不良事件原因分析及整改措施.pdf

《不良事件原因分析及整改措施.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《不良事件原因分析及整改措施.pdf（4页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、不良事件原因分析及整改措施不良事件原因分析及整改措施1.坠床，跌倒：原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24 小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥，责任护士及中夜班护士要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮助。2.用药错误、医嘱查对不到位，：原因：查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想，发药时未查对姓名，换瓶时未再次查对姓名，注

2、射前未询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行，责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。未认真核对及书写唯一标识手表带。宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班）。交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。护士工作分心（工作压力，家庭压力）。措施：严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔

3、细思考推敲后再准确执行。责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参与到治疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。宣教到位（对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况），操作后要认真清点物品，特检单要班班交接，工作不分心，不把私事、情绪带到工作中。3.非计划性拔管，药液外渗原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡视不到位。对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，转运过程有疏漏，未认真查看各路管道是否通畅。措施：护士要做好管道固定，放置的宣教。对高龄及躁动的患者要做到及时有效的防范措施，指导家属参与管道管理。对于特使病人要做好约束。经常评

4、估管道的风险系数。4.包药机包药错误，药房无发口服药原因：机器运转存在误差，人为因素。措施：药房要在电脑中进行查对确认药品无误后再进行包药，手法包药后要再次认真查对。5、拔除导管后局部出血，液体外渗：原因：个别医生对已用物品放回针刺盒内未认真执行，对针刺伤未引起重视，护士未认真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥当，未及时询问患者的主观感受。措施：发现问题及时进行科室讨论，及时整改，对已用物品要及时放入针刺盒内，重视针刺伤，护士要认真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥当，及时询问患者的主观感受。6、术后病人送错病房原因：护士存在想当然的思想，认为术前准备就是要送手术了，而未再确认是否马上送手术时就直

5、接护送患者至手术室。措施：认真执行医嘱，再未接到医生医嘱前不要存在想当然的思想。7、血标本送检延迟原因：医生未认真查看病历上的药物阳性标识，误开阳性药物，并下达续用，接嘱护士未认真查看过敏史并给予执行错误医嘱。措施：对于药物阳性患者要在病历中明确注明，并在护士站黑板上注明阳性，提醒各班护士认真执行。七年级英语期末考试质量分析七年级英语期末考试质量分析一、试卷分析：本次试卷的难易程度定位在面向大多数学生。该份试卷紧扣教材，突出重点，注重对基础知识和基本技能的考查。二、题型分析：1单项选择单项选择题共 15 道小题，知识覆盖面较广，重点、难点和疑点比较突出，注重能力考查。考查以动词为主，兼顾其它词

6、类，并考查句法和语言点。考查的方式突出了语境。2完形填空文章对学生的语言理解能力和综合运用能力提出了较高的要求，重点突出了对单复数和语言点的考查。3阅读理解本大题包括五篇文章，安排较合理，难度适中，既有日常生活的题材，又有表格图片解说，符合新课程的要求，体现新课程的理念。根据新课程标准五级有关读的目标描述，问题符合“能找出文章中的主题，理解故事的情节”等目标描述。阅读体现新课标所倡导的任务型教学的理念。通过阅读短文，主要考查学生根据所获取的信息解决实际问题的能力。阅读的难度不很大，完成任务的环节也比较简洁。4书面表达书面表达中仿写与课本内容有着极大的相似之处，是对教材的深加工，做到了学以致用。

7、创新写作紧扣课程标准要求，结合课程标准有关写的目标描述，考查了学生综合应用语言的能力。三、典型错误分析第一大题单项填空中，错误率较高。主要问题是对单词没理解透，平时讲过的语法没记住，不能灵活应用。交际运用失分较多，主要是课文掌握不到位。书面表达中考生的主要错误有：1）在完成句子时不尊重原句的中文意思，改变了句意；2）不会用英语思考，用英语表达的能力较差；3）思路不清晰。4）语言的基本功不扎实，病句较多；（5）书写习惯不好，卷面不整洁。书面表达部分中常见错误形式：1时态错误。a.时态混淆b.时态前后不一致c.主谓不一致2.句子结构错误。3单词错误 如：make写成 mate 等。四、问题及对策（

8、一）主要问题1、学校两极分化明显。因此如何有效地抑制两极分化，对学有困难的学生的转化提高，大面积提高英语教学质量，对大多数学校来说，任务依然艰巨。2、基础知识和基本技能不扎实，学生对一些基本词汇、语法、句型的掌握不够熟练，也就谈不上运用了。因此，课堂教学中如何注重基础知识和基本技能的合理、有效地训练，应引起教师的高度重视。3、学生综合运用语言的能力不强，试卷中有许多试题要求学生在一定的语境中灵活运用知识独立解决。但考查的结果却暴露教学中的一个薄弱环节。因此，在平时教学中如何培养学生综合运用语言的能力应引起教师的高度重视，而不是单纯地教师讲语法，学生背语法。4、学生的书面表达中中国式的英语较多，

9、拼写错误也较多，在日常教学中如何对学生进行有效的写的训练仍是教师需要考虑的问题。（二）对策及建议英语老师要更好地把握英语课程标准对日常教学的指导。英语测试强化“突出语篇，强调应用，注重交际”这一原则，基础知识的考查从注重语言形式转变为注重语言意义，并要求在特定的语境中理解其特定的含义，在情景设计上更加灵活和实用。因此教师要提高教学质量，必须要在注重语法知识教学的同时，更应该注重增加综合性与语境化的因素。这就要求在平时的教学中，注重语言的应用价值。1、抓好听力训练关。注重培养学生良好的听、说、读、写的习惯，把习惯变成能力。按课程标准所规定的有关五级听的要求，加大听力训练量。在教学中不仅要培养学生

10、的听力技能技巧,还要扩大听力资源，使学生能尽可能多的获取语言输入量，使其听力水平逐步提高。2、要求教师在平时教学中积极创设情景，促进口语交流。学习语言的目的在于正确使用语言。因此，在教学中要结合学生的实际，编写有助于开展口语交流活动的材料，要设法创设交流活动情景，以激发学生的学习兴趣，引导学生积极参与语言实践活动，培养学生自主学习的能力。3、强化阅读，正确引导，开阔视野。随着课程标准的实行，对学生在阅读方面的要求越来越高。而中考对考生阅读理解能力的考查，已由过去五个W 的浅层考题过渡到找出短文主旨、推断深层涵义、文中细节和猜词解义，特别要注重语篇和应用。为此，在初中阶段必须适应这一要求，加大阅读量，提高阅读速度，提高考生的阅读理解水平，而且要帮助考生掌握阅读技巧。4、循序渐进，加强训练，提高写作技巧。在课堂教学中，教师按“句-段-篇”的训练程序，由易到难，循序渐进。在平时的训练时，要分阶段进行，有内容，有侧重。要学生学会谋篇布局的能力，找准切入点。要学会互评作文。同时教师应加强辅导，帮助学生掌握一些写作技巧，注意书写习惯，增强写作信心，从而提高学生的写作能力。考试已经过去了，但它给我带来的思考却时刻伴随我，由于这学期在班级管理和教学上力不从心，出现了一些问题，教学效果很不理想，不能这样下去，我要克服困难，努力提高学生的能力。