名。6。复诊病历记录内容及要求：日期：年、月、日。急诊注明时分。上次诊治的病情变化和治疗反应。时隔三个月以上复诊，体检视同初诊。体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。补充的实验室或其他特殊检查。诊断：对上次已确诊的患者，如无变更,可不再写诊断;否则要再次明确诊断或写修正诊断。处理：签名与初诊病历书写要求相同。7.各种症状、体征均须应用医学术语,不得使用俗语.要检查化验结果应记入病历。8.经治医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，须按规定报告。如有药物过敏须用红笔在病历封面标明。9。根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容,医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。