血透室绩效考核方案.pdf

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1、富裕县人民医院 2014 年院感考核细则透析室考 核项目一、制 度建 设及 组织 管每月将自查结果向院感科反馈，自查出缺陷，提出整改措施、流于形式扣 1 分，无整改措施理；效果评价并持续改进。科 室4、感控科每月对临床科室按照考核细则进行督导检查及考院 感核，临床科室应对感控科检查内容进行记录，记录在上级督监 控导检查记录本上,如科室接到存在问题反馈单，需根据存在问小 组题制定整改措施及落实效果。监 控5、科室院感监控小组成员、职责知晓；每月召开小组会议、成员分工不明确扣 0。5 分，情况会议有记录（226、主任、护士长积极配合感控科工作。7、按时参加医院感分）染管理例会及医院感染管理委员会会

2、议。项扣 0.5 分（时间、地点、参加人、主持人。内容：预防控制措施、抗生素使用情况、消毒隔离方面的问题、实际解决了何问题、上级下发文件、通议记录扣 1 分，内容不全缺一一人不知晓扣 0。5 分。无会4分措施及效果评价扣 1 分督导检查记录扣 1 分，无整改及效果评价各扣 1 分，无上级1、医院感染相关制度健全，制度、措施落到实处。2、医院感染相关法律法规、院感相关文件、感控科下发通知要求齐全。3、每月对科室感染预防与控制工作进行自查，每周自查一次，无自查记录扣 1 分,自查内容6分无制度扣 1 分，一人不知晓扣1 分.院感相关法律法规、文件通知不全扣 1 分。考核内容扣分标准分值4分知、要求

3、的传达、反馈存在问题、整改效果、下一步工作重点、要求等）不配合感控科工作扣 1 分。8、院感监控小组定期组织全科人员学习控制院内感染相关知识,每月培训一次,内容全面、有学习计划，学习有记录，有考核试卷，成绩登记本。参加院、科两级培训人数大于2/3.无学习计划扣 0.5 分，一次学习无记录扣 0.5 分，一次无试卷扣 0.5 分，一次无考核评价扣 0。5 分。参加人数不足扣0。5，培训内容不全扣 0。5分9、科室院内感染病例按时上报,有登记、分析。“医院感染病例 24 小时上报。科室院内感染病例不及时上报、填写不完整扣 2 分。无登记扣 1 分，无分析扣 1 分,分析内容不全缺一项扣 0。5 分

4、（感染率、漏报率是否超标,抗生素使用情况，消毒隔离无菌技术方面的问题，患者自身因素,预防与控制措施）。10、血透室应定期组织业务学习，内空包括：透析基本原理,血透析器性能及评价，消毒剂的理化特性及贮存、使用方法、残存消毒剂导致的副作用，透析用水标准及监测，透析充分性，查笔记、提问；12、提问院感相关基础知识，能熟练掌握，发生职业暴露后一项回答不上扣 1 分.2分2分2分2分能及时上报。二、医 院感 染控 制(42)1、布局和流程应当满足工作需要,符合医院感染控制要求，一项不符合要求扣 1 分区分清洁区和污染区.具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、配液室、候诊

5、区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。2、医疗区洗手设施为非触摸式，使用洗手液，擦手纸巾或干手设施.3、做好标准预防，防止职业暴露，正确执行七步洗手法4、体温表一人一用一消毒，用后 500mg/L 含氯消毒剂浸泡 30分钟，捞出用清水冲洗，晾干备用。5、止血带一用一消毒8、透析准备室无菌物品与污染物品分别放置，正确使用无菌物品，注明打开时间，打开后24 小时有效。7、使用中的碘酒、酒精密闭保存,每周更换 2 次，容器每周灭菌 2 次。8、湿化瓶、湿化液、雾化器等每天按要求消毒、更换，湿化液应用无菌水，每日更换。9、持物钳保存方法正确，干罐 4 小时更换,戊二醛消毒液按照

6、说明书使用10、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液超过 2 小时不得使用，注明打开时间11、启封抽吸的各种溶媒超过 24 小时不得使用,注明打开时间12、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，注明打开时间，使用时间不得超过 24 小时13、治疗车、操作台物品排放有序（上层清洁，下层污染）14、治疗车、换药车应配快速手消毒剂15、无菌物品包装正确,按灭菌日期依次放入专柜，在有效期内使用16、一次性物品使用后处理符合要求,特别注意锐器置锐器盒中17、拖把、扫帚分别固定悬挂，标识清楚18、生活、医疗垃圾分开防渗放置（生活垃圾用黑袋、医疗垃圾用黄袋)，医疗废

7、物应有暂存处19、透析室每天定时用循环风紫外线进行空气消毒，记录完整。地面、物体表面清水湿式擦拭,遇体液、血液污染时随时消毒。记录完整。禁止使用化学消毒剂擦拭显示屏幕.20、工作人员应每年一次定期体检,;操作时必须注意消毒隔离,加强个人防护，必要时进行免疫接种。一项不符合要求扣 2 分18分24分21、进入血液净化室应更工作衣裤、戴口罩、换鞋、帽子，未掌握扣 2 分严格洗手；上机操作时必须戴口罩、帽子、手套。22、初次透析的患者需进行 HBV、HCV、HIV、梅毒感染的未达到扣 2 分相关检查，每半年复查 1 次。23、传染病患者血液净化在隔离净化间或固定区域内进行，每项不符合扣 1 分固定床

8、位,专机透析，采取相应的隔离、消毒措施。24、工作人员掌握预防职业暴露的方法及职业暴露的应急处理.25、急诊病人应专机透析。26、使用的各种消毒剂必须有卫生许可证,浓度符合要求.27、对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。28、每月必须对反渗水和透析液进行细菌学检测；反渗水的细菌菌落总数必须200cfu/ml,透析液的细菌菌落总数必须200cfu/ml，并不得检出致病微生29、每季度必须对透析用水进行内毒素检测；每年至少对每台透析机透析液内毒素进行检测，内毒素含量2EU/ml.30、水处理系统与管道每半年消毒一次，配制浓缩液容器滤芯每周更换。保留记录。三、每项不

9、符合扣 1 分每项不符合扣 1 分一处未做到扣 1 分。未做到扣 1 分。一处未做到扣 1 分。一项不符合要求扣 1 分1、水处理室面积为水处理机占地面积1.5 倍以上，有地漏,避一项不符合要求扣 2 分免阳光直晒装置.2、砂滤器反冲 36 次/周；根据实际情况，定期更换。水处3、碳罐自动冲洗 3 次/周，并按规定进行更换。4、去离子罐自动再生，随时加盐达到饱和状态；每 15 天彻理系底冲洗盐罐 1 次.5、反渗水供应线路不应当有储水装置，防止二次污染统的6、每天监测反渗水电导度10s/cm，每周测定软水硬度及游离氯浓度，氯浓度小于 0。5mg/L。反渗水是通过 PVC 或不消毒锈钢材质管道供

10、给。(167、配液室环境清洁,无污染源，配制人员应经过专门培训。配制容器每日透析用水清洗至少一次；每周消毒至少一次，分）并用测试纸确认无残留消毒液.B 浓缩液现用现配，使用时间24h。8、透析机保持清洁，透析诊疗中血液污染透析机，应立即消毒。每次透析治疗结束后消毒透析机内部管理。16分六、手 卫生 与标 准预 防（10分）1、洗手设施符合要求，(洗手宣传图、洗手液、快速手消毒剂、一处未做到扣 0。5干手物品符合要求。）2、掌握手卫生知识,洗手指征，按“七步洗手法正确洗手。3、洗手正确性达到 90%,依从性达到 90。手术医生外科手消毒正确性达 100%。4、工作人员了解标准预防的内容。掌握隔离技术，合理使用各类防护用品。5、工作人员掌握预防职业暴露的方法及职业暴露的应急处理.每项不符合扣 1 分10分10分七、医疗废物管理方面（10分)1、医疗垃圾分类放置，密封包扎、标识清楚规范；2、针头、锐器、安瓶，放入锐器盒内，锐器盒有开启时间，盛装不得超过 3/4 满。3、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染”性字样。4、包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范。5、登记本记录规范,无漏项、代签字等,按时上交。6、各医疗垃圾桶每天转运后清洁消毒有记录。一处未做到扣 1 分。