肺结核病历-入院记录.pdf

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1、可编辑入院记录姓名：刘志新出生地：吉安县性别：男民族：汉族年龄：20 岁入院日期：2011-3-1，11:00婚姻：未婚记录日期：2011-3-1，11:30职业：农民工病史陈述者：患者本人工作单位：无住址：吉安县桐坪乡石上村主诉：咳嗽胸闷 2 周余。现病史：患者缘自 2 周余以前诱因不明开始出现咳嗽，阵发性发作，干咳少痰，夜 间及活动后明显，胸 闷气短，活 动后明显，体 力下降，伴 右胸隐痛，咳 嗽及深呼吸时明显，午 后发热，未 测体温，不 伴畏寒寒战，夜间汗多。自 服感冒药等药物后病情无明显好转，于 我院就诊，考 虑“右侧胸腔积液”，收入我科。发病来精神软，食纳差，无咯血及关节肿痛，体重无

2、明显下降。既往史：预 防接种按计划进行，既 往身体健康，否 认“病毒性肝炎”、“肺结核”及“流行性出血热”等 传染病史及传染病接触史，无 先天性心脏病及慢性肾炎病史，无外伤、手术史及药物过敏史，无输血史。个人史：出 生原籍，未 到过流行病疫区，生 活饮食无特殊嗜好，生 活工作环境可，无工业毒物接触史，否认冶游史。婚育史：未婚未育。-可编辑家族史：父母健在，身体健康，否认家族遗传病史。体格检查体温:37 呼吸:20 次/分脉搏:86 次/分血压:110/60mmHg发育正常，营养一般，神志清楚,步入病房，自主体位，查体合作。皮肤、粘膜无黄染、紫绀、出血点、瘀斑、皮下结节及水肿，弹性正常，浅表淋巴

3、结未触及肿大。头颅大小外形正常，眉毛无脱落，眼睑无下垂，眼球无凹陷及凸出，巩 膜无黄染，结 膜无水肿，双 侧瞳孔等大等圆，对 光及调节反射存在。听 力正常，外 耳道无异常分泌物，乳 突无压痛。鼻 无阻塞及出血，副鼻窦无压痛。唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡及出血，伸舌居中，咽不红，扁 桃体无肿大。颈 软无抵抗，双 侧对称，无 颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。右侧胸廓饱满，无吸气期“三凹征”，右下肺触诊语颤减弱，叩诊呈实音，呼吸音减低，双肺未闻及干湿性罗音、病理性呼吸音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于第五肋间隙左锁骨中线内 0.5cm 处，未 见异常搏动，未 触及震颤，心 界无扩大，心 率86 次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性。腹平坦，无胃型及肠蠕动波，腹 壁软，无 压痛及反跳痛及包块，肝 脾未触及，莫 菲氏征阴性，腹中部扣鼓音，移 动性浊音阴性，肾 区无叩击痛，肠 鸣音正常，未 闻及血管杂音，肛 门及生殖器未见异常。脊 柱生理弯曲，无 叩压痛，四 肢无畸形及水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查（本院）-可编辑检查日期项目结果2011-3-1胸部 CT右侧胸腔积液.入院诊断：右侧结核性渗出性胸膜炎主治医师：范家亮2011-3-1-